Criterios
Hay múltiples herramientas de decisión validadas que se utilizan en el diagnóstico de la apendicitis. Entre ellos se encuentran los sistemas de puntuación de la apendicitis del adulto (AAS en inglés), Alvarado, la respuesta inflamatoria de la apendicitis (AIR en inglés) y de RIPASA. Estos sistemas de puntuación implican una combinación de la anamnesis, los hallazgos de la exploración y los resultados de la prueba diagnóstica. Estos sistemas de puntuación no deben usarse en lugar de imágenes transversales para hacer un diagnóstico de apendicitis en pacientes de edad avanzada debido a la evidencia limitada en este grupo de pacientes.[4][5] En los niños, el diagnóstico de apendicitis no debe basarse únicamente en los resultados clínicos.[7][48]
La puntuación de Alvarado se utiliza frecuentemente y ha sido objeto de la mayoría de los estudios de validación. La puntuación de AIR obtuvo buenos resultados en una revisión sistemática de las reglas de predicción clínica. Mostró una alta sensibilidad (92%) y especificidad (63%) para pronosticar la apendicitis aguda.[28] La puntuación de RIPASA fue más sensible que la puntuación de Alvarado, con un mejor odds ratio diagnóstico, pero menor especificidad.[28][29][71]
La puntuación de Alvarado puede utilizarse para descartar la apendicitis, pero no debe utilizarse para confirmar el diagnóstico de apendicitis.[7]
La puntuación AIR y AAS parecen ser actualmente las puntuaciones de predicción clínica más convenientes y presentan el mayor poder de discriminación en adultos con sospecha de apendicitis aguda. Las puntuaciones AIR y AAS disminuyen las tasas de apendicectomía negativa en los grupos de bajo riesgo y reducen la necesidad de estudios de imagen e ingresos hospitalarios en los grupos de riesgo bajo e intermedio.[7]
Los sistemas de puntuación pueden utilizarse para determinar la probabilidad o descartar el diagnóstico de apendicitis con el fin de orientar las pruebas diagnósticas adicionales y el manejo posteriores.[7]
La puntuación AIR o AAS pueden utilizarse para determinar si un paciente presenta un riesgo alto, intermedio o bajo de padecer apendicitis.
Los pacientes de alto riesgo con una edad inferior a los 40 años, y que presentan fuertes síntomas y signos de apendicitis, pueden pasar directamente a la cirugía sin necesidad de realizar estudios por imágenes. No obstante, deben comprobarse los protocolos locales, ya que esto varía en la práctica.
Los pacientes con riesgo intermedio pueden someterse a más estudios por imágenes y a observación.
Los pacientes de bajo riesgo pueden recibir el alta de forma segura sin diagnóstico por estudios por imágenes, siempre que cuenten con una red de seguridad adecuada.
Adult Appendicitis Score (AAS)[72]
Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será la probabilidad de padecer apendicitis aguda. Este sistema de puntuación reduce de forma fiable la necesidad de estudios de imagen y de ingresos hospitalarios en los grupos de riesgo bajo e intermedio.[7][73]
Dolor en el cuadrante inferior derecho = 2 puntos.
Reubicación del dolor = 2 puntos.
Sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho
Mujeres de 16 a 49 años = 1 punto.
Todos los demás pacientes = 3 puntos.
Rigidez
Leve = 2 puntos
Moderada o grave = 4 puntos
Leucocitos en sangre (×10⁹/L)
≥7.2 y <10.9 = 1 punto.
≥10.9 y <14.0 = 2 puntos.
≥14.0 = 3 puntos.
Proporción de neutrófilos %
≥62 y <75 = 2 puntos.
≥75 y <83 = 3 puntos.
≥83= 4 puntos.
Proteína C-reactiva (mg/L), síntomas <24 horas
≥4 y <11 = 2 puntos.
≥11 y <25 = 3 puntos.
≥25 y <83 = 5 puntos.
≥83 = 1 punto.
Proteína C-reactiva (mg/L), síntomas >24 horas
≥12 y <53 = 2 puntos.
≥53 y <152 = 2 puntos.
≥152 = 1 punto.
Suma ≥16 = alto riesgo.
