Gangrena
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
fascitis necrosante a la espera de confirmación de resultados de cultivo microbiano y sensibilidad
desbridamiento quirúrgico y cuidados de soporte intensivos
Las incisiones quirúrgicas se deben extender más allá de las áreas de necrosis visible y se debe escindir toda el área necrótica. Es esencial realizar evaluaciones y desbridamientos quirúrgicos adicionales, según sea necesario, y se pueden requerir varios procedimientos.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com El soporte hemodinámico intensivo a través de infusión intravenosa es un aspecto importante del manejo quirúrgico.
antibiótico empírico de amplio espectro
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para el tratamiento empírico de infecciones mixtas tipo I, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda usar fármacos eficaces, tanto frente a microorganismos aerobios (incluido S aureus resistente a la meticilina [SARM]), como anaerobios.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com Entre las opciones, se incluye vancomicina o linezolid combinados con: piperacilina/tazobactam; un carbapenémico; ceftriaxona más metronidazol; o una fluoroquinolona más metronidazol. Se recomienda penicilina más clindamicina para el tratamiento de la fascitis necrosante por estreptococos del grupo A supuesta (o confirmada).
En pacientes alérgicos a la penicilina, se puede usar clindamicina o metronidazol con un aminoglucósido o una fluoroquinolona.
Cuando se cuenta con más información y se ha determinado el agente etiológico, se debe corregir la antibioticoterapia para apuntar al agente específico.
Dado que actualmente no hay ensayos clínicos definitivos, la IDSA recomienda continuar con los antibióticos hasta que ya no se necesite realizar desbridamiento quirúrgico, el paciente haya mejorado clínicamente y no haya habido fiebre durante un período de 48 a 72 horas.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com
En noviembre de 2018, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) completó una revisión de los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados a la administración de fluoroquinolonas por vía sistémica e inhalada. Estos efectos adversos incluyen tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso. Como consecuencia de esta revisión, la EMA actualmente recomienda que se restrinja el uso de fluoroquinolonas únicamente al tratamiento de infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Además, recomiendan que las fluoroquinolonas no se usen para infecciones de leves a moderadas, a menos que no puedan usarse otros antibióticos adecuados para la infección específica, y no deben usarse en infecciones no graves, no bacterianas o autolimitadas. Los pacientes de edad avanzada, presentan insuficiencia renal o han tenido un trasplante de órganos sólidos, y los que están siendo tratados con corticosteroides presentan un mayor riesgo de sufrir daños en los tendones. Se debe evitar la coadministración de una fluoroquinolona y un corticosteroide.[48]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA), con sede en el Reino Unido, respalda estas recomendaciones.[49]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una comunicación de seguridad similar en 2016, restringiendo el uso de fluoroquinolonas en la sinusitis aguda, la bronquitis aguda y las infecciones del tracto urinario sin complicaciones.[50]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. May 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain Además de estas restricciones, la FDA ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[51]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [52]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side
Opciones primarias
vancomicina: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas
o
linezolid: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
piperacilina/tazobactam: 3.375 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más piperacilina/tazobactamLa dosis consiste en 3 g de piperacilina más 0.375 g de tazobactam.
o
imipenem/cilastatina: 1 g por vía intravenosa cada 6-8 horas
o
meropenem: 1 g por vía intravenosa cada 8 horas
o
ertapenem: 1 g por vía intravenosa cada 24 horas
O
vancomicina: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas
o
linezolid: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 12-24 horas
o
ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas
o
delafloxacino: 300 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
metronidazol: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6 horas
O
bencilpenicilina sódica: 2.4 a 4.8 g/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 4-6 horas
y
clindamicina: 600-900 mg por vía intravenosa cada 8 horas
Opciones secundarias
clindamicina: 600-900 mg por vía intravenosa cada 8 horas
o
metronidazol: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6 horas
--Y--
gentamicina: 3-5 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 8 horas
o
ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas
o
delafloxacino: 300 mg por vía intravenosa cada 12 horas
fascitis necrosante tipo I (polimicrobiana) confirmada
cuidados de soporte intensivos + desbridamiento quirúrgico ± amputación
La fascitis necrosante es una emergencia quirúrgica y se debe llevar al paciente urgentemente al quirófano para que le realicen un desbridamiento de todo el tejido desvitalizado infectado. Es posible que se requiera una amputación.
