Abordaje

El estándar de atención habitual para el manejo de la apendicitis sin complicaciones en adultos sigue siendo el operativo.

Existe evidencia emergente que sugiere que un enfoque no quirúrgico y solo con antibióticos puede ser factible en poblaciones seleccionadas de pacientes, que desean evitar la cirugía y que aceptan el riesgo de hasta un 39% de recurrencia.[80]​ En esos casos, se recomienda que el diagnóstico de apendicitis sin complicaciones se confirme por medio de estudios por imágenes y que las expectativas de los pacientes se manejen a través de un proceso compartido de toma de decisiones.[7][81][82][83]​​ Las evidencias que respaldan el manejo no operatorio de la apendicitis siguen siendo contradictorias, por lo que se justifica la realización de nuevas investigaciones.[84][85][86][87]​​​ Hay más evidencias que respaldan un enfoque no operatorio en los niños que en los adultos.[7][81][82]​[88][89][90][91][92]​​[93]​

Presentación sin complicaciones

Una vez realizado el diagnóstico de apendicitis aguda, el paciente no debe ingerir nada por boca.

Deben iniciarse los fluidos intravenosos.

Adultos

La apendicectomía rápida sigue siendo el tratamiento de elección en las guías de práctica clínica internacionales y debe recomendarse en la mayoría de los casos. A los pacientes con apendicitis sin complicaciones sometidos a apendicectomía se les debe administrar una dosis única preoperatoria de un antibiótico de amplio espectro, como ceftriaxona o cefotaxima, más metronidazol.[7][83][94]​ Una alternativa es cefotetán más metronidazol.[7]​ En pacientes con alergia a los betalactámicos o contraindicación a estos regímenes, se puede utilizar ciprofloxacino o levofloxacino más metronidazol.[7][83][94] Los antibióticos postoperatorios no están indicados.[7][83] El cefotetán es una opción menos deseable debido a la creciente resistencia de las bacterias anaerobias a este fármaco y a la posible disminución de la eficacia.[7][83][94]​​​

Un enfoque de solo antibióticos puede ser razonable para grupos seleccionados con apendicitis sin complicaciones (sospechada o confirmada en la tomografía computarizada), donde los pacientes entienden el riesgo de apendicitis recurrente.[7][80][85]​​​​​[81][82] En este escenario, la antibioticoterapia inicial debe ser con un régimen antibiótico de amplio espectro, como ceftriaxona, cefotaxima, cefepima o ceftazidima más metronidazol.​​​​​​​[7][83][94]​​​​ Piperacilina/tazobactam también es una opción.[94][83]​ Se puede usar ciprofloxacino o levofloxacino más metronidazol si los betalactámicos están contraindicados.​​​​​​​[7][83][94] En pacientes con riesgo de infección por microorganismos resistentes a los antimicrobianos, las opciones de antibióticos incluyen ertapenem, imipenem/cilastatina, meropenem o aztreonam, además de vancomicina y metronidazol.[7][83][94] Después de una mejoría clínica en 1 a 2 días, los antibióticos se pueden cambiar a un régimen oral para completar una duración total de 7 a 10 días. Las opciones orales incluyen ciprofloxacino o levofloxacino más metronidazol, o amoxicilina/ácido clavulánico (si las tasas locales de resistencia a E. Coli son <10%).[7][83][94]​ No se recomienda un enfoque antibióticos en solitario si hay un apendicolito, ya que el tratamiento no quirúrgico conlleva una tasa de fracaso significativa.[2][7][95]​​​​​ Se debe evitar un abordaje conservador en las pacientes embarazadas.[7]

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos (por ejemplo, ciprofloxacino, levofloxacino) pueden causar efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[96]

  • Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento y falta de disponibilidad).

  • Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.

​Niños

La guía de orientación de la World Society of Emergency Surgery respalda el manejo no quirúrgico como tratamiento inicial factible, seguro y eficaz, a menos que haya un apendicolito.[2][7]​​​ Sin embargo, en los EE.UU. el estándar de atención habitual para el manejo de la apendicitis sin complicaciones en los niños sigue siendo quirúrgico.

Los antimicrobianos parenterales activos contra bacterias aerobias gramnegativas y anaerobias deben iniciarse tan pronto como se haya establecido el diagnóstico de apendicitis probable. Las opciones incluyen ceftriaxona más metronidazol, piperacilina/tazobactam o ciprofloxacino más metronidazol, todas en una dosis única en el momento de la cirugía.[7][83][94] Los antibióticos postoperatorios no están indicados en niños con apendicitis aguda sin complicaciones, ya que no hay evidencias de que disminuyan la tasa de infección quirúrgica.[7][83][94]​

La apendicectomía no debe retrasarse en el caso de los niños con apendicitis aguda sin complicaciones que necesiten una intervención quirúrgica más allá de las 24 horas desde el ingreso.[7] La cirugía realizada dentro de este plazo no se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos como perforación, complicaciones o tiempo de operación en los niños que reciben la administración oportuna de antibióticos y se someten a la apendicectomía menos de 24 horas después del diagnóstico.[7]

