Abordagem

O tratamento da toxicidade serotoninérgica consiste em cessar o uso do medicamento serotoninérgico, avaliar a gravidade da toxicidade, fornecer cuidados de suporte e, em casos moderados e graves, usar agentes antisserotoninérgicos específicos.[1][2] A toxicidade serotoninérgica grave é uma emergência médica que geralmente requer tratamento de emergência.[1][2][3]

Um centro toxicológico deve ser contatado assim que se suspeite de uma ingestão tóxica, para assegurar o manejo ideal. A disponibilidade e o contato com centros toxicológicos pode diferir entre países e regiões, e os profissionais da saúde devem manter um registro do número de contato local. No Reino Unido, as informações sobre o manejo de intoxicações podem ser encontradas na TOXBASE. TOXBASE® The primary clinical toxicology database of the National Poisons Information Service. Opens in new windowNos EUA, as informações sobre o manejo de intoxicações podem ser encontradas na American Association of Poison Control Centers. American Association of Poison Control Centers Opens in new window

Avaliação da gravidade

O espectro da toxicidade serotoninérgica pode ser dividido em 3 grupos de gravidade baseados na exigência de intervenção médica.[2][4] Deve-se avaliar a gravidade precocemente para que seja possível iniciar o tratamento de forma imediata.

Toxicidade leve

  • Características serotoninérgicas que podem ou não preocupar o paciente. Essas características incluem hiper-reflexia (quase sempre presente universalmente em indivíduos aos quais foram prescritos inibidores seletivos de recaptação de serotonina), clônus induzível, tremor, mioclonias e diaforese ou, ocasionalmente, sintomas mais inespecíficos, como cefaleia ou sudorese.

  • Esses pacientes não preenchem os Critérios de Toxicidade Serotoninérgica de Hunter (Hunter Serotonin Toxicity Criteria [HSTC]).[4]

Toxicidade moderada

  • Causa sofrimento significativo e requer tratamento, mas não causa risco de vida.

  • Caracterizada por ansiedade e agitação. Taquicardia também é comum.

  • Os pacientes preenchem os HSTC, mas não há hipertermia (temperatura >38.5 °C [>101.3 °F] ou aumentando rapidamente) nem hipertonia.[4]

Toxicidade grave

  • Considerada uma emergência médica, pois evolui para insuficiência de múltiplos órgãos se não for tratada. Quase sempre associada à exposição a uma combinação de medicamentos serotoninérgicos que atuam por diferentes mecanismos farmacológicos.

  • Os pacientes preenchem os HSTC e têm hipertermia e hipertonia.[4]

Toxicidade serotoninérgica grave

Trata-se de uma emergência médica, e o paciente precisa ser tratado em uma área de cuidados intensivos. É necessário realizar a avaliação inicial das vias aéreas, da respiração e da circulação. A hipertermia deve ser tratada com resfriamento rápido.[2][3] Na maioria dos pacientes, é melhor sedar, intubar e ventilar precocemente, incluindo induzir a paralisia muscular a fim de tratar o clônus espontâneo e a hipertermia. É possível obter a sedação com morfina e midazolam ou propofol, evitando-se a fentanila. O propofol permite um despertar posterior mais rápido, em comparação com a morfina e o midazolam. A meta é prevenir complicações importantes, entre elas a rabdomiólise, a insuficiência de múltiplos órgãos e a morte.[24] O tratamento precoce pode prevenir o surgimento dessas complicações. Em pacientes com rabdomiólise, paralisia muscular e resfriamento são indicados.[24][25][26] Consulte Rabdomiólise.

Se a toxicidade serotoninérgica grave for resultado de uma superdosagem e o evento tiver ocorrido nas últimas 2 horas, pode-se considerar a descontaminação com uma única dose de carvão ativado, e é essencial obter orientações de um centro toxicológico.

Embora haja evidência limitada para o uso de antagonistas 5-HT específicos, a clorpromazina intravenosa foi utilizada informalmente com eficácia.[25][27] É possível usar doses repetidas e, geralmente, pode-se usar uma dose para sedar o paciente em vez de se recorrer a um benzodiazepínico. Deve-se evitar a hipotensão decorrente do antagonismo alfa periférico com a pré-administração de fluidoterapia intravenosa. Para os pacientes com excitação neuromuscular e agitação, pode-se usar uma única dose alta de ciproeptadina (um antagonista 5-HT20 e anti-histamínico inespecífico).[27][28][29][30] No caso dos agentes serotoninérgicos de ação mais prolongada (por exemplo, fluoxetina), devem-se usar doses regulares menores. Esse medicamento também tem efeitos sedativos, que podem ser úteis. Quando o paciente estiver estabilizado, deve-se considerar a suspensão de todos os medicamentos serotonérgicos.

Toxicidade serotoninérgica moderada

É necessário cessar o uso de todos os medicamentos serotoninérgicos. É necessário observar os pacientes no hospital por pelo menos 6 horas, embora seja improvável que eles apresentem toxicidade grave ou que cause risco de vida. Ocasionalmente, a toxicidade serotoninérgica grave pode se manifestar inicialmente como toxicidade moderada, como ocorre no uso de venlafaxina de liberação prolongada.[8] Se a toxicidade oferecer risco de vida, os pacientes devem ser tratados de acordo com as diretrizes para toxicidade grave.

O tratamento se concentra em alívio sintomático da ansiedade e da agitação e dos efeitos aflitivos da excitação neuromuscular. Não há evidências que deem suporte ao melhor tratamento, exceto a existência de relatos de caso.[1][2][3] É possível usar benzodiazepínicos para tratar ansiedade e também sedar o paciente. Para pacientes com excitação neuromuscular e agitação aflitivas ou desagradáveis, pode-se usar ciproeptadina (um antagonista 5-HT2 inespecífico e anti-histamínico).[27][28][29][30] Esse medicamento também tem efeitos sedativos que são úteis.

Toxicidade serotoninérgica leve

Não é necessário nenhum tratamento nesses pacientes, exceto talvez cessar o uso do(s) medicamento(s) desencadeante(s) ou reduzir a dose, se apropriado.[4] Frequentemente, a simples identificação dos sintomas serotoninérgicos pode ser suficiente; é possível decidir sobre a continuação do medicamento com base na tolerância do paciente a esses efeitos e nos benefícios do tratamento.

Reiniciando o tratamento

Dependendo da situação que causou a toxicidade serotoninérgica (por exemplo, aumento da dose, superdosagem, interação medicamentosa), é possível reiniciar um único medicamento serotoninérgico em uma dose menor após a remissão da condição, enquanto se monitora o paciente de maneira rigorosa. Caso a síndrome serotoninérgica tenha resultado de uma interação medicamentosa, especificamente o uso/overdose de substância ilícita, você pode reiniciar o medicamento prescrito na dosagem normal.

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