Para el diagnóstico y tratamiento, es necesario realizar una extirpación amplia de todo el tejido necrótico, colocar drenajes y realizar un desbridamiento quirúrgico adecuado.[43]Wong CH, Yam AK, Tan AB. Approach to debridement in necrotizing fasciitis. Am J Surg. 2008 Sep;196(3):e19-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18614147?tool=bestpractice.com Es esencial realizar evaluaciones y desbridamientos quirúrgicos adicionales, según sea necesario, y se pueden requerir varios procedimientos.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com
El soporte hemodinámico intensivo a través de infusión intravenosa es un aspecto importante del manejo quirúrgico.
irrigación local con solución salina normal infundida con bacitracina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Tras el desbridamiento quirúrgico, muchos cirujanos recurren a la irrigación local con solución salina normal infundida con bacitracina.
antibióticos intravenosos de amplio espectro
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para el tratamiento empírico de infecciones mixtas tipo I, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda usar fármacos eficaces, tanto frente a microorganismos aerobios (incluido S aureus resistente a la meticilina [SARM]), como anaerobios.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com Entre las opciones, se incluye vancomicina o linezolid combinados con: piperacilina/tazobactam; un carbapenémico; ceftriaxona más metronidazol; o una fluoroquinolona más metronidazol.
En pacientes alérgicos a la penicilina, se puede usar clindamicina o metronidazol con un aminoglucósido o una fluoroquinolona.
Cuando se cuenta con más información y se ha determinado el agente etiológico, se debe corregir la antibioticoterapia para apuntar al agente específico.
Dado que actualmente no hay ensayos clínicos definitivos, la IDSA recomienda continuar con los antibióticos hasta que ya no se necesite realizar desbridamiento quirúrgico, el paciente haya mejorado clínicamente y no haya habido fiebre durante un período de 48 a 72 horas.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com
En noviembre de 2018, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) completó una revisión de los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados a la administración de fluoroquinolonas por vía sistémica e inhalada. Estos efectos adversos incluyen tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso. Como consecuencia de esta revisión, la EMA actualmente recomienda que se restrinja el uso de fluoroquinolonas únicamente al tratamiento de infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Además, recomiendan que las fluoroquinolonas no se usen para infecciones de leves a moderadas, a menos que no puedan usarse otros antibióticos adecuados para la infección específica, y no deben usarse en infecciones no graves, no bacterianas o autolimitadas. Los pacientes de edad avanzada, presentan insuficiencia renal o han tenido un trasplante de órganos sólidos, y los que están siendo tratados con corticosteroides presentan un mayor riesgo de sufrir daños en los tendones. Se debe evitar la coadministración de una fluoroquinolona y un corticosteroide.[48]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA), con sede en el Reino Unido, respalda estas recomendaciones.[49]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una comunicación de seguridad similar en 2016, restringiendo el uso de fluoroquinolonas en la sinusitis aguda, la bronquitis aguda y las infecciones del tracto urinario sin complicaciones.[50]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. May 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain Además de estas restricciones, la FDA ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[51]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [52]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side
Opciones primarias
vancomicina: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas
o
linezolid: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
piperacilina/tazobactam: 3.375 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más piperacilina/tazobactamLa dosis consiste en 3 g de piperacilina más 0.375 g de tazobactam.
o
imipenem/cilastatina: 1 g por vía intravenosa cada 6-8 horas
o
meropenem: 1 g por vía intravenosa cada 8 horas
o
ertapenem: 1 g por vía intravenosa cada 24 horas
O
vancomicina: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas
o
linezolid: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 12-24 horas
o
ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas
o
delafloxacino: 300 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
metronidazol: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6 horas
Opciones secundarias
clindamicina: 600-900 mg por vía intravenosa cada 8 horas
o
metronidazol: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6 horas
--Y--
gentamicina: 3-5 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 8 horas
o
ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas
o
delafloxacino: 300 mg por vía intravenosa cada 12 horas
fascitis necrotizante de tipo II (monomicrobiana) confirmada
cuidados de soporte intensivos + desbridamiento quirúrgico ± amputación
La fascitis necrosante es una emergencia quirúrgica y se debe llevar al paciente urgentemente al quirófano para que le realicen un desbridamiento de todo el tejido desvitalizado infectado.
