Abordaje
El tratamiento combinado es el pilar del tratamiento.[36] Generalmente, se reconoce que se deberían incluir retinoides tópicos en los tratamientos combinados de la mayoría de los pacientes; también pueden evitar y mejorar la hiperpigmentación asociada con las lesiones inflamatorias de acné, en especial en pacientes con piel más oscura.
Los antibióticos tópicos u orales no deben utilizarse como monoterapia debido al riesgo de desarrollar resistencia.[34][35][36]
Una revisión de la rutina de cuidado de la piel del paciente es importante para todo tipo de acné. En general, se debe alentar a los pacientes a:[19][34]
Utilizar únicamente productos no comedogénicos en la piel (incluido el maquillaje)
Utilizar un detergente sintético no alcalino (pH de la piel neutro o ligeramente ácido) para limpiar la piel dos veces al día
Evitar el uso de exfoliantes, astringentes, productos perfumados u otros irritantes
Evitar pellizcar, apretar o rascar las lesiones de acné, y
Evitar que los productos capilares entren en contacto con la cara.
Las guías de práctica clínica del Reino Unido indican cuándo puede ser adecuada la derivación a la atención especializada.[34]
Evaluación de la gravedad
La evaluación inicial antes del tratamiento debe incluir una evaluación de la gravedad del acné del paciente, ya que esto determinará los enfoques iniciales y continuos del tratamiento.[36] Se debe realizar una medición objetiva de la gravedad utilizando una de las herramientas de evaluación validadas.[36] Ver Criterios diagnósticos.
También se debe evaluar la satisfacción del paciente con la apariencia, el alcance de las cicatrices/marcas oscuras, la satisfacción con el tratamiento, el control del acné a largo plazo y el impacto en la calidad de vida.[36]
Acné leve
Los pacientes con acné leve (es decir, acné de gravedad leve de grado 2; algunas lesiones no inflamatorias con no más de unas pocas lesiones inflamatorias [pápulas/pústulas solamente, sin lesiones nodulares]) deben tratarse con tratamiento por vía tópica multimodal que combina múltiples mecanismos de acción.[36]
Las combinaciones tópicas de dosis fijas recomendadas incluyen:[34][36]
Antibiótico tópico con peróxido de benzoilo
Retinoide tópico con peróxido de benzoilo
Retinoide tópico con un antibiótico, más el uso concomitante de peróxido de benzoilo para prevenir el desarrollo de resistencia a los antibióticos
La clascoterona, el ácido salicílico o el ácido azelaico también se pueden considerar para tratar a los pacientes con acné leve. Estos fármacos se pueden usar como complemento del tratamiento combinado, o como monoterapia como alternativa al tratamiento combinado.[36]
Una declaración de consenso de la Alianza Global para Mejorar Resultados en el Acné sugiere que los antibióticos tópicos pueden reducirse gradualmente y suspenderse una vez que haya mejora, aunque a menudo se necesita un tratamiento crónico. Si no se advierte una mejoría en 6-8 semanas, debe suspenderse el antibiótico tópico y considerarse un tratamiento alternativo.[45] Los retinoides tópicos deben continuar hasta que el acné haya desaparecido por completo.[45]
En el Reino Unido, la monoterapia tópica con peróxido de benzoilo puede considerarse un tratamiento alternativo para pacientes con acné leve si otros tratamientos están contraindicados o si el paciente desea evitar el uso de retinoides tópicos.[34]
El uso de peróxido de benzoilo puede asociarse con irritación cutánea, como eritema, prurito y ardor en la piel.[46]
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El acné comedoniano responde especialmente a los retinoides tópicos (p. ej., tretinoína, adapaleno, tazaroteno y trifaroteno).[47][48][49] En el acné leve, principalmente comedonal, algunas pautas sugieren que los retinoides tópicos se pueden usar como monoterapia.[35][45] El adapaleno tópico parece estar asociado a una menor tasa de toxicidad que la tretinoína tópica. En una revisión sistemática, el 62% de los pacientes que utilizaron tretinoína tópica experimentaron eventos adversos; las cifras comparables para adapaleno 0.1% y adapaleno 0.3% fueron del 19% y el 40%, respectivamente.[50] Los pacientes comienzan con un retinoide tópico de baja potencia que se aumenta a uno de mayor potencia si la irritación cutánea es mínima. El adapaleno tópico tiene menos probabilidades de causar irritación que la tretinoína.[51]
La clascoterona, un inhibidor tópico del receptor de andrógenos, está indicada para el tratamiento del acné vulgar en pacientes ≥12 años de edad. En los ensayos aleatorizados de fase 3 controlados con vehículo y de 12 semanas de duración, la clascoterona dio lugar a una reducción significativa de las lesiones no inflamatorias absolutas con respecto al valor inicial.[52] Los efectos adversos fueron en su mayoría leves; la reacción cutánea local predominante fue un eritema leve o de poca importancia.
