Abordaje

Esta sección resume el manejo del embarazo ectópico tubárico, que constituye la mayoría de los embarazos ectópicos. Se debe tener en cuenta que el enfoque más adecuado de manejo puede ser diferente en el caso de embarazos ectópicos no tubáricos.[67][68]

El tratamiento del embarazo ectópico depende de si la mujer presenta un riesgo bajo o medio de rotura tubárica. En caso de rotura, el tratamiento depende de la estabilidad hemodinámica de la mujer.

Manejo expectante

El manejo expectante es adecuado en el caso de pacientes asintomáticas (con dolor mínimo), hemodinámicamente estables y de bajo riesgo, cuando hay evidencia objetiva de resolución, normalmente demostrada por la estabilización o el descenso de los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG).[46][59][69] En el Reino Unido, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomienda el manejo expectante como opción cuando el nivel descendiente de hCG es inicialmente <1500 UI/L (1500 mUI/mL).[59] En las mujeres con una hCG inicial <200 UI/L (<200 mIU/mL), el 88% tendrá una resolución espontánea, esperándose una tasa menor con niveles de hCG más altos.[46][70] Por lo tanto, el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido (NICE) ha hecho una fuerte recomendación para el manejo expectante si la hCG sérica es <1000 IU/L, pero una recomendación condicional para el manejo expectante si la hCG sérica es >1000 y <1500 IU/L.[62][Evidencia C]

Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de mujeres con embarazo de localización desconocida o embarazo ectópico informó de una tasa de éxito del 59% con tratamiento expectante en comparación con el 76% tras una dosis única de metotrexato.[71] Un EAC de 2021 de mujeres con embarazo persistente de localización desconocida informó de una tasa de éxito del 51.5% con el tratamiento activo frente al 36.0% con manejo expectante.[64] Si el manejo expectante falla, el siguiente paso es el tratamiento médico o quirúrgico. Se debe interrumpir el tratamiento expectante si la mujer tiene un dolor creciente, los niveles de hCG no disminuyen o hay signos de rotura tubárica.[46]

Tratamiento médico

El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que interrumpe rápidamente la división de las células trofoblásticas. El manejo médico con metotrexato se reserva para las pacientes hemodinámicamente estables que presentan un embarazo ectópico confirmado, o una gran sospecha clínica de embarazo ectópico, una masa intacta y sin contraindicación absoluta para el metotrexato.[46][69] En el Reino Unido, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) y el NICE también recomiendan que una buena candidata para este tratamiento tendría un hCG idealmente inferior a 1500 UI/L (1500 mUI/mL), pero que puede llegar a ser de hasta 5000 UI/L (5000 mUI/mL) y carecería de actividad cardíaca fetal en la ecografía, además de existir la certeza de que no existe embarazo intrauterino.[59][62]

Se ha sugerido que los niveles iniciales de hCG en suero >5000 UI/L (5000 mUI/mL) son factor pronóstico de una mayor tasa de fracaso en el tratamiento médico, especialmente en los regímenes de dosis única, y el American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que una concentración inicial elevada de hCG es una contraindicación relativa para el tratamiento con metotrexato.[46][72] Las características ecográficas que sugieren un desarrollo gestacional precoz o que indican una posible rotura tubárica son también factores de riesgo de fracaso del tratamiento.[69] Estos incluyen la visualización del saco vitelino o del embrión, y de un líquido libre pélvico importante.[69] Un embarazo ectópico de tamaño >4 cm también se considera una contraindicación relativa para el manejo médico, pero la ruptura tubárica es poco probable si el tamaño del embarazo ectópico es <2 cm y el nivel de hCG es <1855 UI/L (1855 mUI/mL).[46][73] Otras contraindicaciones relativas son la actividad cardíaca embrionaria en la ecografía transvaginal, una concentración inicial elevada de hCG y la negativa a aceptar transfusiones de sangre.[46][59] La mayoría de los profesionales de la medicina utilizan el escenario clínico específico, además de los hallazgos ecográficos y los valores de hCG, para determinar si el manejo médico es una opción adecuada para cada mujer.

Ciertas enfermedades impiden que una paciente se someta al tratamiento con metotrexato, incluidas la evidencia de inmunodeficiencia, hepatopatía (con transaminasas de más del doble de lo normal), nefropatía (creatinina >132.6 micromol/L [1.5 mg/dL]), enfermedad ulcerosa péptica activa, enfermedad pulmonar significativa o alteraciones hematológicas (p. ej., anemia importante, trombocitopenia o leucopenia).[46][56][69]​ Otras contraindicaciones incluyen embarazo intrauterino, periodo de lactancia materna, sensibilidad al metotrexato y la incapacidad de participar en el seguimiento.[46]​​[62][59][69]