Para el diagnóstico y tratamiento, es necesario realizar una extirpación amplia de todo el tejido necrótico, colocar drenajes y realizar un desbridamiento quirúrgico adecuado.[43]Wong CH, Yam AK, Tan AB. Approach to debridement in necrotizing fasciitis. Am J Surg. 2008 Sep;196(3):e19-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18614147?tool=bestpractice.com Es esencial realizar evaluaciones y desbridamientos quirúrgicos adicionales, según sea necesario, y se pueden requerir varios procedimientos.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com
El soporte hemodinámico intensivo a través de infusión intravenosa es un aspecto importante del manejo quirúrgico.
antibióticos intravenosos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las infecciones de tipo II son causadas más frecuentemente por el estreptococo del grupo A (es decir, Streptococcus pyogenes), pero también pueden ser causadas por el SARM. Además del desbridamiento quirúrgico urgente, se debe administrar penicilina más clindamicina para tratar los estreptococos del grupo A e inhibir su capacidad para sintetizar toxinas.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com
Se ha demostrado que la clindamicina es superior a la penicilina para el tratamiento de la fascitis necrosante inducida experimentalmente o la mionecrosis causada por estreptococos del grupo A.[22]Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician. 2003 Jul 15;68(2):323-8. https://www.aafp.org/afp/2003/0715/p323.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12892352?tool=bestpractice.com Se ha demostrado que reduce la liberación in vitro de la exotoxina pirogénica estreptocócica de tipo A; no se ve afectada por el tamaño del inóculo o la etapa del crecimiento; facilita la fagocitosis del Streptococcus pyogenes al inhibir la síntesis de la proteína M; suprime la producción de elementos regulatorios que controlan la síntesis de la pared celular y tiene un efecto postantibiótico prolongado.[22]Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician. 2003 Jul 15;68(2):323-8. https://www.aafp.org/afp/2003/0715/p323.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12892352?tool=bestpractice.com
Si existe alguna duda sobre el agente etiológico (p. ej., posiblemente Staphylococcus aureus en lugar de Streptococcus del grupo A), se debe usar nafcilina en lugar de penicilina.[1]Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2005.
En el caso de pacientes con alergia a la penicilina, la combinación penicilina-clindamicina o nafcilina-clindamicina se debe reemplazar con vancomicina, daptomicina o linezolid (si el paciente presenta también alergia a la vancomicina) en monoterapia.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com
La Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda una combinación de doxiciclina más ceftriaxona o cefotaxima para la fascitis necrotizante debida a Vibrio vulnificus, o una combinación de doxiciclina más ceftriaxona o ciprofloxacina para Aeromonas hydrophila.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
bencilpenicilina sódica: 2.4 a 4.8 g/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 4-6 horas
y
clindamicina: 600-900 mg por vía intravenosa cada 8 horas
O
doxiciclina: 100 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 12-24 horas
o
cefotaxima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas
o
ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas
Opciones secundarias
nafcilina: 1.5 a 2 g por vía intravenosa cada 4-6 horas
y
clindamicina: 600-900 mg por vía intravenosa cada 8 horas
O
vancomicina: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas
O
daptomicina: 4 mg/kg por vía intravenosa una vez al día
O
linezolid: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
terapia con oxígeno hiperbárico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) puede considerarse una terapia adyuvante después de un desbridamiento temprano, en pacientes con infecciones necrotizantes de los tejidos blandos, si no se observa una mejoría de la condición clínica.[12]Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, et al. 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. World J Emerg Surg. 2018 Dec 14;13:58. https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-018-0219-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30564282?tool=bestpractice.com Se administra oxígeno al 100%, a 2 a 3 veces la presión atmosférica. Aunque no se han publicado ensayos aleatorizados prospectivos, el análisis retrospectivo ha mostrado una mejoría de la mortalidad, a pesar del mayor coste del ingreso hospitalario y de la duración de la estancia.[59]Soh CR, Pietrobon R, Freiberger JJ, et al. Hyperbaric oxygen therapy in necrotising soft tissue infections: a study of patients in the United States Nationwide Inpatient Sample. Intensive Care Med. 2012 Jul;38(7):1143-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22527074?tool=bestpractice.com Sigue habiendo una falta de pruebas válidas y de alta calidad de los efectos de la terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) en la curación de las heridas. No debe retrasar la exploración quirúrgica inmediata y/o la terapia antibiótica empírica.
