Síndrome serotoninérgica
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
toxicidade serotoninérgica grave
cuidados de suporte de emergência
Trata-se de uma emergência médica, e o paciente precisa ser tratado em uma área de cuidados intensivos.
É necessário realizar a avaliação inicial das vias aéreas, da respiração e da circulação e tratar a hipertermia com resfriamento rápido, dependendo da temperatura do paciente.[2]Buckley NA, Dawson AH, Isbister GK. Serotonin syndrome. BMJ. 2014;348:g1626 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24554467?tool=bestpractice.com [3]Isbister GK, Buckley NA. The pathophysiology of serotonin toxicity in animals and humans: implications for diagnosis and treatment. Clin Neuropharmacol. 2005;28:205-214. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16239759?tool=bestpractice.com
Na maioria dos pacientes, é melhor sedar, intubar e ventilar precocemente, inclusive induzir a paralisia muscular a fim de tratar o clônus espontâneo e a hipertermia. É possível obter a sedação com morfina e midazolam ou propofol, evitando fentanila. O propofol permite um despertar posterior mais rápido, em comparação com morfina e midazolam. É essencial obter orientações de um centro toxicológico; os centros toxicológicos podem diferir entre países e regiões.
carvão ativado
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se a toxicidade serotoninérgica grave for resultado de uma superdosagem e o evento tiver ocorrido nas últimas 2 horas, pode-se considerar a descontaminação com uma única dose de carvão ativado.
Opções primárias
carvão ativado: 25-100 g por via oral em dose única
clorpromazina ou ciproeptadina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Embora haja evidência limitada para o uso de antagonistas 5-HT específicos na toxicidade serotoninérgica grave, a clorpromazina intravenosa foi utilizada informalmente com eficácia.[25]Graham PM. Successful treatment of the toxic serotonin syndrome with chlorpromazine. Med J Aust. 1997;166:166-167. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9059446?tool=bestpractice.com [27]Gillman PK. The serotonin syndrome and its treatment. J Psychopharmacol. 1999;13:100-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10221364?tool=bestpractice.com
Deve-se evitar a hipotensão decorrente do antagonismo alfa periférico com a pré-administração de fluidoterapia intravenosa.
Há experiências limitadas com clorpromazina nesse contexto, e é necessário um julgamento clínico cuidadoso para determinar se há benefícios adequados em relação ao risco de hipotensão.
Para pacientes com excitação neuromuscular e agitação, pode-se usar uma única dose alta de ciproeptadina (um antagonista 5-HT2 inespecífico e anti-histamínico).[27]Gillman PK. The serotonin syndrome and its treatment. J Psychopharmacol. 1999;13:100-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10221364?tool=bestpractice.com [28]Boddy R, Dowsett RP, Jeganathan D. Sublingual olanzapine for the treatment of serotonin syndrome (abstract). Clin Toxicol. 2006;44:426.[29]Graudins A, Stearman A, Chan B. Treatment of the serotonin syndrome with cyproheptadine. J Emerg Med. 1998;16:615-619. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9696181?tool=bestpractice.com [30]Chan BS, Graudins A, Whyte IM, et al. Serotonin syndrome resulting from drug interactions. Med J Aust. 1998;169:523-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9861909?tool=bestpractice.com No caso de agentes serotoninérgicos de ação mais prolongada (por exemplo, fluoxetina), devem-se usar doses regulares menores. Esse medicamento também tem efeitos sedativos que são úteis.
Opções primárias
clorpromazina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ciproeptadina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
interrupção do(s) medicamento(s) desencadeante(s)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Quando o paciente estiver estabilizado, deve-se considerar a suspensão de todos os medicamentos serotonérgicos.
paralisia muscular e resfriamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A rabdomiólise surge agudamente na toxicidade serotoninérgica grave não tratada em decorrência de atividade muscular tônico-clônica prolongada em associação a hipertermia. Caracterizada por um nível crescente de creatina fosfoquinase.
