Abordaje
El anamnesis característico es esencial para diagnosticar una enfermedad transmitida por alimentos o intoxicación alimentaria.
Antecedentes
Es importante determinar la exposición a los alimentos, la exposición a los animales, la duración de la enfermedad, la presencia de brotes locales de enfermedades transmitidas por los alimentos, los antecedentes de contacto, toxicomanía y el historial de viajes (especialmente los viajes al extranjero). Si 2 o más personas presentan síntomas, se considera que es un brote. Determinados agentes patógenos son notificables.
Entre las exposiciones específicas a alimentos que se deben identificar, se incluyen las siguientes:[34][40]
Carne poco cocida: se asocia con Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli productora de toxina Shiga, Clostridium perfringens, Yersinia, Staphylococcus aureus, Trichinella y hepatitis E[24]
Mariscos crudos: asociados con norovirus, especies de Vibrio, hepatitis A, Plesiomonas o trematoda (trematodos); los mariscos crudos o cocidos también pueden estar asociados con la contaminación por toxinas (p. ej., toxinas marinas, mercurio, cadmio, histamina)
Alimentos enlatados en casa: se asocian con Clostridium botulinum
Leche no pasteurizada, quesos blandos u otros productos lácteos crudos: asociados con Listeria, Salmonella, Campylobacter, E. coli productora de toxina Shiga, Yersinia, S. aureus, Cryptosporidium, Brucella, Mycobacterium bovis y Coxiella burnetii
Fiambres y embutidos, quesos o ensaladas: asociados con Listeria
Frutas, verduras o jugos de frutas no pasteurizados: asociados con E. coli productora de toxina Shiga, Salmonella no tifoidea, Cyclospora, Cryptosporidium, norovirus, hepatitis A y Listeria
Huevos crudos: Salmonella
Hongos: asociado con intoxicación por hongos.
Manipulación y almacenamiento inadecuados de los alimentos
Se asocia con un mayor riesgo de desarrollar y transmitir enfermedades transmitidas por alimentos.
Por ejemplo:[1][17][20][25][26]
refrigeración y almacenamiento inadecuados (conservas caseras)
no enjuagar los tableros de corte y los fregaderos antes y después de lavar productos frescos
no mantener los productos animales crudos separados de los productos frescos en el frigorífico, o cuando se transportan de la tienda a casa
no utilizar un termómetro para carnes para determinar si la carne está cocida
no refrigerar alimentos rápidamente
poner grandes cantidades de alimentos calientes en el frigorífico sin dividirlas en porciones más pequeñas
descongelación de alimentos congelados en la encimera
utilizar frigoríficos demasiado calientes (≥6°C [43°F]) para el almacenamiento seguro de los alimentos.
Poblaciones específicas de pacientes que pueden estar en mayor riesgo
El anamnesis de viajes al extranjero deben despertar la sospecha de infecciones endémicas de la zona del viaje.
Las personas de edad avanzada y las mujeres embarazadas son más vulnerables a contraer enfermedades transmitidas por alimentos y, si las contraen, la gravedad es mayor, es posible que requieran hospitalización; además se asocian con una morbilidad y mortalidad más altas. Algunas enfermedades crónicas (p. ej., diabetes y cáncer) y el uso de medicamentos inmunosupresores (p. ej., corticosteroides, inhibidores del factor de necrosis tumoral y agentes para quimioterapia) aumentan la vulnerabilidad del paciente a infecciones oportunistas.[17][20][21] Las personas con trastorno por consumo de alcohol y las personas con enfermedad hepática crónica (hemocromatosis o cirrosis) corren un mayor riesgo de contraer infecciones por Vibrio vulnificus a causa del marisco crudo.[22] La supresión de ácido gástrico se ha asociado con el mayor riesgo de infecciones intestinales.[27][28][29]
Muchos factores de riesgo de intoxicación alimentaria están estrechamente asociados y pueden tener un efecto sinérgico.[1]
Los síntomas pueden sugerir el patógeno subyacente
Las características y la frecuencia de las deposiciones, los síntomas sistémicos y abdominales asociados, y los vómitos pueden dar un indicio del agente patógeno subyacente.
Con respecto a la diarrea, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define 3 tipos clínicos:[43]
líquida aguda; dura varias horas o días (incluye el cólera)
aguda sanguinolenta (disentería)
persistente; dura 14 días o más.