Al igual que en el caso de los adultos, se recomienda la cirugía en los niños con apendicolitos, ya que la tasa de fracaso del tratamiento no operatorio aumenta en estos casos.​[2][7] Sin embargo, en niños sin apendicolito y con bajo riesgo de perforación, se puede considerar un enfoque solo con antibióticos. En este escenario, la terapia antibiótica inicial debe ser con un régimen antibiótico de amplio espectro, como ceftriaxona o cefotaxima más metronidazol.​[7][83][94]​ Piperacilina/tazobactam también es una opción.[83][94]​ Se puede usar ciprofloxacino más metronidazol si los betalactámicos están contraindicados.[83][94] En pacientes con riesgo de infección por microorganismos resistentes a los antimicrobianos, las opciones de antibióticos incluyen ertapenem, imipenem/cilastatina o meropenem.​[7][83][94] Después de una mejoría clínica en 1 a 2 días, los antibióticos se pueden cambiar a un régimen oral para completar una duración total de 7 a 10 días. Las opciones por vía oral incluyen amoxicilina/ácido clavulánico o ciprofloxacino más metronidazol.[7][83][94]

Presentación con complicaciones

Adultos

Las complicaciones de la apendicitis aguda ocurren en el 4% al 6% de los pacientes e incluyen gangrena con posterior perforación o absceso intrabdominal.[21]

El tratamiento inicial incluye mantener al paciente sin ingerir nada por boca e iniciar la fluidoterapia intravenosa. Los pacientes en estado de shock deben recibir un bolo de líquido intravenoso para ayudar a mantener el pulso y la PA estables.[97]​​ Ver Shock.

Los antibióticos por vía intravenosa (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima, cefepima, ceftazidima, ciprofloxacino o levofloxacino más metronidazol; o ticarcilina/ácido clavulánico, o piperacilina/tazobactam) deben iniciarse inmediatamente y continuarse hasta que el paciente se vuelva afebril y se corrija la leucocitosis.[7][83][94]​

Para infecciones más graves, pacientes que están en riesgo de infección con organismos resistentes a los antimicrobianos o que tienen infecciones asociadas a la atención médica, las opciones de antibióticos incluyen ertapenem, imipenem/cilastatina, meropenem o aztreonam, además de vancomicina y metronidazol.[7][83][94]​​ También se pueden utilizar regímenes de combinación de antibióticos basados en sensibilidades y protocolos locales.[21]

En pacientes con peritonitis aguda, la apendicectomía debe llevarse a cabo sin demora. Los pacientes que presenten un absceso en el cuadrante inferior derecho deben ser tratados con antibióticos intravenosos y drenaje, ya sea por radiología de intervención (drenaje guiado por tomografía computarizada) o por drenaje quirúrgico. Si hay una mejoría clínica y los signos y síntomas se resuelven completamente, la apendicectomía de intervalo puede ser innecesaria.[7][98][99][100][101]

La apendicectomía a intervalos se realiza si los síntomas no se resuelven por completo y/o si los síntomas reaparecen.[7][13]​​​​ También se recomienda la apendicectomía a intervalos en todos los pacientes mayores de 30 años con apendicitis complicada tratada inicialmente de forma no quirúrgica; Además, cualquier paciente de ≥40 años con apendicitis no complicada que reciba tratamiento conservador sin apendicectomía de intervalo debe someterse a pruebas de detección con colonoscopia y tomografía computarizada (TC) con contraste de dosis completa de intervalo.[7][102]​​​​ La apendicectomía de intervalo también se puede utilizar para identificar pacientes que tienen una neoplasia apendicular subyacente; la apendicectomía de intervalo puede reducir el riesgo futuro de neoplasia apendicular, particularmente en el contexto de apendicitis complicada.[103][104]​​​ El riesgo de neoplasia apendicular en pacientes tratados con manejo no quirúrgico de apendicitis complicada es del 11%, que aumenta al 16% en pacientes de 50 años o más y al 43% en pacientes mayores de 80 años​.[102][105]​​[106]

El manejo óptimo de la apendicitis con flemón o absceso sigue siendo objeto de debate.[7] Los últimos datos indican que la apendicectomía laparoscópica se asocia con un menor número de reingresos y menos intervenciones adicionales que el tratamiento conservador, siempre que se disponga de conocimientos laparoscópicos avanzados.[7][107]​ El manejo no quirúrgico con antibióticos y, si está disponible, el drenaje percutáneo guiado por imagen es una alternativa razonable si el paciente está estable y la apendicectomía laparoscópica no está disponible, aunque hay una falta de evidencia para su uso de forma rutinaria.[7]

Niños

Las complicaciones de la apendicitis aguda se presentan en menos del 19% de los niños e incluyen la gangrena con perforación posterior o el absceso intraabdominal.[7][107]​ Al igual que en el caso de los adultos, el manejo inicial incluye mantener al paciente sin ingerir nada y comenzar el tratamiento con fluidos intravenosos y antibióticos intravenosos. En caso de apendicitis complicada, debe realizarse una apendicectomía temprana en un plazo de 8 horas.[7] La apendicectomía laparoscópica se prefiere a la apendicectomía abierta en los niños en los que se dispone de un equipo laparoscópico y experiencia.[7][108][109]​​​