Pode ser prevenida com tratamento precoce da toxicidade serotoninérgica grave associado a paralisia muscular e resfriamento.[24]Neuvonen PJ, Pohjola-Sintonen S, Tacke U, et al. Five fatal cases of serotonin syndrome after moclobemide-citalopram or moclobemide-clomipramine overdoses. Lancet. 1993;342:1419. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7901695?tool=bestpractice.com [25]Graham PM. Successful treatment of the toxic serotonin syndrome with chlorpromazine. Med J Aust. 1997;166:166-167. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9059446?tool=bestpractice.com [26]Power BM, Pinder M, Hackett LP, et al. Fatal serotonin syndrome following a combined overdose of moclobemide, clomipramine and fluoxetine. Anaesth Intensive Care. 1995;23:499-502. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7485947?tool=bestpractice.com Consulte Rabdomiólise.
toxicidade serotoninérgica moderada
interrupção do uso do(s) medicamento(s) desencadeante(s) associada a observação
É necessário cessar o uso de todos os medicamentos serotoninérgicos.
É necessário observar os pacientes no hospital por pelo menos 6 horas, embora seja improvável que eles apresentem toxicidade grave ou que cause risco de vida.
Ocasionalmente, a toxicidade serotoninérgica grave pode se manifestar inicialmente como toxicidade moderada, como ocorre no uso de venlafaxina de liberação prolongada.[8]Isbister GK, Hackett LP, Dawson AH, et al. Moclobemide poisoning: toxicokinetics and occurrence of serotonin toxicity. Br J Clin Pharm. 2003;56:441-450. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2125.2003.01895.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12968990?tool=bestpractice.com
Se a toxicidade oferecer risco de vida, os pacientes devem ser tratados de acordo com as diretrizes para toxicidade grave.
benzodiazepínico ou ciproeptadina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
É possível usar benzodiazepínicos para tratar ansiedade e também proporcionar sedação.
Para pacientes com excitação neuromuscular e agitação aflitivas ou desagradáveis, pode-se usar uma única dose elevada de ciproeptadina (um antagonista 5-HT2 inespecífico e anti-histamínico).[27]Gillman PK. The serotonin syndrome and its treatment. J Psychopharmacol. 1999;13:100-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10221364?tool=bestpractice.com [28]Boddy R, Dowsett RP, Jeganathan D. Sublingual olanzapine for the treatment of serotonin syndrome (abstract). Clin Toxicol. 2006;44:426.[29]Graudins A, Stearman A, Chan B. Treatment of the serotonin syndrome with cyproheptadine. J Emerg Med. 1998;16:615-619. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9696181?tool=bestpractice.com [30]Chan BS, Graudins A, Whyte IM, et al. Serotonin syndrome resulting from drug interactions. Med J Aust. 1998;169:523-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9861909?tool=bestpractice.com No caso de agentes serotoninérgicos de ação mais prolongada (por exemplo, fluoxetina), devem-se usar doses regulares menores. Esse medicamento também tem efeitos sedativos que são úteis.
Opções primárias
diazepam: 5-10 mg por via oral em dose única, pode-se repetir em 30-60 minutos de acordo com a resposta
ou
ciproeptadina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
toxicidade serotoninérgica leve
interrupção do uso do(s) medicamento(s) desencadeante(s) ou redução da dose
Não é necessário nenhum tratamento nesses pacientes, exceto cessar o uso do(s) medicamento(s) desencadeante(s) ou reduzir a dose, se apropriado.[4]Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, et al. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003;96:635-642. http://qjmed.oxfordjournals.org/content/96/9/635.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12925718?tool=bestpractice.com
Frequentemente, a simples identificação dos sintomas serotoninérgicos é suficiente; é possível decidir sobre a continuação do medicamento com base na tolerância do paciente a esses efeitos e nos benefícios do tratamento.
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