Etiología
La hipertensión intrabdominal y el síndrome compartimental abdominal (SCA) comparten la misma etiología y las distinciones clínicas son puntos en un continuo. Las afecciones subyacentes que producen presión intrabdominal (PIA) elevada se dividen en causas primarias y secundarias.
Las causas primarias se deben a la disminución de la distensibilidad abdominal, a la presencia de una lesión intrabdominal o retroperitoneal, o a un proceso patológico. Son menos frecuentes que las causas secundarias.
Disminución de la distensibilidad abdominal: Los procesos que disminuyen la distensibilidad abdominal (es decir, la elasticidad de la pared abdominal y del diafragma), como la obesidad grave, las quemaduras con escaras en la pared abdominal y la disincronía grave del ventilador con uso de músculos accesorios, pueden aumentar considerablemente la presión intrabdominal (PIA).[5]
Inflamación o infección intrabdominal: las infecciones que producen peritonitis generalizada pueden causar inflamación en las superficies peritoneales y en el intestino. A menudo, se requiere una rehidratación significativa e intervención quirúrgica, que pueden producir edema intestinal y la producción de líquido peritoneal. Esto es particularmente importante en la población pediátrica, donde la enterocolitis infecciosa es un factor de riesgo significativo para el desarrollo del SCA en los niños.[6] La respuesta inflamatoria en la pancreatitis aguda grave produce síndrome compartimental abdominal (SCA) en aproximadamente el 40% de los casos, con un aumento significativo en la mortalidad.[7][8]
Hemoperitoneo: este puede producirse por la rotura de un aneurisma aórtico abdominal, un traumatismo arterial o venoso, o por la rotura de tumores hepáticos. Los pacientes requieren rehidratación, transfusión masiva y por lo tanto, también presentarán edema intestinal y ascitis. El hemoperitoneo puede producir una PIA lo suficientemente alta para causar un SCA. Sin embargo, debido a que la rehidratación se inicia de forma temprana, el hemoperitoneo se observa con más frecuencia en combinación con ascitis y edema intestinal.
Íleo: cualquier proceso que reduzca o afecte el tránsito normal del contenido del intestino (íleo paralitico, mecánico o pseudoobstructivo) puede producir la acumulación del contenido luminal, lo que causa distensión intestinal y un aumento de la presión intrabdominal (PIA).
Neumoperitoneo: puede resultar de la evolución de un proceso fisiopatológico, como pueden ser enfermedad ulcerosa péptica o diverticulitis que conduce a la perforación de una víscera. También se induce intencionalmente antes de una laparoscopia, pero el síndrome coronario agudo (SCA) no se desarrollará si el límite de presión superior se establece demasiado alto.
Cirrosis hepática: los pacientes con mayores cantidades de ascitis en la presentación se encuentran en mayor riesgo de desarrollar SCA si la presión abdominal aumenta por otra causa.
Las causas secundarias se deben a las ascitis tensas o a un edema en un intestino por lo demás normal.
La rehidratación excesiva es la causa más común de SCA, generalmente con un componente cristaloide significativo.[9] En este contexto, "excesivo" se define como más de 3 L de fluidoterapia intravenosa en un período de 24 horas. Este nivel de reposición con frecuencia es necesario en los pacientes con sepsis, traumatismos graves, sangrado, quemaduras o coagulopatías.[10][11]
Los protocolos de transfusión masiva de sangre (>10 unidades en 24 horas) también son causas comunes; generalmente se administran a los pacientes con lesiones traumáticas graves o con coagulopatía postraumática.
En la práctica, muchas causas primarias requieren rehidratación o transfusión masiva, que aumentan aún más el edema intestinal y la generación de líquido peritoneal. Por lo tanto, estos pacientes tienen causas primarias y secundarias combinadas para el aumento de la PIA.
Fisiopatología
El compartimento abdominal está unido en la parte inferior por el piso de la pelvis, perimetralmente por la pared abdominal y en la parte superior por el diafragma. Aunque el diafragma divide anatómicamente el pecho del abdomen, no es una barrera rígida y, por lo tanto, permite la transmisión de presiones del abdomen al torso. En circunstancias normales, la presión intrabdominal (PIA) es de 5 a 7 mmHg. Sin embargo, ciertos estados fisiológicos se asocian con una presión intrabdominal (PIA) más alta, sin consecuencias adversas. Esto se puede observar en pacientes embarazadas y en aquellas con un IMC de 30 o superior.[2][12] El compartimento abdominal no es expandible y, por ello, un aumento de la PIA afecta el flujo sanguíneo a los tejidos intracompartimentales. La patogénesis del síndrome compartimental abdominal (SCA) evoluciona en varias etapas:
Un proceso subyacente aumenta la PIA, lo que afecta el flujo sanguíneo arterial a los tejidos intrabdominales.
Se alcanza una presión laminar en la que la resistencia venosa comienza a aumentar, lo que causa congestión venosa y un mayor aumento de la presión intracompartimental. Es un ciclo de autopropagación.
Cuando la PIA supera los 20 mmHg, la perfusión capilar cae, lo que conduce a una isquemia tisular. La isquemia causa extravasación capilar, lo que conduce al aumento de la pérdida de líquido extravascular, a un mayor aumento del volumen intrabdominal y a una mayor elevación de la PIA. Este también es un ciclo de autopropagación.
La disminución de la perfusión capilar afecta la función de los órganos que se encuentran dentro del compartimento abdominal. Las funciones hepática y renal se ven afectadas. Disminuye la diuresis, progresa de una oliguria a anuria.
La expansión del volumen abdominal desplaza el diafragma, lo que reduce la distensibilidad pulmonar y aumenta la presión en las vías respiratorias necesaria para mantener el volumen corriente.
La PIA elevada afecta el retorno venoso al corazón, lo que reduce el gasto cardíaco y afecta la perfusión sistémica.
La afectación del gasto cardíaco y el aumento de la presión intratorácica a causa de la PIA elevada pueden disminuir la salida venosa cerebral y la presión de perfusión cerebral.[13]
La perfusión tisular inadecuada conduce a la disfunción multiorgánica y a la muerte.
Clasificación
Clasificación según la causa
Primaria
Debido a una disminución de la distensibilidad abdominal (es decir, la elasticidad de la pared abdominal y del diafragma), la presencia de una lesión intrabdominal o retroperitoneal, o a un proceso patológico.
Secundaria
Debido a una ascitis tensa o a un edema en un intestino por lo demás normal. Esta es la forma más frecuente.
Recurrente
Recurrencia del síndrome compartimental abdominal después del tratamiento del síndrome compartimental abdominal (SCA) primario o secundario.
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