La presencia de sangre o moco en las heces indica la invasión de la mucosa intestinal o del colon. El síndrome de proctitis que se observa con la shigelosis se caracteriza por tenesmo, molestias rectales y deposiciones dolorosas y frecuentes que contienen sangre, pus y moco. Las deposiciones profusas semejantes al agua de arroz sugieren cólera o un proceso enterotoxigénico similar. Esto provoca heces acuosas de gran volumen sin sangre, pus ni dolor abdominal intenso. Es posible que se obtenga como resultado la deshidratación profunda.
La diarrea persistente es más probable con las infecciones parasitarias que con las bacterianas.[3] El diagnóstico de trematodiasis es un desafío debido al inicio lento de los síntomas, que a menudo son imprecisos y dependen del trematodo asociado. Los pacientes pueden presentar síntomas hepatobiliares (p. ej., dolor abdominal, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho), síntomas pulmonares (p. ej., tos crónica, dolor torácico, disnea, hemoptisis) o síntomas intestinales (p. ej., ulceración mucosa, desnutrición).[5]
El dolor abdominal intenso es frecuente en los procesos inflamatorios. Los cólicos abdominales dolorosos sugieren una pérdida subyacente de electrolitos, como sucede en el cólera grave. La enterocolitis por Yersinia puede imitar los síntomas de apendicitis o ileítis de Crohn (dolor y rigidez en el cuadrante inferior derecho), al igual que la trematodiasis.
La distensión abdominal durante un periodo relativamente largo debe hacer sospechar la existencia de giardiasis.
Cuando el vómito es el síntoma principal, se sospecha Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, norovirus o rotavirus. La ingestión de hongos venenosos o metales pesados también puede provocar náuseas y vómitos.[2]
Exploración física
La presencia de taquicardia, taquipnea, pirexia y alteración del nivel de conciencia indicaría una enfermedad grave. La exploración abdominal puede no mostrar hallazgos relevantes o indicar dolor difuso o localizado con la palpación, y, en algunos casos, el abdomen puede estar distendido. Debe realizarse una evaluación de la deshidratación.
La OMS clasifica el grado de deshidratación en una escala de 1 a 3:[43]
No hay deshidratación; sin signos ni síntomas
Alguna deshidratación; se sugiere por dos o más de los signos siguientes: sed, inquietud o irritabilidad, menor elasticidad de la piel y ojos hundidos
Deshidratación grave; en ella los síntomas son más graves, se sugiere por dos o más de los signos siguientes: disminución de la conciencia/letargo, ojos hundidos, no puede beber o bebe con dificultad y el pellizco en la piel retoma su forma muy lentamente (≥ 2 segundos).
La deshidratación es menos probable con la diarrea inflamatoria que con la diarrea no inflamatoria porque la diarrea inflamatoria suele ser una enfermedad del colon, no está mediada por toxinas y suele dar lugar a un menor volumen de heces.
Puede haber un amplio espectro de posibles síntomas extraintestinales, que incluyen manifestaciones en la piel (p. ej., máculas de color rosa en la infección por Salmonella typhi o eritema nudoso en la infección por Yersinia), musculoesqueléticas (p. ej., artritis reactiva que ocurre entre 1 a 3 semanas tras infecciones por Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia) y manifestaciones neurológicas (p. ej., diplopia, tono muscular reducido y disartria observados en el botulismo).
Los pacientes con trematodiasis pueden presentar cólicos biliares, colestasis, colelitiasis, absceso hepático o hepatitis.[5] La infección ectópica por trematodiasis puede incluir manifestaciones en el sistema nervioso central, el corazón, los órganos reproductivos, el bazo, la piel o los vasos sanguíneos.
Si no es posible obtener una muestra de las heces, puede realizarse una exploración rectal para detectar sangre oculta y un hisopado rectal para un cultivo.
Análisis clínicos
En general, no se requieren análisis clínicos en pacientes con enfermedad leve y sin complicaciones, ya que en estos casos la enfermedad generalmente es de resolución espontánea.
Los análisis diagnósticos de laboratorio están indicados en caso de enfermedad grave (p. ej., sangre en las heces, fiebre, diarrea que provoca deshidratación); para pacientes con alto riesgo de enfermedad grave; cuando se sospechan causas no infecciosas (toxinas o sustancias químicas); o cuando se necesita la identificación del agente patógeno para guiar los esfuerzos del manejo o de salud pública.[1][40]
Las pruebas iniciales deben incluir lo siguiente:
Creatinina sérica y electrolitos: para descartar anomalías electrolíticas y disfunción renal en todos los pacientes con evidencia de deshidratación moderada o grave y en aquellos con vómitos o diarrea graves o con síntomas que no mejoran después de 24 horas. Se sospechará de síndrome hemolítico urémico cuando haya uremia.
