Diagnósticos diferenciais
comuns
Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico
História
início súbito de dificuldade para falar ou entender palavras e/ou frases, frequentemente com comprometimento da leitura e da escrita ou problemas para usar a mão direita; raramente associado à dor ou sintomas sistêmicos; o paciente pode não estar ciente do deficit
Exame físico
Afasia de Broca: fala e repetição não fluentes, compreensão relativamente preservada; frequentemente associada à fraqueza facial central direita (paralisia do andar inferior da face com sorriso involuntário intacto) e fraqueza no braço direito; afasia de Wernicke: discurso com jargões fluente e repetição com quadrantopsia ou hemianopsia homônima superior direita; afasia global: mutismo com má compreensão de palavras e hemiplegia direita envolvendo a face, o braço e, geralmente, a perna; afasia anômica: apenas a evocação de palavras deficiente
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) de crânio (sem contraste):
inicialmente normal; descarta de maneira efetiva a hemorragia intracraniana
Mais - ressonância magnética (RNM) cranioencefálica com imagem ponderada por difusão:
área brilhante correspondente ao infarto; o mapa do coeficiente de difusão aparente mostra uma área escura no mesmo local
Mais - glicose sérica:
normal ou elevado
Outras investigações
- angiotomografia do círculo de Willis:
pode mostrar oclusão de um vaso como a causa do AVC
Mais - angiografia por ressonância magnética (ARM) do círculo de Willis:
pode mostrar oclusão de um vaso como a causa do AVC
- ecocardiograma:
pode revelar uma origem cardioembólica de AVC (por exemplo, trombo, vegetações nas valvas cardíacas, parede acinética; grande forame oval patente com aneurisma mural e shunt circulatório direita-esquerda associados)
Mais - teste de bolhas:
contraste de soro fisiológico útil no diagnóstico de forame oval patente
- Doppler de carótida:
pode revelar estenose da carótida comum ou da artéria carótida interna no lado do hemisfério dominante (geralmente o esquerdo)
Mais - ARM do pescoço:
pode revelar estenose de carótida
Hemorragia intracerebral
História
início súbito de dificuldade de falar ou entender palavras e/ou frases, frequentemente com comprometimento da leitura e da escrita, problemas em usar a mão direita ou deficit do campo visual direito; apresentação similar ao acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, exceto por estar mais comumente associado a cefaleia, náuseas ou nível reduzido da consciência no início
Exame físico
Afasia de Broca: fala e repetição não fluentes, compreensão relativamente preservada; frequentemente associada a fraqueza facial central direita (paralisia do andar inferior da face com sorriso involuntário intacto) e fraqueza no braço direito; afasia de Wernicke: discurso com jargões fluente e repetição com quadrantopsia ou hemianopsia homônima superior direita; afasia global: mutismo com má compreensão de palavras e hemiplegia direita envolvendo a face, o braço e, geralmente, a perna
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) de crânio (sem contraste):
hemorragia (brilhante), geralmente no córtex esquerdo, tálamo ou gânglios da base
- ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio com gradiente eco:
hemorragia (negra no gradiente eco), geralmente no córtex esquerdo, tálamo ou gânglios da base
Mais - perfil bioquímico:
normal
Mais - Hemograma completo:
normal
Mais - tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa):
geralmente normais
Mais - eletrocardiograma (ECG):
sinais de isquemia do miocárdio, ondas cerebrais T
Mais
Doença de Alzheimer
História
causa afasia progressiva logopênica; comprometimento progressivo em idosos com deficit de memória recente, aprendizado e evocação de palavras, geralmente com pouco discernimento
Exame físico
aprendizado e lembrança comprometidos, comprometimento da evocação nominal e da função executiva
Primeira investigação
- nenhuma:
o diagnóstico é clínico
Mais
Outras investigações
- exame neuropsicológico:
comprometimento da capacidade de se lembrar de pessoas e eventos recentes
Mais - tomografia computadorizada (TC) de crânio ou ressonância nuclear magnética (RNM):
atrofia temporal e parietal bilateral
Mais - tomografia computadorizada por emissão de fóton único do crânio:
hipoperfusão temporal e parietal bilateral