inmunoglobulina intravenosa (IGIV)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
También se puede considerar la adición de IGIV para el tratamiento del síndrome de shock tóxico estreptocócico aunque los datos sobre la eficacia son contradictorios.[12]Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, et al. 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. World J Emerg Surg. 2018 Dec 14;13:58. https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-018-0219-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30564282?tool=bestpractice.com [16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
inmunoglobulina humana normal: 1 g/kg por vía intravenosa el día 1, seguido de 0.5 g/kg en los días 2 y 3; o 2 g/kg por vía intravenosa en dosis única
Más inmunoglobulina humana normalLos regímenes de dosis varían; consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis.
gangrena gaseosa
cuidados de soporte intensivos + desbridamiento quirúrgico ± amputación
Es obligatorio realizar un desbridamiento quirúrgico agresivo y exhaustivo para mejorar la supervivencia, conservar los miembros y prevenir complicaciones.[1]Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2005.[6]Lu J, Wu XT, Kong XF, et al. Gas gangrene without wound: both lower extremities affected simultaneously. Am J Emerg Med. 2008 Oct;26(8):970.e3-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18926377?tool=bestpractice.com [22]Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician. 2003 Jul 15;68(2):323-8. https://www.aafp.org/afp/2003/0715/p323.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12892352?tool=bestpractice.com En pacientes con afectación de las extremidades, podría ser necesario realizar una fasciotomía para tratar el síndrome compartimental y se debe realizar inmediatamente después de obtener el diagnóstico. Es necesario realizar un desbridamiento diario y es extremadamente importante retirar todo el tejido necrótico e infectado. También es extremadamente importante considerar la amputación de la extremidad cuando sea necesario, ya que esta medida podría salvar la vida al paciente.
El soporte hemodinámico intensivo a través de infusión intravenosa es un aspecto importante del manejo quirúrgico.
antibióticos intravenosos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
En la actualidad se usa ampliamente una combinación de penicilina y clindamicina.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com Los inhibidores de la síntesis proteica (p. ej., clindamicina, cloranfenicol, rifampicina, tetraciclina) son eficaces porque inhiben la síntesis de las exotoxinas clostridiales y reducen los efectos tóxicos locales y sistémicos de esas proteínas.[60]Stevens DL, Maier KA, Laine BM, et al. Comparison of clindamycin, rifampin, tetracycline, metronidazole, and penicillin for efficacy in prevention of experimental gas gangrene due to Clostridium perfringens. J Infect Dis. 1987 Feb;155(2):220-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2879873?tool=bestpractice.com
En pacientes alérgicos a la penicilina, una combinación de clindamicina y metronidazol es una buena opción.
Opciones primarias
bencilpenicilina sódica: 2.4 a 4.8 g/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 4-6 horas
y
clindamicina: 600-900 mg por vía intravenosa cada 8 horas
Opciones secundarias
clindamicina: 600-900 mg por vía intravenosa cada 8 horas
y
metronidazol: 30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6 horas
gangrena isquémica
heparina intravenosa
A menos que esté contraindicado, todos los pacientes deben recibir de inmediato un bolo intravenoso de heparina, seguido de una infusión continua de heparina.[61]Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease. Int Angiol. 2007 Jun;26(2):81-157. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17489079?tool=bestpractice.com [62]Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edn.). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):815-43S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18574279?tool=bestpractice.com Tras iniciar heparina, el tratamiento varía según la viabilidad del miembro.