Los protocolos para tratamiento con metotrexato incluyen regímenes de dosis única, de dos dosis y de dosis múltiple fija.[46] Aunque los regímenes no se han comparado directamente entre sí, los estudios de metanálisis han demostrado que la opción de dosis única es ligeramente menos eficaz (88%) que la opción de dosis múltiples (93%), al tiempo que provoca menos efectos adversos.[46][69][74] Un metanálisis demostró que el protocolo de dos dosis se asociaba con un mayor éxito del tratamiento que el protocolo de una única dosis (odds ratio [OR] 1.84; IC del 95%: 1.13 a 3.00). El protocolo de dos dosis tuvo más éxito en las mujeres con una elevada hCG (OR 3.23; IC del 95%: 1.53 a 6.84) y en las mujeres con una masa anexial de gran tamaño (OR 2.93; IC del 95%: 1.23 a 6.9). La duración del seguimiento fue 7.9 días más corta para el protocolo de dos dosis (IC del 95%: -12.2 días a -3.5 días).[75] El American College of Obstetricians and Gynecologists aconseja que el régimen de dosis única puede ser una opción adecuada para las mujeres con valores iniciales bajos de hCG o en meseta, y el régimen de dos dosis una alternativa que puede ser particularmente adecuada para las mujeres con una hCG inicial elevada.[46] Una serie de casos y controles encontró que, en casos de embarazo ectópico, la inyección de metotrexato guiada por ultrasonido, además de metotrexato sistémico, puede ser una alternativa segura a la cirugía en casos donde hay un mayor riesgo de fracaso del tratamiento (p. ej., mayores niveles de hCG o actividad cardíaca fetal).[76]

Una vez que se ha administrado el metotrexato, los niveles de hCG deben monitorizarse de forma seriada hasta que alcancen un nivel de no embarazo.[46][62] Esto suele necesitar entre 2 y 4 semanas, pero puede llegar a tardar hasta 8 semanas.[74] Puede que se necesiten más dosis de metotrexato, según el régimen y la respuesta al tratamiento. Se deben monitorizar los niveles de hCG para evaluar dicha respuesta. En un momento dado, si una mujer se vuelve clínicamente inestable, está indicada la intervención quirúrgica.[46]

Durante el tratamiento con metotrexato se deben evitar la actividad vigorosa y las relaciones sexuales, ya que posiblemente podrían causar la ruptura del embarazo ectópico. Se debe limitar la realización de ultrasonidos y ecografías pélvicas, y las pacientes deben evitar tomar ácido fólico y antiinflamatorios no esteroideos, ya que reducen la eficacia del metotrexato. También se deben evitar los alimentos que producen gases, ya que pueden producir dolores que se pueden confundir con los síntomas de la ruptura. La exposición al sol puede producir dermatitis por metotrexato.[46] Una vez finalizado el tratamiento con metotrexato, puede ser aconsejable que las mujeres retrasen los intentos de concebir durante 12 semanas o más para permitir el máximo aclaramiento.[69]

Tratamiento quirúrgico

En las mujeres clínicamente estables con un embarazo ectópico no roto, tanto la cirugía laparoscópica como el tratamiento médico son opciones de tratamiento razonables y la decisión debe guiarse por las pruebas iniciales y la discusión con la mujer.[46][69] Si una mujer muestra signos de inestabilidad hemodinámica, síntomas de rotura de la masa ectópica o signos de sangrado intraperitoneal, es necesario intervenir quirúrgicamente. También es necesario si la mujer presenta contraindicaciones absolutas a la terapia médica.[46][69]

El método de elección es la laparoscopia con salpingostomía o salpingectomía, según el estado de la trompa contralateral y el deseo de fertilidad futura.[46][59][77][78][79][80][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Extracción quirúrgica de embarazo ectópicoDe la colección del Dr. Sina Haeri; usado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@61eef9b5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Extracción quirúrgica de embarazo ectópicoDe la colección del Dr. Sina Haeri; usado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@97f24f8

La salpingostomía debe considerarse para las mujeres con daños en la trompa contralateral, ya que es un factor de riesgo de infertilidad.[62][69] No hay evidencia para recomendar la salpingostomía sobre la salpingectomía si la trompa contralateral es normal.[69] Las tasas de fertilidad futura y de permeabilidad tubárica en las mujeres tratadas por laparoscopia son similares a las del grupo tratado médicamente.[46][56] Tras la salpingostomía es necesario realizar mediciones en serie del nivel de hCG para detectar cualquier tejido trofoblástico persistente, considerando la administración de metotrexato si los niveles se estabilizan o aumentan.[46][59]

La inestabilidad hemodinámica asociada con una rotura de embarazo ectópico resulta en hipovolemia grave secundaria a la pérdida de sangre. Por lo tanto, el manejo de estas mujeres implica la estabilización con reposición de líquidos y la transferencia inmediata a quirófano. La reposición rápida de volumen con solución isotónica y hemoderivados es de suma importancia para evitar la lesión isquémica y el daño multiorgánico.

Aunque la laparoscopia es la cirugía estándar para el tratamiento de un embarazo ectópico en una paciente hemodinámicamente estable (incluso en la presencia de hemoperitoneo), en las pacientes hemodinámicamente inestables el tipo de cirugía utilizado depende de la experiencia y del criterio del cirujano y se toma la decisión en consulta con el anestesista. El tratamiento laparoscópico del embarazo ectópico en mujeres con obesidad (índice de masa corporal >30) es factible y seguro con una selección adecuada de las pacientes y una experiencia adecuada del cirujano.[81]

Es razonable realizar una laparotomía con base en la disponibilidad de recursos (que incluye un equipo adecuadamente formado), con el procedimiento específico según la localización del sangrado.[69]

Mujeres con factor Rh negativo

El análisis del subcomité clínico del American College of Emergency Physicians no encontró evidencia suficiente favorable o contraria al tratamiento con inmunoglobulina anti-D en mujeres con factor Rh negativo con embarazo ectópico.[82] Sin embargo, el NICE recomienda la inmunoglobulina anti-D para todas las mujeres rhesus-negativas que se sometan a una intervención quirúrgica por un embarazo ectópico, pero no para las tratadas médicamente.[62]

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