- PET do crânio:
hipometabolismo temporal e parietal bilateral
Mais - punção lombar:
relação tau/A-beta42: elevada
Mais
Traumatismo cranioencefálico traumático
História
história de trauma, frequentemente acompanhada de alterações no nível de consciência ou cefaleia e tontura
Exame físico
evidências externas de trauma: hematoma, sangramento, "olhos de panda", fraturas, secreção nasal aquosa (rinorreia do líquido cefalorraquidiano)
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) do crânio:
hemorragia intracraniana (epidural, subdural e/ou intracerebral), fratura e/ou contusão do crânio
Outras investigações
Incomuns
Hematoma subdural
História
história típica de trauma cranioencefálico ou queda; pode ocorrer sem trauma conhecido em idosos e/ou na presença de terapia de anticoagulação
Exame físico
sinais neurológicos normais ou focais; afasia é rara
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) do crânio:
sangue (antigo e/ou recente) no espaço subdural
Outras investigações
Hemorragia subaracnoide
História
cefaleia intensa ("pior cefaleia da vida"); associada a náuseas, vômitos e rigidez de nuca, com ou sem deficits neurológicos focais
Exame físico
rigidez de nuca ou sinais neurológicos focais podem estar presentes
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) do crânio:
sangue no espaço subaracnoide
Mais
Outras investigações
- punção lombar:
eritrocitose ou xantocromia
Enxaqueca
História
doença comum, mas uma causa rara de afasia; cefaleias intensas, geralmente unilaterais; náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, sensibilidade no couro cabeludo, perturbações visuais e/ou deficits neurológicos focais associados
Exame físico
normal; sinais neurológicos focais, como afasia, hemiplegia, deficit de campo visual ou anisocoria, durante os episódios
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) do crânio:
normal
Mais
Outras investigações
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
normal ou uma ou mais alterações pontuais na substância branca
Mais
Encefalite herpética
História
febre, náuseas, vômitos, cefaleia de início recente; associados à fala confusa e à má compreensão
Exame físico
taquicardia, fala e compreensão comprometidas; memória e comportamento alterados
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) do crânio:
lesão com captação de contraste, às vezes com efeito de massa, ou normal
Outras investigações
- punção lombar:
leucocitose mononuclear; reação em cadeia da polimerase positiva para o vírus do herpes simples (pode ser negativa agudamente); IgM positivo para o vírus do herpes simples
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio com e sem contraste:
anormalidade de sinal bem definida com captação de contraste, frequentemente circundada por edema vasogênico
- eletroencefalograma:
descargas epileptiformes lateralizadas periódicas ou lentificação temporal focal
Encefalite do Nilo Ocidental
História
febre, náuseas, vômitos, cefaleia de início recente; pode estar associada a deficits neurológicos focais, como comprometimento da fala e má compreensão
Exame físico
taquicardia, fala e compreensão comprometidas; memória e comportamento alterados
Primeira investigação
- tomografia computadorizada (TC) do crânio:
lesão com captação de contraste, às vezes com efeito de massa, ou normal
Outras investigações
- punção lombar:
leucocitose mononuclear; reação em cadeia da polimerase positiva para Nilo Ocidental (pode ser negativa agudamente)
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio com e sem contraste:
anormalidade de sinal bem definida com captação de contraste, frequentemente circundada por edema vasogênico
- eletroencefalograma:
descargas epileptiformes lateralizadas periódicas ou lentificação temporal focal
Infecção bacteriana/abscesso
História
febre, náuseas, vômitos, cefaleia de início recente
Exame físico
taquicardia, sinais neurológicos focais, rigidez da nuca
Primeira investigação
- Hemograma completo:
leucocitose
- tomografia computadorizada (TC) do crânio:
lesão com captação de contraste, às vezes com efeito de massa, ou normal
Outras investigações
- punção lombar:
leucocitose mononuclear (precoce); coloração de Gram ou culturas positivas para organismo
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio com e sem contraste:
anormalidade de sinal bem definida com captação de contraste, frequentemente circundada por edema vasogênico
- eletroencefalograma:
lentificação focal ou descargas convulsivas
Abscesso fúngico
História
febre, náuseas, vômitos, cefaleia de início recente
Exame físico
taquicardia, sinais neurológicos focais e rigidez da nuca
Primeira investigação
- Hemograma completo:
leucocitose
- tomografia computadorizada (TC) do crânio:
lesão com captação de contraste, às vezes com efeito de massa
Outras investigações
- punção lombar:
proteína elevada, glicose baixa e, frequentemente, leucócitos elevados; coloração de Gram ou culturas positivas para organismo
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio com e sem contraste:
anormalidade de sinal bem definida com captação de contraste, frequentemente circundada por edema vasogênico
- eletroencefalograma:
lentificação focal ou descargas convulsivas
Doença de príon
História
comprometimento rapidamente progressivo da linguagem, atenção, memória recente, habilidades visuoespaciais ou outros domínios da cognição; frequentemente associada a movimentos ou marcha anormais
Exame físico
comprometimento da linguagem, atenção, lembrança, habilidades visuoespaciais, cálculos e/ou função executiva; mioclonia de susto; espasticidade ou rigidez; hiper-reflexia; sinais de Babinski e Hoffman (unilaterais ou bilaterais)
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio com imagem ponderada por difusão (IPD):
manto cortical bilateral ou unilateral com sinal fraco e/ou alterações de sinal nos gânglios da base na IPD
Mais
Toxoplasmose
História
febre de início recente, náuseas, vômitos, cefaleia; os principais fatores de risco incluem supressão imunológica, infecção durante a gravidez, exposição a fezes de gato, ingestão de carne crua ou mal cozida e residência em uma área de alto risco
Exame físico
taquicardia, sinais neurológicos focais e rigidez da nuca
Primeira investigação
- Hemograma completo:
leucocitose
- tomografia computadorizada (TC) do crânio:
lesão com captação de contraste, às vezes com efeito de massa
Outras investigações
- IgM antitoxoplasma sérica:Mais
- punção lombar:
proteína elevada, glicose baixa e, frequentemente, leucócitos elevados; coloração de Gram ou culturas positivas para organismo
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio com e sem contraste:
anormalidade de sinal bem definida com captação de contraste, frequentemente circundada por edema vasogênico
- eletroencefalograma:
lentificação focal ou descargas convulsivas
Doença de Lyme
História
doença comum, mas uma causa rara de afasia; possivelmente uma erupção cutânea precedente ou lesão em alvo (eritema migratório) ou picada conhecida de carrapato de veados; enfermidade similar à gripe com febre flutuante e calafrios; posteriormente, pode ocorrer dor nas articulações, neuropatia dolorosa e/ou confusão e deficits cognitivos (e, ocasionalmente, afasia)
Exame físico
encefalopatia, com deficits neurológicos focais ocasionais; pode haver arritmia cardíaca e paralisia facial periférica
Primeira investigação
- Hemograma completo:
leucocitose
- titulação sérica para doença de Lyme:
primeiro, faça o teste para anticorpos Igm e IgG utilizando o ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA); caso o ELISA seja positivo ou equívoco, acrescente um teste de immunoblotting; diagnostique a doença de Lyme em indivíduos com sintomas dessa doença e um teste de immunoblotting positivo[24]
Outras investigações
- punção lombar:
título positivo para doença de Lyme, pode haver pleocitose ou proteína alta
- RNM:
lesões focais, frequentemente profundas, com captação de contraste
Variante não fluente/agramática de afasia progressiva primária (APP)
História
dificuldade progressiva da fala, sem dificuldade de entendimento; capacidade de se lembrar de pessoas e eventos recentes; independência nas atividades diárias
Exame físico
fala e repetição não fluentes, compreensão relativamente preservada; frequentemente associada à fraqueza facial central direita (paralisia do andar inferior da face com sorriso involuntário intacto) e apraxia do braço direito
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio:
atrofia focal posterior esquerda frontal e insular
Mais
Outras investigações
- tomografia computadorizada por emissão de fóton único do crânio:
hipoperfusão focal posterior esquerda frontal
- PET do crânio:
hipometabolismo focal posterior esquerdo frontal e insular
Variante semântica da afasia progressiva primária (APP)
História
dificuldade progressiva da falar com sentido e dificuldade de entendimento; capacidade de se lembrar de pessoas e eventos recentes; independência nas atividades diárias
Exame físico
discurso com jargões e repetição fluentes, má compreensão de palavras, frequentemente com mau reconhecimento dos objetos, mas com articulação da fala preservada
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio:
atrofia focal anterior esquerda e atrofia temporal inferior
Mais
Outras investigações
- tomografia computadorizada por emissão de fóton único do crânio:
hipoperfusão focal anterior esquerda e temporal inferior
- PET do crânio:
hipometabolismo focal anterior e temporal inferior
Variante logopênica da afasia progressiva primária (APP)
História
dificuldade progressiva da fala, com ou sem dificuldade de entendimento; capacidade de se lembrar de pessoas e eventos recentes; independência nas atividades diárias
Exame físico
evocação de palavras e repetição inadequadas, com compreensão de palavras e articulação da fala normais
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio:
atrofia focal temporal superior e/ou parietal esquerda
Mais
Outras investigações
- tomografia computadorizada por emissão de fóton único do crânio:
hipoperfusão focal temporal superior e/ou parietal esquerda
- PET do crânio:
hipometabolismo focal temporal superior e/ou parietal esquerdo
Afasia/disartria/doença do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica [ELA]/degeneração frontotemporal)
História
fraqueza progressiva e espasmos musculares em 2 ou mais membros, fala indistinta, comprometimento da linguagem; pode ou não ocorrer alteração de personalidade e do comportamento (desinibido, obsessivo-compulsivo, apático, impulsivo) ou do humor (ansiedade, depressão e/ou mania)
Exame físico
sinais do neurônio motor superior (sinal de Babinski ou de Hoffman, hiper-reflexia) e sinais do neurônio motor inferior (fraqueza focal, fasciculações), em associação com deficits cognitivos e da linguagem, disartria
Primeira investigação
- eletromiografia (EMG):
potenciais de unidades motoras aumentados; os potenciais de ação muscular compostos podem estar normais (inicialmente) ou aumentados (na fase tardia da doença); os potenciais de ação dos nervos sensoriais devem ser normais
Mais
Outras investigações
- testes de velocidade de condução nervosa:
são realizados frequentemente com a EMG para descartar outras causas de fraqueza, como síndrome de Guillain-Barré
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
atrofia assimétrica frontal ou temporal, principalmente no lado esquerdo
- tomografia computadorizada por emissão de fóton único do crânio:
hipoperfusão focal frontal ou temporal esquerda
- PET do crânio:
hipoperfusão focal frontal ou temporal esquerda
Tumor cerebral primário
História
história recente de cefaleias matinais, com ou sem náuseas, vômitos e/ou perda de peso; associado a problemas de emissão ou compreensão da linguagem
Exame físico
papiledema, comprometimento da fala e/ou da compreensão, frequentemente com convulsões
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio com e sem contraste:
anormalidade de sinal bem definida com captação de contraste, frequentemente circundada por edema vasogênico
Outras investigações
- biópsia do cérebro:
patologia de tumor pimário no sistema nervoso central
Metástases cerebrais
História
história recente de cefaleias matinais, com ou sem náuseas, vômitos e/ou perda de peso; problemas associados de linguagem e compreensão; possível história pregressa de câncer de mama ou pulmão ou melanoma
Exame físico
papiledema, comprometimento da fala e/ou da compreensão, frequentemente com convulsões
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio com e sem contraste:
anormalidade de sinal bem definida com captação de contraste, frequentemente circundada por edema vasogênico
Outras investigações
- biópsia do cérebro:
patologia de tumor primário
Esclerose múltipla
História