Hemograma completo (HC) con diferencial: en pacientes que presentan sangre en las heces, fiebre, sospecha de patógenos invasivos (p. ej., E. coli productora de toxina Shiga [p. ej., O157:H7]) y manifestaciones extragastrointestinales. Ayuda a evaluar la respuesta inflamatoria y el grado de hemoconcentración, y puede detectar evidencias de síndrome hemolítico urémico cuando se sospecha de E. coli productora de toxina Shiga.
Microscopía fecal:
para los leucocitos y los eritrocitos en pacientes que presentan sangre en las heces, fiebre, sospecha de patógenos invasivos (p. ej., E coli productor de toxina Shiga [p. ej., O157:H7]), y cuando se consideran otros diagnósticos (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, colitis isquémica o infecciosa), y con síntomas de 3 días o más.
incluye la exploración de las heces en busca de óvulos y parásitos (incluidos los huevos de trematodos), realizado en todas las muestras de heces.
Se puede incluir microscopía de campo oscuro para identificar Vibrio cholerae si se sospecha.
Coprocultivo:
Las guías de práctica clínica recomiendan realizar pruebas de heces para detectar Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridioides difficile, E. coli productora de toxina Shiga y Entamoeba en personas con diarrea acompañada de fiebre, heces con sangre o mucoides, dolor o cólicos abdominales intensos o signos de sepsis.[40]
Se pueden considerar pruebas de organismos adicionales según la situación clínica.[3] Se deben programar pruebas de Yersinia enterocolitica en personas con dolor abdominal persistente y en personas con fiebre con riesgo epidemiológico de yersiniosis.[40] Analice las muestras de heces para detectar especies de Vibrio en personas con adición de deposiciones semejantes al agua de arroz de gran volumen o exposición a aguas saladas o salobres, consumo de mariscos crudos o poco cocidos, o viajes a regiones endémicas de cólera dentro de los 3 días anteriores al inicio de la diarrea.[40]
La prueba serológica de las heces y las pruebas de la toxina pueden ayudar a diagnosticar el tipo de bacterias productoras de toxina Shiga y también a distinguir qué toxina es producida. Las pruebas de Yersinia generalmente implican pruebas serológicas con un nivel repetido 2 semanas después, pero se recomienda la consulta local sobre enfermedades infecciosas.
Otras pruebas que se deben tener en cuenta:
Reacción en cadena de la polimerasa: algunos centros están adoptando la secuenciación por reacción en cadena de la polimerasa para detectar una serie de infecciones bacterianas, virales y parasitarias (p. ej., Campylobacter, Salmonella, E. coli O157 productora de toxina Shiga, Giardia, Cryptosporidium).[3][44][45] Útil para detectar virus, como el norovirus, y para diferenciar especies de Entamoeba patógenas de no patógenas.[3][46]
Prueba de toxina de Clostridioides difficile (anteriormente conocida como Clostridium difficile): para descartar diarrea por C. difficile.
Hemocultivo: si el paciente está febril (p. ej., temperatura >38.4°C [>101°F]) y tiene signos de sepsis (por ejemplo, taquicardia, hipotensión, llenado capilar deficiente, taquipnea, confusión mental aguda, disminución de la diuresis), debe realizarse un hemocultivo para descartar bacteriemia. También recomendado para personas inmunocomprometidas, personas con signos de infección sistémica y cuando se sospecha fiebre entérica.[40] Puede ser difícil diferenciar entre los signos de la sepsis y los de la deshidratación grave. Ver Sepsis en adultos.
Pruebas de la función hepática (PFH): para ver si se trata de intoxicación alimentaria o de la colecistitis aguda o hepatitis aguda.
Serología de la hepatitis A y E: cuando hay evidencia de alteración de las enzimas hepáticas.
Lipasa o amilasa sérica: se debe solicitar si hay dolor abdominal intenso, para descartar pancreatitis aguda. La prueba de lipasa sérica se utiliza con preferencia a la de amilasa sérica, pero depende de la disponibilidad local.[47][48]
Pruebas de antígeno en heces: están mejorando el rendimiento diagnóstico de enfermedades como Giardia y Cryptosporidium.
Prueba del hilo (enterotest): se considera si la microscopía de heces no logra diagnosticar la infección por Giardia y la prueba de antígeno es negativa o no está disponible. Una cápsula con un hilo dentro se ingiere, con el extremo libre del hilo pegado a la mejilla del paciente. Se deja que se disuelva y el hilo pasa al duodeno, donde se deja de 4 a 6 horas antes de retirarlo. Luego, el hilo puede examinarse para detectar trofozoítos. En algunos centros, se puede utilizar la reacción en cadena de la polimerasa para diagnosticar Giardia.
