Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los principales factores de riesgo incluyen: diabetes mellitus, aterosclerosis, tabaquismo, estados de hipercoagulabilidad, abuso de drogas, neoplasia maligna, nefropatía, traumatismo o cirugía abdominal, abuso de alcohol y desnutrición.
dolor
El dolor es a menudo una característica de la gangrena aunque su ausencia no descarta el diagnóstico. Puede haber anamnesis de dolor crónico tipo claudicación en pacientes con gangrena isquémica. En cambio, un inicio repentino del dolor es por lo general el primer síntoma de gangrena infecciosa. Además, el 50% de los pacientes informan una sensación de pesadez en la extremidad afectada.[42]
edema o hinchazón
La región afectada se vuelve marcadamente edematosa con eritema suprayacente.[42]
infrecuente
pigmentación de la piel
La equimosis, la púrpura, las ampollas en la piel y las ampollas hemorrágicas pueden desarrollarse en la gangrena.[42][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formación de ampolla hemorrágica secundaria a gangrena isquémicaColección de José Contreras-Ruiz (Clínica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recién nacido con púrpura fulminante debido a Streptococcus B haemolyticusColección de José Contreras-Ruiz (Clínica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
Puede observarse una escara necrótica de color negro en los bordes de las áreas afectadas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escara rodeada de eritema, edema y ampollas hemorrágicasColección de José Contreras-Ruiz (Clínica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formación de escara y ampolla con edema notable en paciente diabético que desarrolló gangrena gaseosa después de traumatismo en las extremidades inferioresColección de José Contreras-Ruiz (Clínica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
crepitación (gangrena gaseosa)
En el caso de gangrena gaseosa, la palpación suave puede demostrar crepitación. Solo se encuentra en el 14% de los pacientes que acuden a consulta, pero si se haya presente, algunas series han informado del 99% de especificidad para la gangrena gaseosa.[42]
Otros factores de diagnóstico
común
disminución de pulsos pedios e índice tobillo/brazo (gangrena isquémica)
Sugiere insuficiencia arterial crónica. Se puede realizar una lectura errónea del índice tobillo/brazo si hay calcificación de las arterias.
infrecuente
febrícula y escalofríos (gangrena infecciosa)
Pueden ser signos tempranos de gangrena infecciosa.
Factores de riesgo
Fuerte
diabetes mellitus
Un factor de riesgo particularmente importante porque se asocia frecuentemente con la gangrena isquémica y la gangrena infecciosa.[9] Los subtipos de gangrena infecciosa en pacientes con diabetes incluyen celulitis anaerobia no clostridial, celulitis necrosante sinérgica y fascitis necrosante tipo I. Los niveles de glucemia altos, una respuesta inmunológica ineficiente, una neuropatía periférica y la enfermedad arterial periférica constituyen las características más importantes de la diabetes que contribuyen a las infecciones de pie diabético que ponen en riesgo el miembro.[23] La enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con diabetes tiende a involucrar arterias de menor tamaño y afecta a un grupo de edad más temprana, en comparación con los pacientes no diabéticos.[24] El estudio de Framingham demostró que más del 50% de los pacientes con diabetes no tiene pulso pedio.[25] Casi el 70% de los pacientes con fascitis necrosante padecen diabetes.[5][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formación de escara y ampolla con edema notable en paciente diabético que desarrolló gangrena gaseosa después de traumatismo en las extremidades inferioresColección de José Contreras-Ruiz (Clínica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
aterosclerosis (gangrena isquémica)
Las placas ateromatosas contienen un núcleo necrótico dentro de la capa íntima arterial, que consiste en macrófagos espumosos, desechos celulares y lípidos cubiertos por una capa fibrosa de células endoteliales. La ruptura de la placa espontánea o las fuerzas de cizallamiento de la sangre en circulación pueden afectar esta placa, lo que causa un ateroembolismo que conduce a la isquemia tisular y la necrosis.[19]
tabaquismo (gangrena isquémica)
El tabaquismo está directamente relacionado con el daño vascular, lo que contribuye a la isquemia crónica del miembro. La presencia de disfunción endotelial es un marcador temprano de la lesión vascular y predispone al desarrollo de las lesiones ateroescleróticas.[26] Algunos estudios han encontrado una asociación causal directa entre el uso de tabaco y la ulceración del pie o la amputación en pacientes con diabetes. En un estudio de casos y controles de personas con diabetes en Reino Unido, se descubrió que había un menor riesgo de amputación de pierna en pacientes del sur de Asia en comparación con aquellos de ascendencia europea, que se atribuyó a una reducción de las tasas de tabaquismo.[27]
nefropatía
