Abordaje
Un tapón de cerumen se puede tratar mediante distintas técnicas, como la remoción manual, la irrigación del conducto auditivo externo o la inyección de soluciones cerumenolíticas en el conducto auditivo externo, así como con una combinación de estas técnicas. La elección del tratamiento depende de la destreza, la experiencia y el nivel de confianza del médico, así como de la anamnesis del paciente.
La extracción de cerumen no es necesaria a menos que el paciente presente síntomas atribuibles al tapón de cerumen o que la presencia de cerumen impida la evaluación de la membrana timpánica.[5]
Es preciso realizar un nuevo examen después del tratamiento para garantizar que el tapón efectivamente se ha eliminado del conducto auditivo externo.
Si el tratamiento no ha funcionado anteriormente o presenta circunstancias especiales (p. ej., perforación de la membrana timpánica), la técnica recomendada es la remoción manual, preferiblemente con ayuda de un microscopio binocular.
Remoción manual
La remoción manual se puede practicar a niños y adultos mediante una variedad de instrumentos. Resulta útil contar con la colaboración del paciente, para que no se mueva durante el procedimiento. El mecanismo de contención, como un enfermero o un padre sujetando al niño o la colocación del niño en una tabla de inmovilización, puede ser adecuado con niños pequeños. Sin embargo, es imprescindible no provocar ningún daño durante el tratamiento, tanto si se usa contención del paciente, como si no.
La remoción manual se puede realizar con diversos instrumentos, pero la exposición del tapón de cerumen con iluminación adecuada es fundamental. El médico puede visualizar el tapón con un otoscopio de mano, un espéculo de oído con una fuente de luz externa o un microscopio binocular. Se desconoce si la visión endoscópica es tan eficaz como la visión microscópica en términos de ayuda a la remoción mecánica de un tapón de cerumen. En función de la ubicación y la consistencia del tapón de cerumen, es posible utilizar cucharillas óticas, sondas en ángulo recto, pinzas, dispositivos de microsucción o una combinación de distintos instrumentos. El microscopio binocular proporciona una iluminación excelente, visión binocular con percepción de la profundidad y ampliación. Generalmente, con la ayuda de un microscopio binocular, el médico puede extraer el tapón de cerumen completamente y sin dolor. La desventaja principal del microscopio binocular es su costo; no está disponible en la mayoría de los consultorios de atención primaria.[5]
Una complicación asociada con la remoción manual es la laceración de la piel, con sangrado y dolor.
Irrigación del conducto auditivo externo
La irrigación auricular con una jeringa o un irrigador mecánico es un método ampliamente utilizado para la extracción de cerumen. Este método es seguro siempre que se utilicen presiones bajas y el flujo de agua se dirija hacia el conducto auditivo externo en lugar de hacia la membrana timpánica. La irrigación auricular debe evitarse en pacientes que se sabe que presentan perforación de la membrana timpánica o que tienen antecedentes de cirugía del oído.[5] En el caso de estos últimos, es posible que algunas personas presenten porciones de la membrana timpánica atróficas, propensas a perforarse a consecuencia de la presión de la irrigación.
Si bien la irrigación del conducto auditivo externo para la extracción del cerumen impactado es un método relativamente seguro, se han notificado las complicaciones siguientes: perforación de la membrana timpánica, laceración y sangrado del conducto auditivo externo, otitis externa, dolor, vértigo, pérdida de equilibrio y audición, y extracción incompleta de cerumen. El médico debe explicar al paciente estas posibles complicaciones antes de la irrigación.
