Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

embarazo ectópico tubárico: rotura de embarazo ectópico o fallo del manejo médico

Primera línea – cirugía

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Agudo
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embarazo ectópico tubárico: rotura de embarazo ectópico o fallo del manejo médico
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hemodinámicamente estable
Primera línea – 

cirugía

El método de elección es la laparoscopia con salpingostomía o salpingectomía, según el estado de la trompa contralateral y el deseo de fertilidad futura.[46][59][77][78][79][80][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Extracción quirúrgica de embarazo ectópicoDe la colección del Dr. Sina Haeri; usado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@32eeb9a4[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Extracción quirúrgica de embarazo ectópicoDe la colección del Dr. Sina Haeri; usado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4792b565

La salpingostomía debe considerarse para las mujeres con daños en la trompa contralateral, ya que es un factor de riesgo de infertilidad.[62][69] No hay evidencia para recomendar la salpingostomía sobre la salpingectomía si la trompa contralateral es normal.[69] Las tasas de fertilidad y permeabilidad tubárica futuras en las mujeres tratadas por laparoscopia son similares a las del grupo tratado médicamente.[46][56]

El tratamiento laparoscópico del embarazo ectópico en mujeres con obesidad (índice de masa corporal >30) es factible y seguro con una selección adecuada de las pacientes y una experiencia apropiada del cirujano.[81]

Después de la salpingostomía, se deben obtener niveles seriados de gonadotropina coriónica hasta que no sean detectables. Se debe confirmar la negatividad de la prueba de embarazo tras la salpingostomía.

Considerar – metotrexato postquirúrgico

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Agudo
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embarazo ectópico tubárico: rotura de embarazo ectópico o fallo del manejo médico
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hemodinámicamente estable
Considerar – 

metotrexato postquirúrgico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si los niveles de gonadotropina coriónica sérica no vuelven a niveles no detectables después de la cirugía, se administra metotrexato.

Opciones primarias

metotrexato: 50 mg/metro cuadrado de superficie corporal por vía intramuscular en dosis única

Considerar – inmunoglobulina anti-D

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Agudo
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embarazo ectópico tubárico: rotura de embarazo ectópico o fallo del manejo médico
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hemodinámicamente estable
Considerar – 

inmunoglobulina anti-D

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El análisis del subcomité clínico del American College of Emergency Physicians no encontró evidencia suficiente favorable o contraria al tratamiento con inmunoglobulina anti-D en mujeres con factor Rh negativo con embarazo ectópico.[82] Sin embargo, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia en el Cuidado del Reino Unido recomienda la inmunoglobulina anti-D para todas las mujeres rhesus negativas que se sometan a una cirugía para un embarazo ectópico, pero no para las que reciben tratamiento médico.[62]

Opciones primarias

inmunoglobulina anti-D: 50 microgramos (250 unidades internacionales) por vía intramuscular en dosis única tan pronto como sea posible o dentro de las 72 horas posteriores al evento

Primera línea – rehidratación

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Agudo
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embarazo ectópico tubárico: rotura de embarazo ectópico o fallo del manejo médico
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hemodinámicamente inestable
Primera línea – 

rehidratación

La inestabilidad hemodinámica asociada con una rotura de embarazo ectópico resulta en hipovolemia grave secundaria a la pérdida de sangre.

La reposición rápida de volumen con solución isotónica y hemoderivados es de suma importancia para evitar la lesión isquémica y el daño multiorgánico.

más – cirugía

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Agudo
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embarazo ectópico tubárico: rotura de embarazo ectópico o fallo del manejo médico
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hemodinámicamente inestable
más – 

cirugía

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tipo de cirugía utilizada depende de la experiencia y el criterio del cirujano, y se decide en consulta con el anestesista.

Es razonable realizar una laparotomía con base en la disponibilidad de recursos (que incluye un equipo adecuadamente formado), con el procedimiento específico según la localización del sangrado.

Considerar – inmunoglobulina anti-D

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Agudo
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embarazo ectópico tubárico: rotura de embarazo ectópico o fallo del manejo médico
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hemodinámicamente inestable
Considerar – 

inmunoglobulina anti-D

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El análisis del subcomité clínico del American College of Emergency Physicians no encontró evidencia suficiente favorable o contraria al tratamiento con inmunoglobulina anti-D en mujeres con factor Rh negativo con embarazo ectópico.[82] Sin embargo, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia en el Cuidado del Reino Unido recomienda la inmunoglobulina anti-D para todas las mujeres rhesus negativas que se sometan a una cirugía para un embarazo ectópico, pero no para las que reciben tratamiento médico.[62]

