Síndrome compartimental abdominal
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- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
todos los pacientes
tratamiento de la causa subyacente
Se debe tratar una causa primaria, como sangrado abdominal o traumatismo abdominal, taponamiento, inflamación o infección intrabdominales, íleo, neumoperitoneo o isquemia intestinal; la mayoría de estas afecciones requieren intervención quirúrgica, que se puede haber realizado antes del desarrollo del síndrome compartimental abdominal.
Las causas secundarias casi siempre están relacionadas con una rehidratación excesiva y transfusiones de sangre masivas, que requieren la optimización del equilibrio hidroelectrolítico. Es posible que se deban realizar escarotomías en los pacientes con quemaduras.
cuidados de soporte con monitorización
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Todos los pacientes necesitan la monitorización regular de la presión intrabdominal y de las saturaciones de oxígeno.
Se debe proporcionar la analgesia y sedación adecuadas. Además de proporcionar alivio del dolor, ayuda a relajar la musculatura abdominal y mejora la distensibilidad abdominal.
Lo ideal es que la inclinación de la cama sea de <30° para aumentar la distensibilidad de la pared abdominal. Se debe evitar la posición en decúbito prono. La posición de Trendelenburg invertida (paciente en decúbito supino puro, cabeza arriba, pies abajo) mejora la distensibilidad pulmonar y abdominal, pero es posible que algunos pacientes no la toleren debido a una disminución de la presión arterial media o al gasto cardíaco.[10]An G, West MA. Abdominal compartment syndrome: a concise clinical review. Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1304-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18379259?tool=bestpractice.com
La ropa ajustada o que restringe aplica presión en el abdomen y se debe quitar. Se deben quitar los vendajes compresivos que produzcan tensión en la cavidad abdominal cuando sea posible.
Se debe evaluar la necesidad de apoyo a los órganos en todos los pacientes.
Opciones primarias
sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por vía intramuscular cada 2-4 horas cuando sea necesario; o 0.8 a 10 mg/hora por vía intravenosa a través de una bomba de infusión
fluidoterapia optimizada
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe evitar la reanimación con líquidos en exceso, y emplear una estrategia restrictiva de reanimación con líquidos tiene beneficios claros que superan la eliminación agresiva de líquidos en el contexto de PIA elevada.[23]Rogers WK, Garcia L. Intraabdominal Hypertension, Abdominal Compartment Syndrome, and the Open Abdomen. Chest. 2018 Jan;153(1):238-250. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28780148?tool=bestpractice.com Se deben utilizar coloides y líquidos hipertónicos en lugar de cristaloides. Para lograr que el líquido regrese al compartimento intravascular, se puede administrar albúmina humana al 25%, a pesar de que su eficacia no se ha confirmado en ensayos clínicos.
El tratamiento diurético logra reducir la sobrecarga de líquidos, pero se debe tener precaución a fin de evitar la exacerbación del shock en los pacientes en estado crítico que están hipovolémicos. Es mejor comenzar con una dosis más alta para que se alcance una diuresis eficaz rápidamente; la pérdida excesiva de líquido es más fácil de corregir que una administración excesiva. Los diuréticos se deben administrar mediante una bomba de infusión a una tasa controlada para evitar la ototoxicidad.
Opciones primarias
furosemida: 20-40 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 10-160 mg/hora en infusión continua
O
bumetanida: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, seguido de 0.5 a 2 mg/hora en infusión continua
evacuación mecánica del contenido intraluminal
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La evacuación mediante el uso de una sonda nasogástrica reduce la presión que ejerce la acumulación de contenido gástrico y el contenido del intestino delgado; es más probable que la eliminación de líquido sea más beneficiosa que la eliminación de aire.
La descompresión colónica puede tener un impacto menor en la presión intrabdominal. Es muy probable que la extracción del líquido o del tapón de heces sea beneficiosa.
Si la respuesta a la colocación de una sonda es inadecuada, el paciente se puede beneficiar con un enema.
