Prevención primaria

La vacunación puede ayudar a prevenir el HZ y la neuralgia postherpética relacionada con el HZ.[34][35][36]​​​ Shingrix® es una vacuna zóster recombinante que contiene la glicoproteína E del virus varicela-zóster (VZV) y el sistema adyuvante AS01B. Zostavax® es un preparado liofilizado o liofilizado de la cepa Oka/Merck del VZV vivo atenuado.

Zostavax® fue la primera vacuna aprobada para su uso en adultos de ≥50 años para la prevención del HZ y la neuralgia postherpética relacionada con el HZ.[37][38][39]​​[40] Zostavax® se administra en una única dosis subcutánea y puede reducir los casos de HZ en un 51%, los casos de neuralgia postherpética en un 67% y la carga global de la enfermedad en un 61%.[41] Dado que se trata de una vacuna de virus vivo, está contraindicada en personas gravemente inmunosuprimidas, mujeres embarazadas y niños. Puede ser coadministrado con seguridad con una vacuna de virus de la influenza cuadrivalente.[42] Es importante destacar que la vacuna Zostavax® es menos eficaz en pacientes de edad avanzada, y la eficacia de la vacuna disminuye completamente después de aproximadamente 10 años.[43]

En 2017, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó Shingrix®, también para adultos de ≥50 años. Después de su aprobación por parte de la FDA, el Centers for Disease Control (CDC) and Prevention’s Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda el uso de Shingrix® en lugar de Zostavax® para prevenir el herpes zóster (HZ) y la neuralgia posherpética en personas de ≥50 años.[44] Esto representa una reducción de la edad de vacunación recomendada a ≥60 años. El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) también recomendó que los pacientes vacunados previamente con Zostavax® reciban Shingrix® por lo menos 2 meses después de la vacunación inicial. Shingrix® requiere que se administren 2 dosis intramusculares con un intervalo de 2 a 6 meses y tiene una eficacia sustancialmente mayor que Zostavax®, lo que reduce los casos de HZ en un 97%.[45][46][47]​ Un análisis que combinaba dos grandes ensayos de fase 3 de Shingrix® demostró que su eficacia contra las complicaciones relacionadas con la HZ era similar en adultos de ≥50 años y ≥70 años, y la mayor parte de la reducción de las complicaciones relacionadas con la HZ se debía a la reducción de los casos de HZ.[48] Y lo que es más importante, la eficacia de Shingrix® solo disminuye ligeramente después de 7 años, manteniéndose en >84%.[49] Sin embargo, los datos de eficacia de la serie de 2 dosis hasta los 10 años de seguimiento siguen siendo objeto de estudio. La eficacia de una dosis única también se desconoce, pero algunos estudios sugieren que una dosis única no produce una respuesta inmunitaria sólida.[36][50][51]​​​ Por lo tanto, los médicos deben tratar de asegurarse de que los pacientes reciban ambas dosis. Además, es importante completar la serie en un plazo de 2 a 6 meses, como se indica, porque una serie con dosis separadas por 12 meses tiene una inmunogenicidad menor.[52] Actualmente no hay ninguna recomendación para Shingrix® en el embarazo; se puede considerar retrasar la vacunación hasta después del embarazo.[47]

Shingrix® previene más casos de HZ pero también causa más reacciones en el lugar de la inyección que Zostavax®.[53] Las reacciones sistémicas a la vacuna de grado 3, definidas como los síntomas que impiden las actividades cotidianas normales, se producen en hasta el 17% de los receptores de la vacuna, y son más frecuentes después de la segunda dosis que en la primera.[45] Una vigilancia de seguridad posterior a la licencia, un año después de que se introdujera el Shingrix® en los EE.UU., encontró que los datos de seguridad eran consistentes con los ensayos clínicos.[54] Shingrix® ha demostrado ser segura e inmunogénica en pacientes previamente vacunados con Zostavax®.[55] Además, puede ser coadministrado con seguridad junto con la vacuna contra la gripe sin interferir con la respuesta inmunológica.[56] Se ha demostrado que el Shingrix® reduce la carga de la enfermedad del HZ y la gravedad del dolor relacionado con el HZ y mejora la calidad de vida general del paciente.[57] Un análisis de los datos de reclamaciones de Medicare ha encontrado un mayor riesgo de síndrome de Guillain-Barré (SGB) entre las personas de edad ≥65 años que recibieron Shingrix®. En comparación con los receptores de Zostavax®, los adultos mayores vacunados con Shingrix® presentaron un riesgo más de dos veces mayor de padecer SGB, lo que equivale a un riesgo atribuible de 6.47 casos por millón de dosis. Sin embargo, la relación riesgo-beneficio de Shingrix® sigue respaldando su uso.[58]

Es importante tener en cuenta que Zostavax® se administra en una dosis única por vía subcutánea; y Shingrix® se administra en 2 dosis (con un intervalo de 2 a 6 meses en la población general, o de 1 a 2 meses en pacientes inmunodeficientes o inmunodeprimidos) por vía intramuscular. La necesidad de combinar dos componentes de la vacuna, combinada con unos requisitos de almacenamiento diferentes y una vía de administración distinta a la de Zostavax®, conlleva un mayor riesgo de errores al administrar Shingrix®, lo que ha llevado a los CDC a emitir un recordatorio a los médicos.[59]