La gangrena es una complicación frecuente en pacientes con nefropatía terminal, incluidos los receptores de trasplante de riñón y aquellos pacientes que se realizan diálisis peritoneal crónica o hemodiálisis. Los pacientes a menudo tienen evidencia de hiperparatiroidismo secundario o terciario con un producto de fosfato cálcico sérico elevado. La calcifilaxis puede ser unilateral o bilateral y las lesiones pueden producirse en extremidades, tronco y glúteos. Las lesiones en las extremidades inferiores distales pueden comenzar como livedo reticularis o cianosis acral, pero generalmente avanzan con rapidez a la ulceración y la gangrena. El dolor cutáneo extremo es frecuente.[14][19]
abuso de alcohol y drogas
La cocaína causa vasoconstricción intensa y también mejora la agregación plaquetaria, que pone a los usuarios en riesgo de sufrir gangrena isquémica.[11] Se describieron infecciones graves de los tejidos blandos causadas por Clostridium perfringens, C sordellii y C novyi entre los usuarios de drogas por vía intravenosa e intradérmica (inyección bajo la piel).[28][29] Las infecciones por anaerobios se producen con una tasa mucho más alta en usuarios de drogas que se inyectan. La inyección intrarterial por accidente puede causar una obstrucción arterial, lo que conduce a gangrena distal y amputación de los dedos de las manos y los pies, e incluso de los miembros completos.[30] A menudo estos pacientes también tienen una respuesta inmunológica deteriorada debido al consumo masivo de alcohol habitual y a una disfunción hepática grave.[31]
neoplasia maligna
Es un factor de riesgo de gangrena infecciosa e isquémica. El carcinoma colorrectal es un factor frecuente en la gangrena gaseosa espontánea causada por la infección de Clostridium septicum, que puede avanzar a una septicemia.[17][32] La neoplasia maligna hematológica y la neutropenia también están asociadas a un mayor riesgo de gangrena infecciosa.[1][22]
La neoplasia maligna también es un factor de riesgo para la gangrena isquémica. Su asociación con el fenómeno de Raynaud, la acrocianosis y la gangrena se denomina síndrome vascular acral paraneoplásico. Alrededor del 60% de las neoplasias malignas subyacentes informadas son carcinomas de diferentes histologías, con mayor frecuencia adenocarcinomas (pulmón, ovarios y estómago) y el 20% son neoplasias malignas hematológicas.[19] Las anomalías en la piel aparecen simultáneamente con la detección del cáncer en aproximadamente el 50% de los pacientes, preceden el diagnóstico en alrededor del 45% y se desarrollan luego del descubrimiento de la neoplasia maligna en casi el 5% de los pacientes.[19] El hallazgo más frecuente en la piel es la gangrena digital aguda (en alrededor del 60% de los casos) y los dedos son el sitio más afectado en el 95% de los pacientes.[19]
traumatismo o cirugía abdominal (gangrena infecciosa)
Entre los factores relacionados con la gangrena infecciosa y gaseosa por traumatismo, se encuentran la cirugía de intestino y vías biliares, la inyección intramuscular de adrenalina (epinefrina), el cierre quirúrgico de heridas traumáticas, el aborto ilegal o retenido, la placenta retenida, la ruptura prolongada de las membranas y la muerte fetal intrauterina.
heridas contaminadas (gangrena infecciosa)
Puede predisponer al desarrollo de la gangrena infecciosa. La lesión inicial puede surgir después de la varicela o ser una causa trivial (p. ej., la mordedura de un insecto, una pequeña abrasión, el lugar de una inyección).[16]
Débil
inmunosupresión (gangrena infecciosa)
La inmunosupresión debida a una neoplasia maligna y/o a la quimioterapia o la radioterapia, los medicamentos (especialmente el uso crónico de corticoesteroides) o la infección (VIH) pueden predisponer a las infecciones de los tejidos blandos. El estado inmunodeprimido puede provocar un retraso en el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, lo que conlleva un mayor riesgo de muerte.[33][34][35]
desnutrición (gangrena infecciosa)
Contribuye a la inmunosupresión y por lo tanto, es un factor de riesgo para la gangrena infecciosa, como la gangrena de Fournier.[36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fascitis necrosante subtipo I en región genital y perineal; imagen tomada después de desbridamiento quirúrgico extensivoColección de José Contreras-Ruiz (Clínica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
estados de hipercoagulabilidad (gangrena isquémica)
Pueden dar lugar a trombos grandes, que pueden ocluir vasos sanguíneos prominentes y causar una gangrena isquémica extensa.[11][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gangrena isquémica secundaria al síndrome antifosfolípidoColección de José Contreras-Ruiz (Clínica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
aplicación prolongada de torniquetes (gangrena isquémica)
Puede predisponer al desarrollo de gangrena isquémica.
SARM adquirido en la comunidad
Los factores de riesgo asociados con las infecciones de la piel y los tejidos blandos (IPTB) causadas por el SARM adquirido en la comunidad incluyen: edad (niños <2 años), deportes de contacto, abuso de drogas intravenosas, contacto cercano piel a piel durante el sexo homosexual entre hombres, servicio militar, estadía prolongada en centros de atención (correccionales, residencias o asilos de ancianos y refugios), contacto con ganado (veterinarios, dueños de mascotas y criadores de cerdos), enfermedad posterior a la gripe o neumonía grave, IPTB concurrentes, antecedentes de colonización de SARM adquirida en la comunidad y antecedentes de uso de antibióticos en el último año.[12]
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