Abordagem
O diagnóstico é realizado na presença da tétrade estado mental alterado, rigidez muscular, disfunção autonômica e hipertermia. O alto índice de suspeita leva os médicos a suprimirem o medicamento antipsicótico e a estabelecerem medidas de suporte simultaneamente à avaliação diagnóstica, devido à natureza crítica desta síndrome. Isso significa que os casos menos graves (síndrome neuroléptica maligna [SNM] parcial, SNM leve) podem ser observados mais frequentemente que as manifestações graves e com risco de vida, descritas originalmente. Isso também faz com que o diagnóstico seja mais desafiador, já que várias outras doenças apresentam algumas ou todas as características da SNM.
A SNM permanece como um diagnóstico de exclusão. Uma avaliação cuidadosa, incluindo exame físico e testes abrangentes, é necessária para descartar outras causas potenciais.[3][12]
Anamnese e exame físico
É mais provável que a SNM se desenvolva após o início da terapia com um antipsicótico ou com um aumento na dose.[1][5][28][39][40][41][42][43] Quase todos os pacientes desenvolvem sintomas em até 30 dias; 16% desenvolvem sintomas em até 24 horas após o início do medicamento e 66% em até 1 semana.[1][35]
Em geral, acredita-se que um episódio prévio de SNM aumente significativamente o risco de episódios subsequentes.
Geralmente, pode ser difícil diferenciar uma reação extrapiramidal aguda da SNM, principalmente se o episódio prévio for mal descrito nos registros médicos.[3][9][37][41][44]
É útil questionar sobre história de delirium, demência, trauma cerebral, doença de Wilson e doença de Parkinson, já que isso parece estar associado a um aumento do risco de SNM no contexto de medicamentos antipsicóticos/dopaminérgicos.[18][28][29]
As principais características clínicas para fazer o diagnóstico incluem:
Estado mental alterado: caracterizado por confusão, delirium ou estupor.
Rigidez muscular: os pacientes podem desenvolver uma rigidez muscular de novo, ou um agravamento da rigidez muscular preexistente. Pode ser difícil distinguir essas duas entidades. A rigidez generalizada pode ser associada com tremor, acinesia, distonia, trismo, mioclonia, disartria e disfagia. Os pacientes podem apresentar sialorreia e rabdomiólise.[35]
Hipertermia: pode ocorrer simultaneamente à diaforese ou rubor, indicando uma disfunção da coordenação termorregulatória normal.
Distúrbios autonômicos: podem incluir uma hipertensão lábil, taquicardia, taquipneia, incontinência urinária e diaforese.
Exames diagnósticos
As investigações laboratoriais são essenciais para excluir outros distúrbios ou complicações.
Hemograma completo: útil para descartar sepse, em conjunto com outros parâmetros clínicos.
Níveis séricos de creatina quinase (CK): os pacientes com a SNM podem apresentar aumentos significativos na CK sérica indicando lesão muscular, com o risco de lesão renal aguda mioglobinúrica. Exames subsequentes devem ser realizados, em geral diariamente, até que os sintomas e as anormalidades laboratoriais remitam.
Perfil metabólico básico (ureia, creatinina): para avaliar a presença de complicações, como lesão renal aguda e estado de hidratação.
Níveis de mioglobina e urinálise: a mioglobinúria é um sinal de prognóstico desfavorável.
As culturas de sangue/urina e a radiografia torácica devem ser solicitadas para excluir a sepse e pneumonia.
Tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética (TC/RNM) cranioencefálica: para excluir uma infecção, massa ou sangramento cerebral.[12]
Eletroencefalograma: pode ser necessário para descartar o estado de mal epiléptico.
Análise toxicológica: para excluir um abuso/overdose/supressão de medicamentos.
Punção lombar: para excluir a meningite/encefalite em pacientes com febre alta, estado mental alterado e rigidez.
Testes mais específicos devem ser solicitados conforme as circunstâncias clínicas.[12][45]
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