Abordaje

El objetivo global del tratamiento es manejar las heridas adecuadamente para prevenir la morbilidad y la mortalidad. Esto incluye la prevención y/o el tratamiento de complicaciones infecciosas. Los arañazos de los animales, como los arañazos superficiales de dientes, se deben tratar como heridas por mordedura, ya que suelen estar contaminados con saliva. Sin embargo, los arañazos superficiales causados habitualmente por zarpazos, como los arañazos de gatos, no requieren el tratamiento para heridas por mordedura.

Cuidado de las heridas

Todas las mordeduras de animales se deben considerar contaminadas y requieren un cuidado adecuado de las heridas. Se debe limpiar la superficie de la piel afectada y la herida abierta con agua, una solución salina normal o con una solución de lactato de Ringer a alta presión (mediante una aguja de calibre 18 o 19, o con el extremo de un catéter y una jeringa grande).[39][40] También se puede considerar la irrigación con una solución diluida de povidona yodada, especialmente si se cree que el animal es rabioso.[31][41] Se debe desbridar el tejido desvitalizado o necrótico y drenar los abscesos.

Las heridas por puño cerrado requieren una consideración especial. Un especialista en manos debe evaluar estas lesiones para comprobar si han penetrado hasta la cápsula sinovial, la cápsula articular y el hueso. Estas heridas pueden llegar a ser muy profundas e introducir organismos en los compartimentos profundos y posibles espacios de la mano. Se recomienda la profilaxis antibiótica en todos los casos.[42]

Cierre y reparación de la herida

El cierre de la herida es un tema de controversia. Hay un consenso general en cuanto a que las heridas infectadas y las heridas de pacientes que se presenten >24 horas después de la mordedura se deben dejar abiertas. Algunos médicos recomiendan considerar el cierre de la herida después de la irrigación y el desbridamiento en pacientes que se presenten <8 horas después de sufrir la lesión, si no hay evidencia visible de infección.

Las heridas con un riesgo alto de complicación o infección, como las heridas en las extremidades, se deben dejar abiertas. En heridas en las que puede haber consecuencias estéticas considerables, como las heridas en la cara, el cierre primario debe llevarlo a cabo un cirujano plástico u otro experto.[43][44][45][46]​ La decisión sobre el cierre primario de la herida sopesa la función y la estética frente a la infección, y debe ser compartida entre el médico y el paciente.[10] Una revisión sistemática de la Cochrane de 2019 sobre mordeduras de perros no encontró indicios de que el cierre primario reduzca las tasas de infección o tenga un impacto en la estética, basándose en evidencia insuficiente.[10][47]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Arriba: dehiscencia de una herida por mordedura en la pierna e infección siete días después de haber sido suturada en el servicio de atención primaria. Inferior: cicatrización resultante 18 meses despuésMorgan M, Palmer J. BMJ 2007;334:413 doi:10.1136/bmj.39105.659919.BE [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1f53db1

Si las heridas se complican por fracturas, comunicación con el espacio articular, pérdida significativa de tejidos o deterioro de estructuras anatómicas profundas, o si se trata de mordeduras graves en la mano o el cráneo, se requiere una consulta quirúrgica u ortopédica.

Antibióticos profilácticos para heridas por mordedura no infectadas

Las indicaciones de antibióticos como profilaxis no están claras y su eficacia es incierta.[10][48][49][50][51][52]​

Los antibióticos profilácticos (también conocidos como preventivos) se recomiendan en todos los casos de lesiones por puño cerrado y deben considerarse en pacientes con factores que aumentan la probabilidad de infección, o que tienen implicaciones graves de infección.[42]

Entre los factores de las heridas, se incluyen:[14][31]​[42][53]

  • mordeduras en la mano, la cabeza, el cuello o la región genital

  • heridas punzantes o por aplastamiento

  • heridas con afectación de estructuras profundas o que requieren reparación quirúrgica

  • Mordedura o laceración de un ser humano o un gato que provoca la rotura de la piel

  • Heridas sobre o cerca de huesos, tendones, ligamentos o articulaciones

  • extremidades con vasculatura o retorno linfático alterados.