Sin embargo, antes de la terapia con enemas, generalmente se considera como primera opción el tratamiento farmacológico con agentes gastroprocinéticos y coloprocinéticos para una mayor evacuación de la luz gastrointestinal (GI).
También se puede considerar la posibilidad de limitar o suspender la alimentación enteral si no se observa ninguna respuesta a la colocación de la sonda y al tratamiento farmacológico.
La última opción es la descompresión colónica.
evacuación farmacológica del contenido intraluminal
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Generalmente se considera la posibilidad de administrar agentes gastroprocinéticos y coloprocinéticos si la colocación de sondas nasogástricas y rectales no es la adecuada, especialmente si la causa subyacente es un íleo.
Opciones primarias
eritromicina base: 250 mg por vía intravenosa cada 6 horas
O
neostigmina: 0.5 mg por vía intramuscular tres veces al día
ventilación mecánica ± vasopresores
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Algunos pacientes necesitan ventilación mecánica para sobreponerse a los efectos de la transmisión de presión desde el abdomen al tórax.
La presión de perfusión abdominal se debe mantener a 60 mmHg o más, lo que puede hacer necesario el uso de vasopresores.
Consulte al especialista para que le oriente sobre la elección del vasopresor y la dosis.
Opciones primarias
vasopresina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
noradrenalina (norepinefrina): consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
descompresión abdominal percutánea
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
En primer lugar, se debe intentar realizar una paracentesis con descompresión percutánea. Se coloca una sonda percutánea para lavado peritoneal o para diálisis en la cavidad peritoneal y se prepara para el drenaje por gravedad. Si los volúmenes de líquido libre son grandes, la presión intrabdominal (PIA) baja rápidamente. El éxito de la descompresión percutánea se ha asociado al drenaje >1000 mL o a una reducción >9 mmHg de la PIA en las primeras 4 horas posteriores a la descompresión.[37]Cheatham ML, Safcsak K. Percutaneous catheter decompression in the treatment of elevated intraabdominal pressure. Chest. 2011 Dec;140(6):1428-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21903735?tool=bestpractice.com
Si el síndrome compartimental abdominal (SCA) persiste después del drenaje percutáneo, se debe realizar inmediatamente un tratamiento quirúrgico.[38]Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, et al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000 Nov;49(5):969-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11086798?tool=bestpractice.com Un retraso en el tratamiento definitivo con descompresión quirúrgica a menudo aumenta el riesgo de muerte.[23]Rogers WK, Garcia L. Intraabdominal Hypertension, Abdominal Compartment Syndrome, and the Open Abdomen. Chest. 2018 Jan;153(1):238-250. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28780148?tool=bestpractice.com
descompresión abdominal quirúrgica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El tratamiento definitivo es la descompresión quirúrgica mediante laparotomía, pero se reserva para los pacientes en los que han fracasado otras intervenciones.[10]An G, West MA. Abdominal compartment syndrome: a concise clinical review. Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1304-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18379259?tool=bestpractice.com [39]De Waele JJ, Hoste EA, Malbrain ML. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome: a critical analysis. Crit Care. 2006;10(2):R51. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1550894 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16569255?tool=bestpractice.com [40]Diaz JJ Jr, Mejia V, Subhawong AP, et al. Protocol for bedside laparotomy in trauma and emergency general surgery: a low return to the operating room. Am Surg. 2005 Nov;71(11):986-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16372620?tool=bestpractice.com A pesar de que es necesaria la administración de anestesia general, el procedimiento se puede realizar de manera segura a pie de cama en la unidad de cuidados intensivos (UCI).[38]Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, et al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000 Nov;49(5):969-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11086798?tool=bestpractice.com Esta es una ventaja importante, ya que muchos pacientes con síndrome compartimental abdominal (SCA) son clínicamente inestables. Se logra al realizar una incisión de laparotomía en la línea media. En la mayoría de los casos tanto la fascia como la piel se dejan abiertas y se deben colocar vendajes para evitar la desecación de las vísceras.