Abordagem

A mortalidade e a morbidade gerais associadas à trombose do seio cavernoso (TSC) continua sendo alta.[15] Consequentemente, a instituição de um tratamento intensivo à época da primeira suspeita da doença deve ser enfatizada. O pilar do tratamento da TSC é a antibioticoterapia. Anticoagulação, corticosteroides e cirurgia são tratamentos adjuvantes em pacientes adequadamente selecionados. Por ser frequentemente difícil distinguir as causas da TSC séptica da não séptica, o tratamento inicial é o mesmo. Os antibióticos podem ser retirados apenas quando a etiologia séptica for descartada em definitivo. Na prática, portanto, os tratamentos são os mesmos para ambas as doenças séptica e asséptica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento de trombose asséptica do seio cavernoso (TSC)Do acervo de Dr Jayant Pinto, University of Chicago [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@19d5866e[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento de trombose séptica do seio cavernoso (TSC)Do acervo de Dr Jayant Pinto, University of Chicago [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5c3dc052

Terapia inicial em todos os pacientes

Com base em relatos de casos e na opinião de especialistas, os antibióticos são recomendados como o pilar da terapia. Eles apresentam o maior impacto no prognóstico da TSC séptica.[2] Devem ser instituídos antibióticos intravenosos em altas doses mediante a primeira suspeita deste diagnóstico.[2] A seleção adequada de esquemas de antibioticoterapia empíricos deve ser direcionada aos organismos provavelmente considerados como fonte de infecção primária. É necessário considerar possíveis complicações, como abscessos orbitais ou cerebrais, meningite ou empiema subdural.[1][50]

O Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum, identificado em aproximadamente 70% dos casos, e está envolvido em quase todos os casos de infecções faciais.[1] As bactérias associadas a sinusite incluem Fusobacterium necrophorum e estreptococos (inclusive os grupos S pneumoniae, S milleri e S viridans).[13] Os anaeróbios são encontrados ocasionalmente, especialmente em infecções tonsilares, dentárias ou dos seios nasais. Raramente, infecções fúngicas por Aspergillus fumigatus ou mucormicoses estão envolvidas na TSC.[73][74]​

Para a antibioticoterapia empírica, a diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda vancomicina por 4-6 semanas com ou sem rifampicina.[75]​ As opções alternativas podem incluir a linezolida ou sulfametoxazol/trimetoprima.[75]​ No entanto, essas diretrizes foram publicadas em 2011 e nenhuma diretriz baseada em evidências sobre antibióticos empíricos para esta indicação foi publicada desde então. Alguns especialistas não recomendam a vancomicina, a menos que o paciente esteja colonizado por MRSA. As outras opções, baseadas no parecer de especialistas, podem incluir a amoxicilina/ácido clavulânico associada a gentamicina, uma cefalosporina de terceira geração, uma fluoroquinolona e a adição de metronidazol se houver suspeita de abscesso cerebral, ou de infecção dentária ou sinusal.[6][76]​​[77][78]​​​ Consulte as diretrizes locais ou um infectologista para obter mais informações, pois esta é uma área muito especializada com poucas evidências disponíveis para orientar as decisões de tratamento.

​ A terapia antifúngica tem sido indicada apenas em casos de infecção fúngica invasiva confirmada por biópsia. No entanto, nos pacientes com risco, o tratamento antifúngico deve ser considerado, pois os fungos podem causar complicações neurológicas devastadoras além da trombose venosa cerebral.[79]

Assim que o laboratório tenha relatado as sensibilidades, os antibióticos empíricos podem ser trocados por antibioticoterapia específica.

São necessários antibióticos intravenosos em altas doses, pois o trombo pode limitar a penetração dos antibióticos. As bactérias, isoladas dentro do trombo, podem não ser mortas até que os seios durais comecem a se recanalizar. Os antibióticos também precisam ser administrados durante um período prolongado, por pelo menos 3-4 semanas.[41]​ Isso visa a assegurar uma esterilização completa e evitar recidivas.

Uma terapia de suporte concomitante é necessária juntamente com o tratamento com antibióticos e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[4]

Terapia adjuvante: anticoagulação

Há uma controvérsia considerável com relação à eficácia da anticoagulação no tratamento de TSC.[41] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Ensaios prospectivos para estabelecer se há benefício na anticoagulação nunca foram (e provavelmente não serão) realizados devido à raridade da doença.[41]​ A anticoagulação acarreta risco de hemorragia, especialmente nos pacientes com complicações concomitantes (por exemplo, infarto venoso cortical, necrose das porções intracavernosas da artéria carótida e hemorragias intraorbitárias ou cerebrais).[50] No entanto, há alguma evidência de que o uso de anticoagulação evita a propagação e contribui para a recanalização do trombo. Esses são efeitos potencialmente benéficos, em parte porque o trombo em si pode abrigar as bactérias e sustentar seu crescimento.[2] Duas análises retrospectivas revendo o uso de anticoagulação na TSC séptica produziram resultados variados.[15][22]