En Estados Unidos y algunas otras regiones, existen numerosas jeringas con perilla de plástico blando de venta libre que los propios pacientes pueden utilizar para la autoirrigación auricular. Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) que comparaba la eficacia de las jeringas con perilla para el autotratamiento con el cuidado de rutina reveló una reducción considerable en los síntomas referidos por los propios pacientes en aquellos pacientes que se autotrataban con las jeringas con perilla.[9] Un estudio de seguimiento de 2 años de duración reveló que el autotratamiento reducía notablemente la posterior demanda de irrigación auricular a los profesionales de salud.[10]
Agentes cerumenolíticos
Se han aplicado diversos agentes químicos al cerumen con el fin de ablandarlo y acelerar el proceso de remoción en combinación con la técnica de remoción manual o irrigación auricular.[11][12][13] Por el contrario, el uso de la irrigación con gotas para los oídos (cualquier tratamiento activo) o la remoción manual resultó en la eliminación completa del cerumen en solo 22 de cada 100 pacientes, en un estudio.[13]
Estos agentes los puede aplicar bien el médico en el consultorio o los pacientes en su casa. La aplicación del agente cerumenolítico entre 15 y 20 minutos antes de la irrigación ótica aumenta la tasa de éxito de la extracción de cerumen al 97%; con esta medida, también es posible reducir el volumen de agua necesario para eliminar el cerumen.[12] Estos fármacos pueden clasificarse en 3 grupos: con base de agua, con base de aceite o sin base de agua ni de aceite.
Los agentes con base de agua inducen la hidratación y fragmentación de los corneocitos del cerumen.
Algunos de estos agentes son el ácido acético, el docusato sódico, el peróxido de hidrógeno y la solución salina.
No hay evidencia suficiente para determinar si los emolientes con base de agua en conjunto son más eficaces que la solución salina.
No hay evidencia suficiente para determinar cuál es el emoliente con base de agua más eficaz. En cualquier caso, son mejores que ausencia de tratamiento.
Los agentes con base de aceite lubrican y ablandan el tapón de cerumen.
Algunos de estos agentes son el aceite de oliva y el aceite mineral.
Los agentes con base de aceite son tan eficaces como los emolientes de cerumen con base de agua.
No hay evidencia suficiente para determinar cuál es el emoliente con base de aceite más eficaz.
Se desconoce el mecanismo de acción de los agentes que no tienen base de agua ni de aceite.
Uno de estos agentes es el peróxido de carbamida.
Es posible que estos agentes sean más eficaces que los agentes con base de aceite pero menos eficaces que los agentes con base de agua.
El médico o enfermero pueden aplicar una pipeta de cualquiera de estos agentes en el conducto auditivo externo y, a continuación, transcurridos unos minutos, tratar de eliminar el tapón mediante remoción manual o irrigación. En el caso de cera muy dura, un enfoque útil es enviar al paciente a casa con instrucciones de instilar una pipeta de aceite mineral, aceite de oliva o ácido acético en el oído una vez al día y concertar con él una cita transcurridos unos días para realizar un nuevo intento de remoción.
El uso de agentes cerumenolíticos se ha asociado con las siguientes complicaciones: reacciones alérgicas, otitis externa, dolor o vértigo en presencia de una membrana timpánica no intacta y pérdida de la audición transitoria. Estos agentes no deben utilizarse si la membrana timpánica no está intacta.
Manejo de grupos de pacientes específicos y del tapón refractario
La remoción manual, preferiblemente con la ayuda de un microscopio binocular, se considera en circunstancias especiales, incluyendo un historial de perforación de la membrana timpánica; estenosis del canal auditivo; cirugía previa del oído, incluyendo mastoidectomía de la pared del canal; un niño que no coopere; otitis externa; o cuando los métodos de tratamiento anteriores no son exitosos. La irrigación auditiva, especialmente con agua del grifo, debe realizarse con precaución en pacientes con diabetes, ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar otitis externa maligna.[14][15] Ocasionalmente, un niño que no coopera, o una persona con un trastorno cognitivo, puede necesitar un anestésico general para facilitar la extracción de un tapón de cerumen.
Los pacientes con un tapón de cerumen persistente tras el manejo infructuoso se deben remitir a un profesional médico que cuente con equipos y formación especializados para limpiar y evaluar el conducto auditivo externo y la membrana timpánica.[1]
Conoterapia termoauricular
Se trata de una modalidad de medicina complementaria. Los conos termoauriculares son tubos huecos de tejido impregnado de cera de abeja. El extremo estrecho del tubo se coloca en el conducto auditivo externo y el extremo ancho se prende con una llama. Supuestamente, el "efecto chimenea" de la vela causará la "aspiración" de la cera. No existen evidencias de la eficacia de este método. Sin embargo, sí se han informado complicaciones de este tratamiento (como quemaduras y oclusión del conducto auditivo externo causados por la cera ardiente), y la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) y la American Academy of Otolaryngology advierten de los peligros del uso de conos termoauriculares.[1][16][17]
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