Abordagem
O reconhecimento e o tratamento imediatos são essenciais. A supressão do medicamento desencadeante e a provisão de terapia medicamentosa de suporte são os elementos centrais no tratamento de qualquer caso suspeito de síndrome neuroléptica maligna (SNM).[48] As medidas de suporte (hidratação, arrefecimento externo se a hipertermia for grave e persistente) devem ser iniciadas simultaneamente à avaliação diagnóstica.
As intervenções farmacológicas e a eletroconvulsoterapia (ECT) são medidas secundárias, e seu papel no tratamento da SNM é incerto. Geralmente, os pacientes com a SNM estão gravemente doentes e, com frequência, precisam ser manejados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) ou semi-intensiva.
Escalas de classificação estão disponíveis para rastrear a evolução clínica da SNM com base em fatores, como a gravidade da hipertermia, rigidez, alteração do estado mental e elevação da creatina quinase sérica.[50][51]
Supressão de medicamentos antipsicóticos
Se houver suspeita de síndrome neuroléptica maligna (SNM), os antagonistas dopaminérgicos e os antipsicóticos devem ser suprimidos, e os agonistas dopaminérgicos devem ser restabelecidos ou continuados. Pode haver a necessidade de suprimir outros medicamentos potencialmente agravantes (por exemplo, lítio).[3][9] Se os sintomas psiquiátricos do paciente exigirem a retomada do medicamento antipsicótico, aconselha-se aguardar pelo menos 2 semanas após a resolução completa do episódio de SNM.[52]
Terapia de suporte
Hidratação
A maioria dos pacientes está desidratada na fase aguda da doença; portanto, a administração de fluidos, por via intravenosa em casos graves, e a prevenção da depleção de volume são essenciais.
No caso de ocorrência de rabdomiólise, recomenda-se uma hidratação vigorosa com fluidoterapia intravenosa para prevenir uma lesão renal aguda.
Agentes para resfriamento
A hipertermia pode ser tratada com medidas físicas de resfriamento. Os antipiréticos não parecem ser eficazes na SNM.
Os pacientes com disfagia podem requerer uma sonda nasogástrica para a administração de fluidos, nutrição e terapia farmacológica.[3]
Terapia farmacológica
O tratamento clínico de suporte e a supressão rápida de medicamentos antipsicóticos são frequentemente suficientes para reverter os sintomas. Em casos mais extremos, a farmacoterapia pode ser usada para reduzir a hipertermia e a rigidez associadas à SNM. Entretanto, não há evidências suficientes que indiquem se os tratamentos farmacológicos melhoram os sintomas ou a recuperação.
Não há recomendações específicas sobre a sequência ou a preferência de um medicamento em detrimento de outro, exceto que os benzodiazepínicos são geralmente preferidos como um tratamento de primeira linha devido ao seu baixo risco em comparação à bromocriptina e ao dantroleno.
Benzodiazepínicos
Lorazepam por via oral ou por via intravenosa pode ser útil no tratamento da agitação e catatonia associadas à SNM. Ele também funciona como um relaxante muscular. Os efeitos adversos incluem depressão respiratória e/ou o agravamento do delirium.[2]
Relaxantes musculares
O dantroleno administrado por via oral ou por via intravenosa pode auxiliar na resolução da rigidez muscular e da hipertermia associadas à SNM.[48] Entretanto, alguns estudos mostram que a combinação de dantroleno com outros medicamentos para o tratamento da SNM está associada ao retardo da recuperação clínica; portanto, seu uso é algo controverso.[38][53]
Agentes dopaminérgicos
A bromocriptina e a amantadina são especialmente úteis se a SNM foi causada pela supressão de medicamentos antiparkinsonianos. Elas são administradas por via oral ou por uma sonda nasogástrica em pacientes com disfagia.[2][3][18] Entretanto, assim como o dantroleno, as evidências sobre um efeito benéfico na SNM são equívocas, e o seu uso também é controverso.[38][53]
O dantroleno, a bromocriptina e a amantadina são frequentemente usados no tratamento da SNM, apesar das evidências limitadas sobre sua efetividade.[1][37][38] Uma análise sistemática de série de casos sugere que dantroleno e bromocriptina podem ser mais eficazes no tratamento da SNM grave que os cuidados de suporte isolados.[54]
Tendo como base vários relatos anedóticos, aconselha-se, em geral, a continuação do tratamento com esses medicamentos até que o episódio da SNM remita, e possivelmente por mais tempo (por exemplo, 7-10 dias adicionais), já que a SNM pode retornar se os tratamentos eficazes forem interrompidos precocemente.
ECT
Relatos de casos e uma análise sistemática de série de casos sugerem que a ECT pode ser eficaz no tratamento da SNM (principalmente se for grave), mesmo após o insucesso da farmacoterapia.[54][55][56][57][58] A ECT é considerada potencialmente útil em casos mais extremos de SNM, mas, muitas vezes, é inviável.
Recorrência e medicamentos antipsicóticos subsequentes
A recorrência da SNM é manejada da mesma maneira que a apresentação inicial: supressão de medicamentos antipsicóticos, terapia de suporte e uso adjuvante de tratamentos farmacológicos, caso necessário.
A recorrência da SNM pode ser menos provável se o tratamento com antipsicóticos for iniciado 2 ou mais semanas após a remissão da doença. Na prática, isso pode ser difícil e requer extrema diligência e consulta à opinião de colegas. Recomenda-se vigilância em todas as tentativas de inserção de medicamentos antipsicóticos subsequentes.
Cerca de 2 semanas após a remissão da SNM, o tratamento com um antipsicótico (é prudente evitar o mesmo que causou a SNM) deve ser iniciado em uma dose baixa e gradualmente ajustado em um ambiente monitorado para a avaliação de sinais de recorrência.[1][52]
Alguns especialistas recomendam um agente de segunda geração, com risco mais baixo de efeitos adversos extrapiramidais, em vez de medicamentos antipsicóticos de primeira geração. No entanto, não há consenso quanto a isso, pois nenhum medicamento antipsicótico demonstrou ter mais ou menos risco que outro.
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