Opciones primarias

inmunoglobulina anti-D: 50 microgramos (250 unidades internacionales) por vía intramuscular en dosis única tan pronto como sea posible o dentro de las 72 horas posteriores al evento

embarazo ectópico tubárico: riesgo moderado o fracaso del manejo expectante

Primera línea – metotrexato

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Agudo
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embarazo ectópico tubárico: riesgo moderado o fracaso del manejo expectante
Primera línea – 

metotrexato

En las mujeres clínicamente estables con un embarazo ectópico no roto, tanto la cirugía laparoscópica como el tratamiento médico son opciones de tratamiento razonables y la decisión debe guiarse por las pruebas iniciales y la discusión con la mujer.[46][62]

El manejo médico se reserva para las pacientes hemodinámicamente estables que presentan un embarazo ectópico confirmado, o una gran sospecha clínica de embarazo ectópico y una masa intacta, y sin contraindicación absoluta para el metotrexato.[46][69] En el Reino Unido, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists y el National Institute for Health and Care Excellence también recomiendan que una buena candidata para este tratamiento tenga una gonadotrofina coriónica humana (hCG) idealmente <1500 UI/L (1500 mUI/mL), pero que puede ser de hasta 5000 UI/L (5000 mUI/mL) y que no haya actividad cardíaca fetal en una ecografía con la certeza de que no hay embarazo intrauterino.[59][62]

Se ha sugerido que los niveles iniciales de hCG en suero >5000 mUI/mL son predictivos de una mayor tasa de fracaso en el tratamiento médico, especialmente en los regímenes de dosis única, y el American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que una concentración inicial elevada de hCG es una contraindicación relativa para el tratamiento con metotrexato.[46][72]

Las características ecográficas que sugieren un desarrollo gestacional precoz o que indican una posible rotura tubárica son también factores de riesgo de fracaso del tratamiento.[69] Estos incluyen la visualización del saco vitelino o del embrión, y de un líquido libre pélvico importante.[69] Un embarazo ectópico de tamaño >4 cm también se considera una contraindicación relativa para el manejo médico, pero la ruptura tubárica es poco probable si el tamaño del embarazo ectópico es <2 cm y el nivel de hCG es <1855 UI/L (1855 mUI/mL).[46][73]

Otras contraindicaciones relativas son la actividad cardíaca embrionaria en la ecografía transvaginal, una concentración inicial elevada de hCG y la negativa a aceptar transfusiones de sangre.[46][59] La mayoría de los profesionales de la medicina utilizan el escenario clínico específico, además de los hallazgos ecográficos y los valores de hCG, para determinar si el tratamiento médico es una opción adecuada para una mujer concreta.

Ciertas enfermedades impiden que una paciente se someta al tratamiento con metotrexato, incluidas la evidencia de inmunodeficiencia, hepatopatía (con transaminasas de más del doble de lo normal), nefropatía (creatinina >132.6 micromol/L [1.5 mg/dL]), enfermedad ulcerosa péptica activa, enfermedad pulmonar significativa o alteraciones hematológicas (p. ej., anemia importante, trombocitopenia o leucopenia).[46][56][69] Otras contraindicaciones incluyen embarazo intrauterino, periodo de lactancia materna, sensibilidad al metotrexato y la incapacidad de participar en el seguimiento.[46][59][62][69]

Una vez que se ha administrado el metotrexato, los niveles de hCG deben monitorizarse de forma seriada hasta que alcancen un nivel de no embarazo.[46][62] Esto suele necesitar 2-4 semanas, pero puede llegar a tardar hasta 8 semanas.[74]

Durante el tratamiento con metotrexato se deben evitar la actividad vigorosa y las relaciones sexuales, ya que posiblemente podrían causar la ruptura del embarazo ectópico. Se debe limitar la realización de ultrasonidos y ecografías pélvicas, y las pacientes deben evitar tomar ácido fólico y antiinflamatorios no esteroideos, ya que reducen la eficacia del metotrexato. También se deben evitar los alimentos que producen gases, ya que pueden producir dolores que se pueden confundir con los síntomas de la ruptura. La exposición al sol puede producir dermatitis por metotrexato.[46] Una vez finalizado el tratamiento con metotrexato, puede ser aconsejable que las mujeres retrasen los intentos de concebir durante 12 semanas o más para permitir el máximo aclaramiento.[69]

En un momento dado, si una mujer se vuelve clínicamente inestable, está indicada la intervención quirúrgica.[46] El manejo médico no exitoso también se maneja quirúrgicamente. No obstante, una serie de casos y controles encontró que, en casos de embarazo ectópico, la inyección de metotrexato guiada por ultrasonido, además de metotrexato sistémico, puede ser una alternativa segura a la cirugía en casos donde hay un mayor riesgo de fracaso del tratamiento (p. ej., mayores niveles de hCG o actividad cardíaca fetal).[76]

Opciones primarias

régimen de dos dosis

metotrexato: 50 mg/metro cuadrado de superficie corporal por vía intramuscular en dosis única el día 1 y el día 4

Más

O

régimen de dosis única

metotrexato: 50 mg/metro cuadrado de superficie corporal por vía intramuscular en dosis única el día 1

Más

Opciones secundarias

régimen de dosis múltiple

metotrexato: 1 mg/kg por vía intramuscular una vez al día en los días 1, 3, 5 y 7

Más

y

folinato cálcico: 0.1 mg/kg por vía intramuscular una vez al día en los días 2, 4, 6 y 8.