El ácido azelaico, un antimicrobiano con leves propiedades comedolíticas y antiinflamatorias, puede considerarse como una terapia complementaria para el tratamiento de la despigmentación postinflamatoria.[36][53]
El ácido salicílico se ha usado durante años por sus propiedades queratolíticas, pero existen pocos ensayos bien diseñados sobre su seguridad y eficacia.[54][55] Es considerado un agente comedolítico menos eficaz que los retinoides tópicos.
Acné de moderado a grave o acné resistente al tratamiento estándar
El tratamiento para los pacientes con acné de moderado a grave (es decir, grado 3: gravedad moderada; hasta muchas lesiones no inflamatorias y pueden tener algunas lesiones inflamatorias, pero no más de una pequeña lesión nodular hasta grado 4: gravedad grave; muchas lesiones no inflamatorias e inflamatorias, pero no más de unas pocas lesiones nodulares) incluye antibióticos sistémicos con peróxido de benzoilo concomitante, terapia hormonal, o isotretinoína.[34][36]
Los corticosteroides intralesionales pueden considerarse como un tratamiento complementario para pacientes con pápulas o nódulos de acné más grandes con riesgo de cicatrices de acné o para una mejora rápida de la inflamación o el dolor.[34][36]
Las guías de orientación del Reino Unido recomiendan un retinoide tópico, peróxido de benzoilo y un antibiótico oral para el tratamiento del acné vulgar de moderado a grave.[34]
antibióticos sistémicos
Si los pacientes son tratados con antibióticos sistémicos, la exposición debe limitarse debido al posible desarrollo de resistencia a los antibióticos y otros efectos adversos asociados a los antibióticos, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la infección por Clostridium difficile.[36] Como los antibióticos necesitan usarse durante más de 3 meses (algunas personas requieren antibioticoterapia indefinida), el peróxido de benzoílo tópico siempre debe usarse junto al antibiótico.[45][56][57] Los antibióticos sistémicos más utilizados incluyen tetraciclinas (p. ej., doxiciclina, minociclina, tetraciclina, sareciclina) y eritromicina. Otras opciones alternativas pueden incluir azitromicina, amoxicilina o una cefalosporina.[58] Una guía de práctica clínica de los EE.UU. recomienda condicionalmente que la doxiciclina debe administrarse con preferencia a la azitromicina.[36]
Para limitar el uso de antibióticos sistémicos para reducir el desarrollo de resistencia a los antibióticos y otras complicaciones asociadas a los antibióticos, se recomienda la adición de otros tratamientos por vía tópica beneficiosos.[36]
Tratamiento hormonal
La hormonoterapia se puede usar en mujeres que presentan brotes de acné asociados a la menstruación. También puede ser útil en mujeres con hiperandrogenismo ovárico o suprarrenal comprobado y en pacientes con síndrome del ovario poliquístico.
Las opciones de tratamiento incluyen los anticonceptivos orales combinados o los fármacos antiandrogénicos como la espironolactona.[59][60][61][62]
Los anticonceptivos orales combinados tratan el acné a través de sus propiedades antiandrogénicas, que disminuyen la producción de andrógenos ováricos, aumentan la globulina fijadora de hormonas sexuales y reducen la testosterona libre que de otro modo activaría el receptor de andrógenos.[36] Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los anticonceptivos orales de progestina sola, las inyecciones intramusculares, los dispositivos intrauterinos o los implantes subcutáneos pueden empeorar el acné.[36]
En los Estados Unidos, se recomiendan cuatro anticonceptivos orales combinados para el tratamiento del acné en mujeres que requieren anticoncepción oral:[36]
Norgestimato/etinilestradiol
Noretisterona/etinilestradiol
drospirenona/etinilestradiol
Drospirenona/etinilestradiol/levomefolato
La evidencia ha demostrado que el tratamiento con anticonceptivos orales combinados redujo el recuento de lesiones tanto en el acné inflamatorio como en el no inflamatorio en comparación con el acné a los 6 meses.[36] El tratamiento no se limita a pacientes con acné que afecta la línea de la mandíbula o con brotes premenstruales, hirsutismo o hiperandrogenismo.[36]
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona que disminuye la producción de testosterona e inhibe competitivamente la unión de testosterona y dihidrotestosterona a los receptores de andrógenos en la piel. La espironolactona también puede inhibir la 5-alfa reductasa y aumentar la globulina fijadora de hormonas esteroides.[36] En combinación con el peróxido de benzoilo tópico, se ha demostrado que la espironolactona reduce la gravedad del acné en comparación con el placebo y el peróxido de benzoilo a las 12 semanas.[63] Como monoterapia, en comparación con placebo, la espironolactona mejoró las puntuaciones del acné a las 12 y 24 semanas.[62][64] Algunas pruebas sugieren que la espironolactona puede tener una eficacia clínica similar a la de los antibióticos orales de la clase de las tetraciclinas para el tratamiento del acné.[61] La espironolactona no está aprobada para el tratamiento del acné, pero el uso no indicado para el tratamiento del acné es frecuente en la práctica.