doença comum, mas uma causa rara de afasia; vários deficits neurológicos (por exemplo, nervo óptico, medula espinhal, tronco encefálico, lados diferentes do cérebro supratentorial, cerebelo) que ocorrem, tipicamente, em ocasiões diferentes; perda de visão monocular; dormência, fraqueza, má coordenação, fadiga ou comprometimento da marcha; deficits cognitivos ou de linguagem; os sintomas geralmente duram de dias a semanas, ou até mais, e são exacerbados pelo calor
Exame físico
dificuldade na evocação de palavras, leitura, ortografia, memória ou outras habilidades cognitivas de nível mais elevado; edema de disco óptico unilateral; oftalmoplegia intraocular; fraqueza ou espasticidade em 1 ou mais membros; ataxia, hiper-reflexia ou comprometimento dos limiares sensitivos em um ou mais membros; frequentemente, apenas 1 ou 2 destes estão presentes
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica e da coluna com e sem contraste:
alterações dispersas na substância branca, algumas das quais mostram captação de contraste, frequentemente contíguas ao corpo caloso
Mais
Sarcoidose
História
o início subagudo de paralisia bilateral do nervo facial, uveíte e parotidite constitui uma apresentação comum de neurossarcoidose; posteriormente, podem se desenvolver deficits neurológicos focais, como afasia decorrente de lesões cerebrais
Exame físico
fraqueza bilateral do nervo craniano VII (NC VII), uveíte, parotidite e/ou sinais neurológicos focais (deficits cognitivos ou de linguagem, hiper-reflexia, hemiparesia)
Primeira investigação
- radiografia torácica:
normal ou linfadenopatia hilar
Outras investigações
- tomografia computadorizada (TC) do tórax:
linfadenopatia hilar
- biópsia de linfonodos ou de outra lesão:
granulomas não caseosos
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica e da coluna com e sem contraste:
alterações dispersas na substância branca, algumas das quais mostram captação de contraste
Mais - punção lombar:
pode apresentar 1 ou mais bandas oligoclonais; pode apresentar nível elevado da enzima conversora da angiotensina (ECA)
Mais
Encefalomielite disseminada aguda
História
comprometimento rapidamente progressivo da linguagem, atenção, memória recente, habilidades visuoespaciais ou outros domínios da cognição; frequentemente associada a movimentos ou marcha anormais
Exame físico
comprometimento da linguagem, atenção, memória, habilidades visuoespaciais, cálculos e/ou função executiva; espasticidade; hiper-reflexia; sinais de Babinski e Hoffman (unilaterais ou bilaterais)
Primeira investigação
- ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica:
alterações focais ou difusas na substância branca, com algumas áreas de captação de contraste
Outras investigações
Convulsão
História
doença comum, mas uma causa rara de afasia; episódios recorrentes de deficits neurológicos de início súbito (por exemplo, afasia), geralmente associados a movimentos rítmicos focais, que podem se tornar bilaterais
Exame físico
deficits neurológicos normais ou residuais (por exemplo, afasia e hemiplegia à direita)
Primeira investigação
- eletroencefalograma (EEG):
descargas convulsivas focais, ondas agudas
Mais
Outras investigações
- monitoramento prolongado por EEG e vídeo:
atividade convulsiva focal durante os episódios
- ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio:
pode mostrar massa ou outra lesão como causa de convulsões com afasia
Transtorno de conversão
História
início súbito de fala bizarra ou mutismo, vulnerabilidades psiquiátricas ou ambientais (por exemplo, evento cotidiano importante recente)
Exame físico
exame físico normal, exceto a produção de linguagem
Primeira investigação
- nenhuma:
o diagnóstico é clínico
Outras investigações
- observação:
frequentemente revelará linguagem normal em ambiente de suporte
- ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio:
normal
Mais - eletroencefalograma:
normal
- punção lombar:
normal
Encefalopatia de Wernicke (deficiência de tiamina)
História
mais comum em pessoas com deficiência nutricional (inclusive pessoas com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas) ou anorexia nervosa, ou em profissões nas quais não se recomenda o excesso de peso (por exemplo, jóqueis, bailarinas, modelos); confusão, confabulação, comprometimento da coordenação, visão dupla
Exame físico
discurso com jargões, má compreensão e atenção, nistagmo, oftalmoplegia, ataxia
Primeira investigação
- nível de tiamina sérica:
baixa
Mais
Outras investigações
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