Atualmente, evidências estão se acumulando com relação à eficácia da anticoagulação em outras formas de trombose venosa dural. Dois ensaios controlados compararam o uso de placebo ao de anticoagulantes em pacientes com trombose de seios venosos cerebrais.[80][81] As diretrizes da European Federation of Neurological Sciences (EFNS) recomendam heparina de baixo peso molecular por via subcutânea ou heparina por via intravenosa para casos de trombose venosa dural asséptica.[82] De forma semelhante, as diretrizes publicadas pela European Paediatric Neurology Society (EPNS) em 2012 recomendam o uso de anticoagulantes para a trombose venosa dural a fim de reduzir o risco de morte e de outras sequelas.[83] No entanto, deve-se observar que a TSC séptica e a trombose venosa dural asséptica diferem em vários aspectos e que a anticoagulação pode ser mais perigosa em pacientes com TSC séptica.[50] As diferenças incluem a presença da etiologia infecciosa, o local da trombose, o caráter agudo do processo e a presença de complicações hemorrágicas associadas.[50]

Baseada em observações limitadas, a anticoagulação pode ser benéfica após a exclusão de complicações hemorrágicas por tomografia computadorizada (TC).[2][15][22] Alguns acreditam que a anticoagulação é perigosa em pacientes com TSC bilateral e/ou hemorragia intracraniana concomitante.

Os tipos e protocolos de anticoagulação variaram consideravelmente nos protocolos de pesquisas. Foram utilizadas as opções de heparina não fracionada intramuscular ou intravenosa, heparina de baixo peso molecular subcutânea e anticoagulação oral. No entanto, o uso de um agente rapidamente reversível, como a heparina não fracionada intravenosa, foi defendido nos estágios iniciais da doença, seguido pela conversão para agentes de longa duração, como a varfarina, quando o quadro clínico do paciente tiver se estabilizado.[50]​ Uma revisão sistemática e metanálise sugeriram que, em pacientes com trombose venosa cerebral, os anticoagulantes orais diretos (AOD) e a varfarina podem ter eficácia e segurança comparáveis.[84]​ A evidência para o uso de AOD para a TVC é limitada.[85]

Os novos anticoagulantes, incluindo os inibidores diretos da trombina e os inibidores do fator Xa, oferecem muitas vantagens sobre a heparina, incluindo um efeito anticoagulante mais previsível e a ausência de indução de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) imunologicamente mediada.[86] No entanto, faltam relatos de casos de TSC ou outras formas de trombose dos seios durais que tenham sido tratados com esses agentes. O uso de inibidores diretos da trombina, como a argatrobana, pode ser considerado como uma forma de anticoagulação alternativa à heparina em pacientes com TIH ou aqueles com risco de TIH.

A duração da anticoagulação não foi determinada e varia nos relatos de algumas semanas a vários meses.[4][6]​​ Alguns autores sugeriram que a anticoagulação deve ser mantida até haver evidências radiológicas ou clínicas de resolução completa, ou até haver uma melhora significativa da infecção e do trombo.

Pacientes que recebem anticoagulantes geralmente ainda estão em um quadro clínico instável e, portanto, não são candidatos ao manejo cirúrgico. No entanto, se o quadro clínico do paciente estabilizar e o manejo cirúrgico for indicado, anticoagulantes rapidamente reversíveis podem ser descontinuados para permitir a cirurgia.

Se um paciente for considerado adequado para anticoagulação, mas piorar apesar desta terapia, ele pode ser considerado para terapia endovascular.[87][88][89] Embora o tratamento endovascular seja cada vez mais utilizado para tratar pacientes com trombose venosa cerebral, este tratamento não é recomendado rotineiramente em todos os pacientes.[90]​​​​ Essa terapia é geralmente restrita à TSC asséptica progressiva e implica os riscos de hemorragia intracraniana, AVC e incapacidade de recanalização. Ela não impede o uso dos corticosteroides.

Terapia adjuvante: corticosteroides

O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores. No entanto, corticosteroides são absolutamente indicados em casos de insuficiência hipofisária. O uso de corticosteroide pode exercer um papel essencial em pacientes com crise addisoniana secundária a isquemia ou necrose da hipófise que complica a TSC.[91][92]

Apesar de parecer haver um suporte apenas empírico para suas propriedades anti-inflamatórias, com um temor real de progressão para sepse generalizada, os corticosteroides podem ser benéficos para:[4]

  • Reduzir a congestão intraorbital em pacientes com edema orbital

  • Reduzir a inflamação dos nervos cranianos em pacientes com disfunção dos nervos cranianos.

Há apenas alguns relatos anedóticos sobre o uso de corticosteroides em TSC em geral, e sua eficácia não foi comprovada por tais relatos. Nos estudos em que foi relatado o uso de corticosteroides, outros tratamentos foram usados concomitantemente.[15][39][93][94] Em um caso, relatado em 1962, a disfunção dos nervos cranianos e o edema orbital não melhoraram após 37 dias de terapia com antibióticos e anticoagulantes, mas regrediram drasticamente 2 dias após a adição de corticoterapia, com uma eventual resolução completa dos sinais e sintomas oculares.[95]

Drenagem cirúrgica após estabilização

Por fim, assim que a condição do paciente permitir, é aconselhável uma drenagem imediata do local primário de infecção (como sinusite paranasal ou abscesso dentário) ou de outra infecção de espaço fechado concomitante.[7][15][96]

A drenagem cirúrgica do seio cavernoso quase nunca é realizada.[1]

Na TSC sinogênica, a drenagem cirúrgica dos seios nasais tem sido indicada em todos os casos.[11][12][13] Operações diferentes foram realizadas para descomprimir os seios nasais, entre elas a esfenoidectomia transeptal, a esfenoidectomia e a etmoidectomia endoscópicas e a fronto-etmoido-esfenoidectomia externa. Nos casos de TSC otogênica, a mastoidectomia tem sido realizada com descompressão da tromboflebite do seio sigmoide.[42]

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