Las opciones de antibióticos incluyen ceftriaxona o cefotaxima más metronidazol, o piperacilina/tazobactam. En pacientes con alergia a los betalactámicos u otras contraindicaciones a los regímenes anteriores, se puede utilizar ciprofloxacino más metronidazol.[7][83][94]​ Los antibióticos postoperatorios durante menos de siete días parecen ser seguros y no se asocian a un mayor riesgo de complicaciones.[83]​ Estos pueden cambiarse de la forma intravenosa a la oral después de 48 horas en niños con apendicitis con complicaciones, si hay mejoría clínica y el recuento de leucocitos (fórmula leucocitaria) se ha normalizado, con una duración total del tratamiento inferior a siete días.[7][83][94] Las opciones para los regímenes orales incluyen amoxicilina/ácido clavulánico o ciprofloxacino más metronidazol.​[7][83][94]

En cuanto al manejo de los adultos con flemón o absceso, el tratamiento no quirúrgico (antibióticos y, si está disponible, drenaje percutáneo guiado por imagen) es una alternativa razonable si el paciente está estable y la apendicectomía laparoscópica no está disponible.[7] El manejo no quirúrgico se ha asociado con mejores resultados en cuanto a la tasa de complicaciones y la tasa de reingreso en los niños, pero las evidencias no respaldan su uso rutinario.[110][111]

Opciones quirúrgicas

Hay 2 opciones quirúrgicas para la apendicectomía: abierta y laparoscópica. La mayoría de los procedimientos se realizan ahora por vía laparoscópica.

En adultos, la elección de la apendicectomía generalmente depende de la experiencia del cirujano. Los estudios han demostrado que la apendicectomía laparoscópica tiene mejores resultados cosméticos, menor duración de la estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y menor riesgo de infección de la herida, en comparación con la apendicectomía abierta.[112][113]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia B] La apendicectomía laparoscópica se recomienda para la apendicitis no complicada, así como para la apendicitis complicada y perforada.[114][115] También se considera el abordaje más seguro en pacientes obesos.[7][116]

En los niños, la apendicectomía laparoscópica disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias generales, incluida la infección de las heridas y la duración de la estancia hospitalaria total.[109][112][117][118]​​[119][120]​​​​ 

En las pacientes embarazadas, debe preferirse la apendicectomía laparoscópica a la apendicectomía abierta cuando la cirugía esté indicada y se disponga de experiencia en laparoscopia.[121][122]​​​​ Es segura en términos de riesgo de pérdida fetal y de parto prematuro.[121][122]​​ En comparación con la cirugía abierta durante el embarazo, la apendicectomía laparoscópica se asocia con una menor duración de la estancia hospitalaria y una menor incidencia de la infección del sitio quirúrgico. La laparoscopia es técnicamente segura y factible durante el embarazo.[7]​[121][122][123]

Demostraciones animadas de técnicas de sutura prácticas
Demostraciones animadas de técnicas de sutura prácticas

Demuestra suturas interrumpidas, suturas de colchón verticales, suturas de colchón horizontales, suturas subcuticulares continuas y suturas continuas.

Demostración animada de la canulación venosa periférica
Demostración animada de la canulación venosa periférica

Cómo insertar una cánula venosa periférica en el dorso de la mano.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Apendicitis aguda: muestra intraoperatoriaNasim Ahmed, MBBS, FACS; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6a0a0155

Tratamiento solamente con antibióticos

Los antibióticos en solitario para el tratamiento de la apendicitis sin complicaciones pueden tener éxito en pacientes seleccionados que deseen evitar la cirugía y que acepten el riesgo de hasta un 39% de recurrencia.[80][85]​​ En esos casos, se recomienda que el diagnóstico de apendicitis sin complicaciones se confirme por medio de imágenes y que las expectativas de los pacientes se manejen mediante un procedimiento de toma de decisiones compartido.[7]​​[81][82][83]​

En este escenario, se recomiendan antibióticos de amplio espectro. Los regímenes recomendados son los mismos que para la presentación sin complicaciones (ver arriba).

No se recomienda un enfoque de antibióticos en solitario en pacientes embarazadas o si hay un apendicolito.[2][7][95]​

Apendicectomía laparoscópica ambulatoria

Algunos pacientes pueden recibir el alta de forma segura tras una apendicectomía laparoscópica sin necesidad de hospitalización.[125]​ Este enfoque ambulatorio es adecuado para los pacientes con apendicitis sin complicaciones, siempre que se establezca localmente una vía ambulatoria con protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) bien definidos y la información/consentimiento del paciente.[7] La aplicación del ERAS tras una apendicectomía laparoscópica conlleva tasas similares de morbilidad y reingresos en comparación con la atención convencional.[126] Sus posibles beneficios incluyen una recuperación más temprana después de la cirugía y menores costes hospitalarios y sociales.[7]

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