Opciones primarias
heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso, seguidas de una infusión a 18 unidades/kg/hora
revascularización quirúrgica ± amputación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los pacientes en riesgo de perder una extremidad deben someterse a revascularización quirúrgica de emergencia luego de la terapia anticoagulante con heparina. La mayoría de estos pacientes presentará un evento embólico y pueden producirse cambios irreversibles en apenas 4 a 6 horas tras isquemia profunda. Si bien la trombólisis farmacológica puede disolver completamente un émbolo, el tiempo requerido es por lo general demasiado extenso para permitir que esto sea una alternativa aceptable a la cirugía.[62]Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edn.). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):815-43S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18574279?tool=bestpractice.com
Los pacientes con una extremidad no viable se deben someter de inmediato a una amputación. El nivel de la amputación se determina mediante los hallazgos clínicos y la viabilidad de los tejidos en el momento de la cirugía. Se debe hacer todo lo posible para conservar tantas articulaciones como sea posible con el objetivo de reducir el trabajo de moverse con una prótesis y mejorar las posibilidades de una rehabilitación exitosa.[45]Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Apr 2;127(13):1425-43. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0b013e31828b82aa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23457117?tool=bestpractice.com Se puede requerir la revascularización de la extremidad no viable para permitir la sanación de la amputación o permitir realizar la amputación en un nivel inferior.
angioplastia transluminal percutánea (ATP) ± amputación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
En el estudio BASIL (bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg) sobre la cirugía de bypass frente a la angioplastia en pacientes con isquemia grave de la pierna, se asignaron de forma aleatoria 450 pacientes con isquemia grave de miembro debido a una enfermedad arterial infrainguinal a angioplastia transluminal percutánea (ATP) o a cirugía de bypass.[64]Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al; Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1925-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16325694?tool=bestpractice.com A los 30 días, no hubo diferencia en términos de mortalidad entre los grupos, pero la cirugía estaba asociada a una tasa de morbilidad significativamente más alta (57% frente a 41%). En un análisis por intención de tratar, no se observó ninguna diferencia en el criterio de valoración primario (supervivencia libre de amputación) al año y a los 3 años, y la cirugía se asoció a una tasa significativamente más baja de reintervención (18% frente a 26%).
Según estos hallazgos, los autores recomiendan que la ATP se debe ofrecer primero a pacientes con comorbilidades significativas que no se espera que vivan más de 2 años.
En el caso de los pacientes que se espera que vivan más de 2 años, los beneficios de la cirugía de bypass podrían superar el aumento de la morbilidad a corto plazo.
tratamiento trombolítico
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La ausencia de dolor en reposo, la pérdida sensorial y la debilidad muscular ayudan a diferenciar un miembro viable de un miembro en riesgo.[66]Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al.; TASC II Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(06)02296-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17223489?tool=bestpractice.com En pacientes altamente seleccionados, el tratamiento trombolítico intrarterial con catéteres puede ser una alternativa a la cirugía o a la intervención percutánea en el manejo de la isquemia crítica del miembro. La indicación principal es la isquemia aguda de miembro de menos de 14 días de duración en pacientes con una extremidad viable y solamente cambio gangrenoso limitado.[45]Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Apr 2;127(13):1425-43. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0b013e31828b82aa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23457117?tool=bestpractice.com
tratamiento trombolítico
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La flegmasía cerúlea dolens, una afección poco común donde hay una obstrucción total o casi total del drenaje venoso de un miembro, se puede tratar con tratamiento trombolítico intravenoso para prevenir el inicio y la progresión de la gangrena venosa.[65]Tardy B, Moulin N, Mismetti P, et al. Intravenous thrombolytic therapy in patients with phlegmasia caerulea dolens. Haematologica. 2006 Feb;91(2):281-2. http://www.haematologica.org/content/91/2/281.full.pdf+html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16461325?tool=bestpractice.com
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