[42]Murdock AD. What is the standard approach to temporary abdominal closure? J Trauma. 2007 Jun;62(6 suppl):S29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17556954?tool=bestpractice.com [43]Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, et al. Use of the "Bogota bag" for temporary abdominal closure in patients with secondary peritonitis. Am Surg. 2007 Mar;73(3):249-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17375780?tool=bestpractice.com [44]Howdieshell TR, Proctor CD, Sternberg E, et al. Temporary abdominal closure followed by definitive abdominal wall reconstruction of the open abdomen. Am J Surg. 2004 Sep;188(3):301-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15450838?tool=bestpractice.com Los pacientes que se someten a una laparotomía de descompresión necesitarán más adelante un cierre permanente de la herida abdominal. Las opciones incluyen el cierre fascial primario retrasado, diversas medidas de liberación fascial o del colgajo,[45]Barker DE, Green JM, Maxwell RA, et al. Experience with vacuum-pack temporary abdominal wound closure in 258 trauma and general and vascular surgical patients. J Am Coll Surg. 2007 May;204(5):784-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17481484?tool=bestpractice.com [46]Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Adjustable suture-tension closure of the open abdomen. J Am Coll Surg. 2003 Jan;196(1):163-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517571?tool=bestpractice.com la movilización de los colgajos de piel o de los injertos de piel de grosor parcial y el uso de dispositivos de tratamiento de heridas con presión negativa.[48]Rasilainen SK, Mentula PJ, Leppäniemi AK. Vacuum and mesh-mediated fascial traction for primary closure of the open abdomen in critically ill surgical patients. Br J Surg. 2012 Dec;99(12):1725-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23034811?tool=bestpractice.com [49]Roberts DJ, Zygun DA, Grendar J, et al. Negative-pressure wound therapy for critically ill adults with open abdominal wounds: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Sep;73(3):629-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22929494?tool=bestpractice.com Muchos pacientes desarrollan una eventración que hace necesario un manejo posterior independiente.[47]Hultman CS, Pratt B, Cairns BA, et al. Multidisciplinary approach to abdominal wall reconstruction after decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome. Ann Plast Surg. 2005 Mar;54(3):269-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15725831?tool=bestpractice.com
bloqueo neuromuscular + ventilación mecánica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se utiliza como último recurso para lograr que se reduzca la distensibilidad de la pared abdominal del paciente. Los pacientes necesitan control de las vías respiratorias y ventilación mecánica.
Los agentes de sedación o de bloqueo neuromuscular (p. ej., el pancuronio) pueden reducir la presión arterial o el gasto cardíaco, lo que puede constituir un problema en los pacientes hipotensos que permanecen en shock.
Es importante monitorizar la idoneidad del bloqueo neuromuscular, especialmente si la presión intrabdominal aumenta mientras los pacientes reciben este tratamiento.[50]De Waele JJ, Benoit D, Hoste E, et al. A role for muscle relaxation in patients with abdominal compartment syndrome? Intensive Care Med. 2003 Feb;29(2):332. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12675044?tool=bestpractice.com [51]De Laet I, Hoste E, Verholen E, et al. The effect of neuromuscular blockers in patients with intra-abdominal hypertension. Intensive Care Med. 2007 Oct;33(10):1811-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17594072?tool=bestpractice.com
Consulte a un especialista para obtener asesoramiento sobre la elección de agentes farmacológicos y dosis.
diálisis
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La diálisis o la hemofiltración pueden movilizar de manera eficaz el exceso de líquido y ambas resultan particularmente útiles en el contexto de la insuficiencia renal crónica o aguda, cuando no es posible realizar un tratamiento diurético.
Se debe esperar horas o días para observar su eficacia, pero bajo determinadas circunstancias, la eliminación neta de hasta 1 a 2 litros de exceso de líquido puede reducir significativamente la presión intrabdominal.
Es posible que el personal capacitado y los equipos especializados, a pesar de estar ampliamente disponibles, no sean accesibles de manera inmediata en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
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