Los pacientes inmunocomprometidos presentan un mayor riesgo de infección por HZ y la vacunación es importante.[60] Un ensayo clínico aleatorizado de Shingrix® en adultos sometidos a un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas reveló que un ciclo de 2 dosis de la vacuna redujo significativamente la incidencia del HZ en comparación con el placebo durante una mediana de seguimiento de 21 meses, con una eficacia de la vacuna del 68%.[61] Un análisis post-hoc de un ensayo de fase 3 de Shingrix® en pacientes con neoplasias malignas hematológicas mostró una eficacia del 87% en 11 meses de seguimiento.[62] Otros estudios han demostrado que Shingrix® estimula una respuesta inmunitaria en los receptores de trasplantes de riñón y en pacientes con tumores sólidos.[63][64] En pacientes con infección por VIH, dos dosis de Zostavax® demostraron ser seguras e inmunogénicas en personas con recuentos de CD4 ≥200 células/mm3.[65] En un ensayo controlado aleatorizado de fase 1/2, Shingrix® demostró aumentar la inmunidad mediada por células y humoral entre los pacientes con recuentos de CD4 <200 células/mm3 y no causó ningún efecto adverso grave asociado a la vacuna.[66] Sin embargo, actualmente no hay datos de fase 3 para Zostavax® o Shingrix® en pacientes con VIH. La guía de práctica clínica de Estados Unidos para la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas en adultos con VIH recomienda la vacunación con Shingrix® para los adultos con VIH de edad ≥18 años, independientemente del recuento de CD4.[13] La vacuna no debe administrarse durante un episodio agudo de HZ y algunos expertos retrasarían la vacunación hasta que el paciente esté virológicamente suprimido con terapia antirretroviral o hasta la recuperación del recuento de CD4 para maximizar la respuesta a la vacuna.[13]

El ACIP recomienda Shingrix® en adultos inmunodeficientes o inmunodeprimidos de 19 años o más.[67][68] Lo ideal es que Shingrix® se administre antes de que los pacientes presenten inmunosupresión o, de lo contrario, durante el período en que la respuesta inmunitaria es fuerte (es decir, durante los períodos de menor inmunodepresión y de enfermedad estable).[69]

En EE.UU., Zostavax® ya no se comercializa; Shingrix® es la única vacuna disponible para la prevención del HZ.[69]​ En Europa, Shingrix® obtuvo la autorización de comercialización para prevenir el HZ y la neuralgia posherpética en personas de ≥50 años en enero de 2018. En julio de 2020, esta autorización se amplió para incluir a los adultos de ≥18 años con mayor riesgo de HZ. En el Reino Unido, a partir de septiembre de 2023, Shingrix® se ofrecerá a las  personas inmunocompetentes a partir de los 60 años (en una implantación escalonada a lo largo de un periodo de 10 años que empezará con los que cumplan 65 y 70 años) y a los inmunodeprimidos graves a partir de los 50 años, en sustitución de Zostavax®.[70]​

Prevención secundaria

Los pacientes pueden transmitir el virus a través del líquido de las lesiones a personas sin antecedentes de infección por varicela; por lo tanto, se debe evitar el contacto corporal directo. También se puede disminuir la transmisión cubriendo las lesiones que generalmente no van cubiertas por la vestimenta. Las personas inmunocomprometidas pueden diseminar el virus desde las lesiones y desde las vías respiratorias.

En EE.UU., debe considerarse la opción de profilaxis postexposición con la vacuna contra la varicela o inmunoglobulina varicela-zóster si un individuo susceptible presente una exposición cercana a alguien con infección por el virus de la varicela-zóster.[125]​ La inmunoglobulina varicela-zóster, se recomienda para pacientes sin evidencia de inmunidad a la varicela que presentan un alto riesgo de varicela grave y complicaciones, que han estado expuestos a la varicela o al herpes zóster y para las personas para las cuales la vacuna de la varicela está contraindicada.[126]​

En el Reino Unido, se recomienda la profilaxis postexposición a las personas que hayan presentado una exposición importante al herpes zóster (virus de la varicela-zóster), que presenten un mayor riesgo de varicela grave (p. ej., inmunodeprimidos, neonatos, mujeres embarazadas) y que no presenten anticuerpos contra el virus de la varicela-zóster. El tratamiento de primera línea es con un antiviral oral (p. ej., aciclovir, valaciclovir). La inmunoglobulina humana intramuscular contra la varicela-zóster (IGVZ) es una opción de segunda línea en personas no pueden recibir antivirales orales y un tratamiento de primera línea en neonatos susceptibles expuestos en la primera semana tras el parto. La inmunoglobulina humana normal intravenosa es una opción para las personas que no pueden recibir antivirales ni VZIG.[127]

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