Abordagem
O diagnóstico de toxicidade serotoninérgica é, principalmente, clínico, e é rara a necessidade de testes diagnósticos. A toxicidade é caracterizada por uma tríade de características clínicas (excitação neuromuscular, efeitos autônomos e estado mental alterado) em combinação com história de exposição a um medicamento serotoninérgico.[1][2] É importante estabelecer se a toxicidade serotoninérgica é leve, moderada ou grave, pois é essa definição que orienta o tratamento.[3] Já foram empregados vários critérios diagnósticos clínicos para toxicidade serotoninérgica, mas os recomendados atualmente são os Critérios de Toxicidade Serotoninérgica de Hunter (Hunter Serotonin Toxicity Criteria [HSTC]) (veja abaixo).[4][21]
História
Determinar se o paciente foi exposto a medicamentos serotoninérgicos é uma parte essencial do diagnóstico, e deve incluir os medicamentos de venda livre e de medicina complementar. É importante estabelecer uma história precisa da exposição com o paciente ou uma fonte confiável (por exemplo, se o paciente estiver inconsciente), o que inclui quando o agente foi iniciado ou ingerido, se foi prescrito para o paciente ou pertence a outra pessoa, quanto do agente foi ingerido e, se for conhecido, o nome do agente.[1][3][4][9] A ausência de exposição descarta toxicidade serotoninérgica como diagnóstico. Combinações de medicamentos serotoninérgicos que atuam por diferentes mecanismos farmacológicos (com mais frequência, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina associado a um inibidor de monoaminoxidase) são a causa mais provável de toxicidade serotoninérgica grave.[2]
Os sintomas de estado mental alterado incluem ansiedade e agitação e ocorrem, com mais frequência, na toxicidade moderada. Confusão é um sintoma incomum, mas pode estar presente em casos de toxicidade grave. Embora esses sintomas sejam inespecíficos, na presença de outras características, eles geralmente são os mais aflitivos para o paciente. Outros sintomas inespecíficos incluem sudorese generalizada e cefaleia.
Sintomas de excitação neuromuscular (por exemplo, tremores ou espasmos musculares) são comuns. Tremores são movimentos regulares anormais dos músculos que diferem na frequência. Espasmos musculares são movimentos involuntários súbitos dos músculos.
Exame físico
É necessário realizar um exame físico geral em busca de sinais autônomos e do estado mental e um exame neurológico detalhado.[1][2] O paciente pode estar agitado, ansioso ou confuso no exame físico inicial.
Sinais autônomos incluem taquicardia, diaforese, rubor, pupilas dilatadas e hipertermia. Taquicardia é um sinal inespecífico, mas ocorre com frequência na toxicidade moderada, sendo um indicador razoável de piora ou melhora do paciente. A pressão arterial não é um fator diagnóstico na toxicidade serotoninérgica, mas geralmente está normal ou discretamente elevada na maioria dos casos. A diaforese e o rubor também são sinais inespecíficos, mas podem ocorrer em todos os graus de gravidade da toxicidade serotoninérgica. É possível observar pupilas dilatadas, mas esse sinal é mais diagnóstico de outras síndromes tóxicas, como a síndrome anticolinérgica.[22] Uma leve elevação na temperatura (isto é, >38°C [>100.4°F]) pode ocorrer, mas não é diagnóstica nem contributiva por si só. Hipertermia (temperatura >38.5°C [>101.3°F] ou em rápida elevação) é uma característica diagnóstica de toxicidade grave e sua presença requer tratamento urgente.[4][8] Na ausência de características neuromusculares, devem-se considerar outras causas de hipertermia.[11]
São sinais de excitação neuromuscular clônus, hiper-reflexia, tremor, mioclonia e hipertonia/rigidez. O clônus é a característica individual mais comum de toxicidade serotoninérgica. Sua gravidade varia de clônus induzível (>3 batidas) a clônus espontâneo, e é mais bem elicitado no tornozelo. Também pode ser eliciado em outros grupos musculares nos membros inferiores e superiores, mas é mais difícil de induzir. Em casos mais graves, o clônus será sustentado ou se tornará espontâneo e poderá ser difícil distinguir de hipertonia. O clônus ocular é um sinal diagnóstico e raramente é observado em outras condições clínicas. Ele se manifesta por movimentos rápidos e uniformes dos olhos, e a melhor forma de eliciá-lo é solicitando ao paciente que olhe fixamente para um dedo, movendo-o rapidamente para a linha média. Deve-se distingui-lo de nistagmo, em que há um componente rápido e lento. A hiper-reflexia ocorre quase universalmente com toxicidade serotoninérgica e na maioria dos pacientes que usam medicamentos serotoninérgicos de forma terapêutica. Geralmente, é mais pronunciada nos membros inferiores. A causa mais provável de hipertonia é o clônus espontâneo sustentado na toxicidade grave. Geralmente, ocorre em associação a hipertermia e deve ser considerada diagnóstica de toxicidade grave que requer tratamento imediato.
Na toxicidade serotoninérgica moderada, os pacientes apresentam uma resposta rápida (por exemplo, a sons súbitos ou mudanças no ambiente), embora isso não deva ser eliciado no exame físico.[23]
Na prática clínica, os pacientes com superdosagem podem ter tomado vários medicamentos. Nos pacientes que tiverem sofrido superdosagem de vários medicamentos neuroativos, um paciente apresentar características de várias síndromes tóxicas é comum. Para obter mais informações, consulte Toxicidade por cocaína, Superdosagem de benzodiazepínicos, Superdosagem de opioides e Superdosagem de antidepressivo tricíclico.
Critérios de Toxicidade Serotoninérgica de Hunter (Hunter Serotonin Toxicity Criteria [HSTC])
Na presença de um agente serotoninérgico, existe toxicidade serotoninérgica:
Se houver clônus espontâneo OU
Se houver clônus induzível E agitação ou diaforese OU
Se houver clônus ocular E agitação ou diaforese OU
Se houver tremor E hiper-reflexia OU
Se houver hipertonia E pirexia (temperatura >38 °C [>100.4 °F]) E clônus ocular ou induzível.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo dos Critérios de Toxicidade Serotoninérgica de Hunter (Hunter Serotonin Toxicity Criteria [HSTC])Do acervo de Dr. Geoffrey Isbister [Citation ends].
Investigações
O diagnóstico de toxicidade serotoninérgica é principalmente clínico, e raramente são necessários testes diagnósticos, a menos que se considerem diagnósticos diferenciais (por exemplo, hemograma completo para descartar infecção, creatina fosfoquinase para avaliar para rabdomiólise nos pacientes que apresentam clônus). Um ECG pode ser realizado nos pacientes com suspeita de toxicidade por serotonina, pois alguns agentes também causam toxicidade cardíaca (prolongamento do segmento QT), principalmente o citalopram e o escitalopram. É provável que haja taquicardia. A hemocultura, a punção lombar e/ou imagens do cérebro podem ser consideradas para ajudar a descartar uma infecção do sistema nervoso central como causa dos sintomas do paciente.
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