Entre los factores de los pacientes, se incluyen:[14][31]​[42][53]

  • Procedimientos médicos previos, por ejemplo, esplenectomía o extirpación de ganglios linfáticos

  • Afecciones clínicas subyacentes, por ejemplo, hepatopatía avanzada, diabetes mellitus u otras afecciones inmunosupresoras.

En el caso de una única mordedura de un animal no infectado a una persona sin alergia a la penicilina, puede considerarse el tratamiento con fármacos que cubran tanto las bacterias aerobias como las anaerobias (p. ej., un betalactámico, o una cefalosporina de segunda o tercera generación más clindamicina o metronidazol).[42][53]​​ En caso de alergia a la penicilina, el tratamiento con una combinación de fármacos incluyendo clindamicina o metronidazol más una sulfonamida (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) o una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina, levofloxacina), es una opción alternativa.[42] También puede considerarse la combinación de doxiciclina más metronidazol.[53][54]​​ La moxifloxacina tiene una buena cobertura anaeróbica y puede considerarse como fármaco único en pacientes con alergia a la penicilina.[42] Para las mujeres embarazadas, la azitromicina y el metronidazol son una opción. Busque siempre el consejo de un especialista antes de prescribir.[55]

En general, la terapia profiláctica se administra durante 3 a 5 días.[42]​ Se recomienda utilizar las guías locales de orientación para el tratamiento antimicrobiano cuando estén disponibles.

Tratamiento de una sola herida por mordedura infectada

La antibioticoterapia está indicada en pacientes con señales manifiestas de infección. Las personas con una única mordedura infectada, no complicada, con el organismo infectante desconocido, y que no sean alérgicas a la penicilina, deben ser tratadas con fármacos que cubran tanto las bacterias aerobias como las anaerobias (p. ej., un betalactámico, o una cefalosporina de segunda o tercera generación más clindamicina o metronidazol).[42][53] Los alérgicos a la penicilina deben recibir una combinación de fármacos, incluyendo clindamicina o metronidazol más una sulfonamida (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol) o una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina, levofloxacina).[42] La combinación de doxiciclina más metronidazol también es una opción.[53][54] La moxifloxacina tiene una buena cobertura anaeróbica y puede utilizarse como fármaco único en pacientes con alergia a la penicilina.[42]

No existen guías de práctica clínica estándares sobre la duración del tratamiento, pero el tratamiento de una infección establecida no complicada dura generalmente de 10 a 14 días.[14]

Tratamiento de mordeduras con complicaciones

El ingreso hospitalario para el tratamiento parenteral se debe considerar para pacientes con:

  • Mordeduras múltiples o severas

  • Infección local grave

  • Evidencia de infección sistémica

  • Afectación de articulaciones o huesos

  • Enfermedades subyacentes graves o afecciones inmunológicas comprometedoras.

No existen guías de práctica clínica estándar para la duración de la terapia, pero se recomienda un tratamiento de 10 a 14 días de terapia para la infección localizada (p. ej., celulitis, absceso cutáneo), mientras que las infecciones complejas (incluida la osteomielitis) pueden necesitar continuar durante 4 a 6 semanas.[14]

Profilaxis postexposición:

También se debe considerar la profilaxis postexposición (PEP) para enfermedades transmisibles, especialmente la rabia y el tétanos.[38][56]​​ Véase Rabia (Manejo) y Tétanos (manejo).

Notificación a las autoridades de salud y seguridad públicas

Es posible que sea necesario contactar con las autoridades de seguridad y salud públicas locales en relación a una lesión por mordedura. Las prácticas y normativas varían según la región.[18][38]​ Estos organismos pueden resultar útiles para la investigación de mordeduras de animales, los periodos de cuarentena por rabia tras mordeduras, la identificación y regulación de animales salvajes, y la presentación de informes de salud pública.

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad