Abordaje
Lo más adecuado es detectar y tratar la hipertensión intrabdominal antes de que se desarrolle el síndrome compartimental abdominal (SCA). Existe una serie de técnicas médicas para reducir la presión intrabdominal (PIA) que se deben emplear siempre independientemente de que el paciente acuda a consulta con hipertensión intrabdominal o SCA. Entre estas se incluyen los siguientes:
Tratamiento de la causa subyacente.
Cuidados de soporte con monitorización de la PIA, analgesia y la postura correcta del cuerpo.
Optimización del equilibrio hidroelectrolítico. Esto incluye evitar la rehidratación excesiva, el uso de coloides y agentes hiperosmóticos y albúmina humana al 25% y el tratamiento con diuréticos.
Evacuación del contenido intraluminal. El contenido del intestino delgado se puede evacuar mediante el uso de agentes gastroprocinéticos nasogástricos y la limitación de la alimentación enteral. El contenido del intestino grueso se puede evacuar mediante el uso de una sonda rectal, agentes coloprocinéticos, enemas y, como último recurso, descompresión colonoscópica.
El cumplimiento de un algoritmo definido de vigilancia e intervención tempranas ha conducido a mejores desenlaces en pacientes con hipertensión intrabdominal o SCA.[34] El énfasis en las estrategias mencionadas arriba dependerá de la causa subyacente. Por ejemplo, si el paciente ha recibido una rehidratación excesiva, se intentará realizar un manejo agresivo del equilibrio hidroelectrolítico. Sin embargo, si la causa subyacente es el íleo, se intentará realizar la evacuación del contenido intraluminal.
El tratamiento definitivo del SCA, la descompresión quirúrgica, solo se debe emplear cuando se haya comprobado que el tratamiento médico es inadecuado, ya sea con paracentesis como con cirugía. Es posible que algunos pacientes necesiten ventilación mecánica para sobreponerse a los efectos de la transmisión de presión al torso desde el abdomen. El bloqueo neuromuscular es una medida extrema que se puede usar para reducir la distensibilidad de la pared abdominal. Es posible que los pacientes con insuficiencia renal necesiten diálisis o hemofiltración para tratar su insuficiencia renal y restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.
Tratamiento de la causa subyacente
Se debe tratar una causa primaria, como sangrado abdominal o traumatismo abdominal, taponamiento, inflamación o infección intrabdominal, íleo, neumoperitoneo o isquemia intestinal; la mayoría de estas enfermedades requieren intervención quirúrgica, que se puede haber realizado antes del desarrollo del síndrome compartimental abdominal (SCA).
Las causas secundarias casi siempre están relacionadas con una rehidratación excesiva y transfusiones de sangre masivas, que requieren la optimización del equilibrio hidroelectrolítico. Es posible que se deban realizar escarotomías en los pacientes con quemaduras.
Cuidados de soporte
Todos los pacientes necesitan cuidados de soporte con monitorización regular de la presión intrabdominal (PIA) y de las saturaciones de oxígeno. Se debe proporcionar la analgesia y sedación adecuadas. Además de proporcionar alivio del dolor, ayuda a relajar la musculatura abdominal y mejora la distensibilidad abdominal.
Si bien es importante en otros paquetes de medicina intensiva, la cabecera de la cama elevada puede empeorar la distensibilidad abdominal. Por lo tanto, se debe considerar bajar la inclinación de la cama a menos de 30° en los pacientes de quienes se sospeche una mala distensibilidad abdominal. Es posible que la PIA disminuya si el paciente se coloca en posición horizontal (decúbito supino puro), o incluso cuando se coloca en posición de Trendelenburg inversa (paciente en decúbito supino puro, cabeza arriba, pies abajo). La posición de Trendelenburg inversa puede mitigar específicamente el desplazamiento diafragmático y mejorar la distensibilidad pulmonar. También puede mejorar la distensibilidad abdominal. Es posible que algunos pacientes no toleren la posición de Trendelenburg debido a una disminución de la presión arterial media o del gasto cardíaco.[10] La ropa ajustada o que restringe aplica presión en el abdomen y se debe quitar. Además, se deben quitar los vendajes que aumenten la tensión de la cavidad abdominal cuando sea posible.
Se debe evaluar la necesidad de apoyo a los órganos en todos los pacientes. Algunos pacientes necesitan ventilación mecánica para sobreponerse a los efectos de la transmisión de presión desde el abdomen al tórax. La presión de perfusión abdominal se debe mantener a 60 mmHg o más, lo que puede hacer necesario el uso de vasopresores.
Optimización del equilibrio hidroelectrolítico
Es necesario corregir el equilibrio hidroelectrolítico positivo, si está presente, para que el paciente recupere el equilibrio hidroelectrolítico. Se debe realizar una evaluación detallada del estado del volumen y de la función cardíaca.
Se debe evitar la reanimación con líquidos en exceso, y emplear una estrategia restrictiva de reanimación con líquidos tiene beneficios claros que superan la eliminación agresiva de líquidos en el contexto de PIA elevada.[23] Se deben utilizar coloides y cristaloides hipertónicos en lugar de cristaloides isotónicos o hipotónicos. Para ejercer presión osmótica intravascular y lograr que el líquido regrese al compartimento intravascular, se puede administrar albúmina humana al 25%, a pesar de que su eficacia no se ha confirmado en ensayos clínicos.
El tratamiento diurético se puede emplear con éxito en pacientes con sobrecarga de líquidos cuyos riñones responden a esos agentes. Se debe tener precaución al monitorizar la precarga a fin de evitar la exacerbación del shock en los pacientes en estado crítico que están hipovolémicos. Sin embargo, es más fácil corregir la pérdida excesiva de líquido que su administración excesiva. Es mejor comenzar con una dosis más alta a fin de alcanzar una diuresis eficaz rápidamente. La principal toxicidad de los agentes diuréticos, en particular si se usan dosis altas, es la ototoxicidad. Por lo tanto, estos agentes deben administrarse mediante una bomba de infusión a una tasa controlada.
La medición del estado del líquido con la presión venosa central (PVC) y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) pueden ser erróneamente elevadas a causa del efecto transparietal del aumento de la presión intrabdominal (PIA) en estas mediciones. Se calcula que la transmisión de la presión abdominotorácica es de alrededor del 50% de la PIA. Por lo tanto, el cálculo de la PVC = PVC-(PIA/2) y de la POAP = POAP-(PIA/2) proporciona mejores estimaciones de esas presiones.[35]
Evacuación del contenido intraluminal
La evacuación del contenido gástrico intraluminal mediante el uso de una sonda nasogástrica reduce la presión que ejerce la acumulación de contenido gástrico. Generalmente, los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen colocada una sonda nasogástrica y esta opción se debe considerar seriamente. La descompresión nasogástrica tiene mayor probabilidad de reducir la presión cuando la distensión gástrica se produce a causa de líquidos y no de aire (más comprimible).
El contenido del intestino delgado se puede evacuar mediante el uso de una sonda nasogástrica, agentes gastroprocinéticos nasogástricos y la limitación de la alimentación enteral. También se debe considerar la posibilidad de administrar agentes gastroprocinéticos (p. ej., la eritromicina), especialmente si la causa subyacente es un íleo. Se puede considerar la posibilidad de limitar o suspender la alimentación enteral si estas medidas no son adecuadas.
La descompresión colónica puede tener un impacto menor en la presión intrabdominal (PIA). Al igual que en el caso de la descompresión nasogástrica, es más probable que la extracción del líquido o del tapón de heces sea beneficiosa. Se debe considerar la posibilidad de administrar agentes coloprocinéticos (p. ej., neostigmina) y enemas si la respuesta a la colocación de la sonda no es adecuada. Como última opción, se puede considerar la posibilidad de realizar una descompresión colónica.
Descompresión abdominal
En los pacientes con quemaduras, se ha descrito principalmente paracentesis con descompresión percutánea. Se coloca una sonda percutánea para lavado peritoneal o para diálisis en la cavidad peritoneal y se prepara para el drenaje por gravedad. Si los volúmenes de líquido libre son grandes, la presión intrabdominal (PIA) baja rápidamente. Los procesos fisiopatológicos que estimulan la producción del líquido peritoneal libre responden mejor a este enfoque. La ecografía a pie de cama puede facilitar la identificación y el drenaje de las acumulaciones de líquido.[36] El éxito de la descompresión percutánea se ha asociado al drenaje >1000 mL o a una reducción >9 mmHg de la PIA en las primeras 4 horas posteriores a la descompresión.[37] Si el síndrome compartimental abdominal (SCA) persiste después del drenaje percutáneo, entonces se debe realizar inmediatamente un tratamiento quirúrgico.[38]
Un retraso en el tratamiento definitivo del síndrome coronario agudo (SCA) con descompresión quirúrgica suele llevar a un aumento progresivo del riesgo de muerte.[23]
El tratamiento definitivo del SCA es la descompresión abdominal abierta, pero se reserva para los pacientes en los que han fracasado otras intervenciones.[10][39][40][41] La hipotensión, la oliguria y la presión en las vías respiratorias, si existe, desaparecen rápidamente después del procedimiento. A pesar de que son necesarias la administración de anestesia general y la presencia de un cirujano, el procedimiento se puede realizar de manera segura a pie de cama en la unidad de cuidados intensivos (UCI).[38] Esta es una ventaja importante, ya que muchos pacientes con síndrome compartimental abdominal (SCA) son clínicamente inestables.
Se logra al realizar una incisión de laparotomía en la línea media. Se debe tener precaución para evitar producir una lesión accidental en el intestino, que puede herniarse cuando se ingresa a la cavidad peritoneal. La capa abdominal más restrictiva es el plano fascial, que se debe abrir ampliamente en dirección craneocaudal. Se ha descrito una variedad de métodos de cierre, pero en la mayoría de los casos tanto la fascia como la piel se dejan abiertas.[42][43][44] Se debe colocar un vendaje para evitar la desecación de las vísceras. Más recientemente, se ha observado un entusiasmo considerable con respecto a los tratamientos con presión negativa/vacío, que ofrecen el beneficio adicional de eliminar el líquido que, de otro modo, se volvería a acumular y causaría la recurrencia del SCA. Además, la utilización del tratamiento de presión negativa puede reducir la transmisión de los mediadores inflamatorios a la corriente sanguínea, lo que puede ralentizar el avance de la disfunción multiorgánica.[23]
Los pacientes que se someten a una laparotomía de descompresión necesitarán más adelante un cierre permanente de la herida abdominal. Las opciones varían entre el cierre fascial primario retrasado y diversas medidas de liberación fascial o del colgajo.[45][46] para la movilización de los colgajos de piel o de los injertos de piel de grosor parcial. Todas estas medidas se asocian a una eventración que hace necesario un manejo posterior independiente.[47] La utilización de dispositivos de tratamiento de heridas con presión negativa ha aumentado en los últimos años y los reportes sugieren que estos dispositivos se asocian a un aumento de las tasas de cierre fascial y a la disminución de la duración de las estancias hospitalarias en comparación con los cierres abdominales provisorios tradicionales.[48][49] Sin embargo, existe la posibilidad de que los dispositivos de vacío para el tratamiento de heridas produzcan un SCA terciario si la presión de vacío es demasiado alta. Por lo tanto, se debe seguir una monitorización continua y se debe realizar el manejo médico de la hipertensión intrabdominal o del SCA después de la distensión del abdomen, ya que esto facilitará el cierre anticipado de la fascia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cierre abdominal provisorio con "bolsa de Bogotá" después de la descompresión quirúrgica del síndrome compartimental abdominalDe la colección personal de Michaela A. West, MD, PhD [Citation ends].
Tratamientos adicionales
Bloqueo neuromuscular
El bloqueo neuromuscular completo se puede utilizar como último recurso para lograr que se reduzca la distensibilidad de la pared abdominal del paciente. Los pacientes necesitarán control de las vías respiratorias y ventilación mecánica.
Los agentes de sedación o de bloqueo neuromuscular pueden reducir la presión arterial o el gasto cardíaco, lo que puede constituir un problema en los pacientes hipotensos que permanecen en shock.
Es importante monitorizar la idoneidad del bloqueo neuromuscular, especialmente si la presión intrabdominal (PIA) aumenta mientras los pacientes reciben este tratamiento.[50][51]
Diálisis
Esto puede movilizar de manera eficaz el exceso de líquido y resulta particularmente útil en el contexto de la insuficiencia renal crónica o aguda, cuando no es posible realizar tratamientos diuréticos. Se debe esperar horas o días para observar la eficacia de la diálisis, pero bajo determinadas circunstancias, la eliminación neta de hasta 1 a 2 litros de exceso de líquido puede reducir significativamente la PIA.
Entre las desventajas se incluye la necesidad de sondas de flujo superior y las complicaciones que pueden surgir de su inserción, como la infección. Además, la diálisis hace necesaria la participación de personal capacitado y el uso de equipos especializados, que, a pesar de estar ampliamente disponibles, no son accesibles de manera inmediata en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
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