Primera línea – cirugía

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embarazo ectópico tubárico: riesgo moderado o fracaso del manejo expectante
Primera línea – 

cirugía

En las mujeres clínicamente estables que no presentan rotura de embarazo ectópico, tanto la cirugía laparoscópica como el tratamiento médico son opciones de tratamiento razonables y la elección debe guiarse por las pruebas iniciales y la discusión con cada mujer.[46][62]

Si una mujer muestra signos de inestabilidad hemodinámica, síntomas de rotura de la masa ectópica o signos de sangrado intraperitoneal, es necesario intervenir quirúrgicamente. También es necesario si una mujer presenta contraindicaciones absolutas a la terapia médica.[46][62]

El método de elección es la laparoscopia con salpingostomía o salpingectomía, según el estado de la trompa contralateral y el deseo de fertilidad futura.[46][59][77][78][79][80] La salpingostomía debe considerarse para las mujeres con daños en la trompa contralateral, ya que es un factor de riesgo de infertilidad.[62][69] No hay evidencia para recomendar la salpingostomía sobre la salpingectomía si la trompa contralateral es normal.[69]

El tratamiento laparoscópico del embarazo ectópico en mujeres con obesidad (índice de masa corporal >30) es factible y seguro con una selección adecuada de las pacientes y una experiencia apropiada del cirujano.[81]

Después de la salpingostomía, se deben obtener niveles seriados de gonadotropina coriónica hasta que no sean detectables. Se debe confirmar la negatividad de la prueba de embarazo tras la salpingostomía.

Considerar – metotrexato postquirúrgico

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embarazo ectópico tubárico: riesgo moderado o fracaso del manejo expectante
Considerar – 

metotrexato postquirúrgico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si los niveles de gonadotropina coriónica sérica no vuelven a niveles no detectables después de la cirugía, se administra metotrexato.

Opciones primarias

metotrexato: 50 mg/metro cuadrado de superficie corporal por vía intramuscular en dosis única

Considerar – inmunoglobulina anti-D

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embarazo ectópico tubárico: riesgo moderado o fracaso del manejo expectante
Considerar – 

inmunoglobulina anti-D

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El análisis del subcomité clínico del American College of Emergency Physicians no encontró evidencia suficiente favorable o contraria al tratamiento con inmunoglobulina anti-D en mujeres con factor Rh negativo con embarazo ectópico.[82] Sin embargo, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia en el Cuidado del Reino Unido recomienda la inmunoglobulina anti-D para todas las mujeres rhesus negativas que se sometan a una cirugía para un embarazo ectópico, pero no para las que reciben tratamiento médico.[62]

Opciones primarias

inmunoglobulina anti-D: 50 microgramos (250 unidades internacionales) por vía intramuscular en dosis única tan pronto como sea posible o dentro de las 72 horas posteriores al evento

embarazo ectópico tubárico: bajo riesgo

Primera línea – manejo expectante

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Agudo
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embarazo ectópico tubárico: bajo riesgo
Primera línea – 

manejo expectante

Es adecuado en el caso de pacientes asintomáticas (con dolor mínimo), hemodinámicamente estables y de bajo riesgo, cuando hay evidencia objetiva de resolución, normalmente demostrada por la estabilización o el descenso de los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG).[46][59][69] En el Reino Unido, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomienda que el manejo expectante es una opción cuando el nivel de hCG decreciente es inicialmente <1500 UI/L (1500 mIU/mL).[59] En las mujeres con una hCG inicial <200 UI/L (<200 mIU/mL), el 88% tendrá una resolución espontánea, esperándose una tasa menor con niveles de hCG más altos.[46][70] Por lo tanto, el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido (NICE) ha emitido una clara recomendación para el manejo expectante si la hCG sérica es <1000 IU/L, pero una recomendación condicional para el manejo expectante si la hCG sérica es >1000 y <1500 IU/L.[62][Evidencia C]

Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de mujeres con embarazo de localización desconocida o embarazo ectópico informó de una tasa de éxito del 59% con tratamiento expectante en comparación con el 76% tras una dosis única de metotrexato.[71] Un EAC de 2021 de mujeres con embarazo persistente de localización desconocida informó de una tasa de éxito del 51.5% con el tratamiento activo frente al 36.0% con manejo expectante.[64]

Se deben obtener los niveles de hCG en serie hasta que no se puedan detectar.

Fallo del manejo expectante seguido de tratamiento médico, si fuese el caso, o quirúrgico. Se debe interrumpir el tratamiento expectante si la mujer presenta un dolor creciente, los niveles de hCG no disminuyen o hay signos de rotura tubárica.[46]

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad

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