Total entre 11 y 15 = riesgo intermedio
Suma de 0 a 10 = riesgo bajo (no se necesitan más pruebas diagnósticas adicionales).[7]
Escala de Alvarado (MANTRELS)[27]
La puntuación se basa en las características clínicas de los pacientes. Mientras más alta es la puntuación de un total posible de 10, mayor es la probabilidad de tener apendicitis aguda.
M: Migración del dolor al cuadrante inferior derecho = 1 punto.
A: Anorexia = 1 punto.
N: Náuseas y vómitos = 1 punto
T: Sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho = 2 puntos.
R: Signo de rebote / Blumberg = 1 punto.
E: Temperatura elevada = 1 punto.
L: Leucocitosis = 2 puntos.
S: Recuento de leucocitos con desviación a la izquierda = 1 punto.
Puntuación de Appendicitis Inflammatory Response (AIR)[74]
Vómitos = 1 punto.
Dolor en la fosa inferior derecha = 1 punto.
Signo de rebrote / Blumberg: ligero = 1 punto; medio = 2 puntos; fuerte = 3 puntos.
Temperatura corporal ≥38.5 = 1 punto.
Leucocitos polimorfonucleares: 70% a 84% = 1 punto; ≥85% = 2 puntos.
Recuento de leucocitos: 10.0 a 14.9 ×10⁹/L = 1 punto; ≥15.0 ×10⁹/L = 2 puntos.
Concentración de proteína C-reactiva: 10 mg/L a 49 mg/L = 1 punto; ≥50 = 2 puntos.
(Máximo 12 puntos.)
Suma 0 a 4 = baja probabilidad. Seguimiento ambulatorio si el estado general no ha cambiado.
Suma 5 a 8 = grupo indeterminado. Observación activa intrahospitalaria con nueva puntuación/estudios por imágenes o laparoscopia diagnóstica según las tradiciones locales.
Suma 9 a 12 = alta probabilidad. Se propone la exploración quirúrgica.
Puntuación RIPASA para la apendicitis aguda[75]
Cuanto más alto sea la puntuación de un posible total de 16, mayor será la posibilidad de tener apendicitis aguda. El sistema de puntuación se desarrolló para las poblaciones asiáticas.
Mujer = 0.5 puntos.
Hombre = 1 punto.
Edad <39.9 años = 1 punto.
Edad >40 años = 0.5 puntos.
Dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) = 0.5 puntos.
Migración del dolor a FID = 0.5 puntos.
Anorexia = 1 punto.
Náuseas y vómitos = 1 punto.
Duración de los síntomas <48 horas = 1 punto.
Duración de los síntomas >48 horas = 0.5 puntos.
Dolor en FID = 1 punto.
Rigidez= 2 puntos.
Signo de Blumberg = 1 punto.
El signo de Rovsing = 2 puntos.
Fiebre = 1 punto.
Aumento de leucocitos = 1 punto.
Análisis de orina negativo = 1 punto.
(Máximo 16 puntos.)
Escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)[76]
La puntuación APACHE se utiliza comúnmente para establecer la gravedad de la enfermedad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y predecir el riesgo de muerte. [ Sistema de puntuación APACHE II Opens in new window ] Hay un riesgo alto de muerte si la puntuación es de 25 o más.
Se han desarrollado varios modelos más para utilizar en la UCI, incluidos los sistemas de puntuación APACHE III, Mortality in Emergency Department Sepsis, Simplified Acute Physiology Score, Sepsis-related Organ Failure Assessment y Mortality Probability Model II.[77][78][79]
El diagnóstico precoz sigue siendo un reto en los niños debido a las características clínicas atípicas y a la dificultad de obtener una anamnesis clínica y una exploración física fiables. En los niños con sospecha de apendicitis aguda, las herramientas de puntuación como la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica de Samuel (PAS) son útiles para estratificar el riesgo de apendicitis esperada.[7][48] El PAS incluye hallazgos clínicos similares a los de la puntuación de Alvarado, además de un signo más relevante en los niños: dolor en el cuadrante inferior derecho con tos, saltos o percusión.
Las puntuaciones clínicas son útiles para excluir la apendicitis aguda en los niños. Sin embargo, el diagnóstico de apendicitis no debe basarse únicamente en las puntuaciones clínicas; y el diagnóstico de apendicitis aguda debe hacerse sobre la base de la sospecha clínica, los análisis de sangre y, si es necesario, el diagnóstico mediante estudios por imágenes.[7] Ver Investigaciones.
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