Consideración de diagnósticos diferenciales
Los síntomas iniciales de diarrea, vómitos y dolor abdominal pueden ser comunes a otros diagnósticos diferenciales. Si el paciente desarrolla síntomas que difieren de los típicos de las enfermedades transmitidas por alimentos, o si no hay respuesta al tratamiento o ésta es inadecuada, debe considerarse un diagnóstico diferencial.
Entre los hallazgos que podrían dar lugar a pruebas diagnósticas adicionales se encuentran:
En los pacientes que presentan ictericia y/o dolor abdominal intenso; deben realizarse pruebas de función hepática (PFH) para descartar hepatitis y coledocolitiasis
Sospechas de pancreatitis y pacientes con dolor abdominal significativo; en particular, dolor epigástrico con náuseas y vómitos y pruebas hepáticas, lipasa sérica o amilasa anormales. La prueba de la lipasa sérica se utiliza con preferencia a la amilasa sérica.[47][48]
Deben considerarse otras causas de dolor o distensión abdominal acompañado por diarrea, como enfermedad inflamatoria intestinal (requiere hemograma completo [HC], proteína C-reactiva, radiografía de abdomen, sigmoidoscopia/colonoscopia con biopsias y radiología de intestino delgado), colitis isquémica (requiere sigmoidoscopia/colonoscopia con biopsias y estudios por imágenes con cortes transversales), enfermedad celíaca (descartar con anticuerpos antiendomisio/anticuerpos antitransglutaminasa tisular y esofagogastroduodenoscopia con biopsias de la primera y de cuatro cuadrantes de la segunda porción duodenal) y diarrea asociada con C difficile (descartar mediante una prueba de la toxina en heces).
Cuando haya antecedentes o un empleo (p. ej., personal de enfermería o guardería infantil) que sugieran la exposición, o si las pruebas de función hepática (PFH) son anormales, se indica el cribado de hepatitis A.
Si hay signos de botulismo (parálisis de pares craneales, debilidad oculobulbar y parálisis flácida descendente, simétrica, sin fiebre), debe enviarse una muestra de suero, heces, secreciones gástricas o de alimentos para la detección de toxinas.[49] No esperar los resultados de las pruebas antes de administrar antitoxina botulínica si el paciente presenta síntomas y se sospecha botulismo.[49]
Estudios por imágenes/endoscopia/anatomía patológica
Los estudios por imágenes y endoscópicos no son necesarios en casos leves sin complicaciones y en pacientes que están mejorando o cuya enfermedad está desapareciendo.
Debe solicitarse una seriada abdominal con urgencia en pacientes que experimenten dolor grave o síntomas de obstrucción, o cuando se sospeche una perforación.
La sigmoidoscopia se considera en pacientes con diarrea sanguinolenta a quienes no se les haya detectado un agente patógeno intestinal o con diarrea sanguinolenta que persiste o se agrava, o en pacientes cuyo cuadro clínico y resultados de las pruebas sean incompatibles con el diagnóstico de una enfermedad transmitida por alimentos. La sigmoidoscopia puede ser útil para diagnosticar una enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea asociada con antibióticos, shigelosis y disentería amebiana. La obtención de una biopsia de tejido es obligatoria, aunque debido a que a menudo solo se demuestra una respuesta inflamatoria aguda, rara vez es útil. La biopsia puede distinguir entre la enfermedad inflamatoria intestinal y la colitis o la enteritis infecciosa aguda por la presencia de cambios arquitectónicas de las criptas, como disminución o ramificación de las criptas. Sin embargo, estas características demoran varias semanas en aparecer y es poco probable que estén presentes en una colitis infecciosa. La microscopía electrónica del tejido biopsiado es útil cuando hay sospecha de parásitos intracelulares (Cryptosporidium o Cyclospora cayetanensis). La colonoscopia debe reservarse para aquellos en quienes la sigmoidoscopia no arroja un diagnóstico, o en pacientes con síntomas persistentes o que no responden al tratamiento inicial.
La esofagogastroduodenoscopia con aspirado duodenal, con o sin biopsia, se considera en pacientes inmunocomprometidos, pacientes que reciben quimioterapia y pacientes con síntomas persistentes y graves que duran más de 5 días, o en aquellos que no responden bien al tratamiento inicial. El aspirado duodenal es invasivo, pero puede usarse para diagnosticar infecciones por Giardia, Strongyloides, Cystoisospora o microsporidios cuando otras pruebas no han logrado revelar el diagnóstico.[40]
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