Corticosteroides intralesionales
Aunque hay pruebas limitadas, las inyecciones intralesionales de corticosteroides se utilizan como tratamiento adyuvante para el acné. Un ensayo pequeño de nueve pacientes informó que las lesiones inyectadas con triamcinolona se resolvieron en 3-7 días, con mayor rapidez que las inyectadas con solución salina.[65] Existe un riesgo extremadamente bajo de atrofia cutánea localizada, absorción sistémica del corticosteroide y posible supresión suprarrenal, pero los efectos adversos son duraderos cuando se producen.[66]
Isotretinoína
Para los pacientes con acné moderado a grave, o acné que no responde a otros tratamientos, el tratamiento recomendado es un ciclo de isotretinoína oral durante 15-20 semanas.[35][36][67][68]
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[Evidencia C] En la práctica, el tratamiento se inicia a la dosis recomendada y luego se actualiza en función de los efectos adversos. El tratamiento debe continuar hasta que el paciente esté libre de acné durante 2-3 meses (generalmente alrededor de 5-8 meses en total), ya que esto parece ser un factor pronóstico de recidiva mejor que la dosis diaria o acumulativa y permite regímenes de tratamiento individualizados.[69][70] Algunos pacientes pueden necesitar repetir el tratamiento con isotretinoína.
Los efectos adversos pueden ser graves, por lo que es necesario una monitorización regular durante el tratamiento con isotretinoína. Las cefaleas intensas, la disminución de la visión nocturna, las elevaciones significativas de las enzimas hepáticas o de los lípidos, o los signos de eventos psiquiátricos adversos requieren la interrupción inmediata. En algunos pacientes que toman isotretinoína oral se ha notificado un aumento del colesterol sérico, los triglicéridos y las transaminasas. La monitorización de laboratorio durante el tratamiento con isotretinoína debe incluir pruebas de función hepática y un perfil lipídico en ayunas, pero no se requiere una monitorización del hemograma completo.[36]
Dado que la isotretinoína es teratogénica, todas las mujeres deben hacerse pruebas de embarazo antes de iniciar el tratamiento con este fármaco y, posteriormente, cada mes mientras lo toman.[36] En los Estados Unidos, la isotretinoína solo puede prescribirse a través del programa de manejo de riesgos iPledge. iPledge system (for isotretinoin prescribing) Opens in new window
Los resultados de los estudios que investigan si la isotretinoína aumenta la incidencia de la depresión y/o la ideación suicida son contradictorios; los signos y síntomas de la depresión deben monitorizarse durante y después del tratamiento.[36][71][72] Los síntomas depresivos suelen mejorar después del tratamiento con isotretinoína, así como con otras terapias, a medida que mejoran los síntomas del acné.[73][74] En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence recomienda que la isotretinoína solo la prescriba un equipo de especialistas. Se debe informar a la persona de los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento y se debe evaluar y monitorear su salud mental. Aconseje a los pacientes que busquen atención urgente si su salud mental empeora.[34]
Las formulaciones de isotretinoína con lidosa y micronizadas mejoran la biodisponibilidad oral, la bioactividad farmacológica y aumentan la eficacia en pacientes que no quieren o no pueden tomar isotretinoína regularmente con una comida rica en grasas o calorías.[75]
En el Reino Unido, la isotretinoína por vía oral solo debe considerarse una vez que hayan fracasado los ciclos adecuados de tratamiento estándar con antibióticos sistémicos y terapia tópica.[34] Para las personas menores de 18 años a las que se les recetó isotretinoína, se requiere supervisión adicional. Debe haber:[34][76]
Dos prescriptores independientes que están de acuerdo con el inicio de la isotretinoína por vía oral en pacientes menores de 18 años
asesoramiento a las personas sobre los posibles efectos secundarios de la salud mental y la función sexual
evaluación de la salud mental y la función sexual antes de iniciar el tratamiento y seguimiento de la salud mental y la función sexual durante el tratamiento
orientación sobre las funciones y responsabilidades de los profesionales de salud
uso de materiales regulatorios de minimización de riesgos.
En el Reino Unido, el tratamiento con corticosteroides orales puede utilizarse junto con la isotretinoína, o antes de iniciar la isotretinoína, para tratar las manifestaciones sistémicas y cutáneas del acné fulminans y para la prevención y el tratamiento del brote de acné inducido por la isotretinoína.[34]
Mujeres embarazadas.
En mujeres embarazadas con acné, solamente algunos fármacos tópicos se consideran seguros para su uso durante el embarazo, incluida la clindamicina, la eritromicina y el ácido azelaico.[36] Cierta evidencia sugiere que el ácido salicílico se puede usar en el embarazo si el área de exposición y la duración de la terapia son limitadas, no se recomienda su uso en áreas grandes o bajo oclusión debido al potencial de absorción sistémica.[36]
Los datos de un estudio de cohortes basado en la población del Reino Unido indican que la prescripción de un antibiótico macrólido oral en cualquier trimestre se asocia con un mayor riesgo de malformaciones genitales. Por lo tanto, la eritromicina oral no debe prescribirse para el tratamiento del acné en mujeres embarazadas.[77]
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