Abordagem
A avaliação inicial deve começar com anamnese e exame físico detalhados, seguidos por exames laboratoriais. A biópsia renal permanece o teste padrão ouro para o diagnóstico. Como as nefropatias membranosas (NMs) primária e secundária podem se manifestar com síndrome nefrótica ou proteinúria, é necessária uma investigação adicional em todos os pacientes para se averiguarem causas secundárias.
História
Os pacientes normalmente manifestam edema ou hipertensão. O edema pode ser leve ou intenso e começa mais frequentemente nas pernas. O edema da NM tem maior probabilidade de afetar a face que o edema provocado por outras causas, como insuficiência cardíaca. Os pacientes também podem relatar urina espumosa e sintomas inespecíficos de mal-estar, anorexia e fadiga. Eles também podem manifestar achados incidentais de proteinúria na tira reagente urinária ou função renal anormal no teste sorológico. Uma história detalhada inclui a avaliação dos fatores de risco de NM secundária, incluindo uma história de hepatite B ou C e doença autoimune e uma história completa de medicamentos. A revisão sistemática pode revelar sintomas sugestivos de malignidade de órgão sólido.
Exame
Os achados do exame físico podem incluir:
Pressão arterial (PA) alta
Xantelasma causado por hipercolesterolemia
Faixas brancas nas unhas (linhas de Muehrcke) decorrentes da hipoalbuminemia
Edema localizado ou anasarca (grande edema generalizado)
Achados específicos de doença subjacente (isto é, características de lúpus eritematoso sistêmico [LES], hepatite ou neoplasia maligna).
Investigações iniciais
Todos os pacientes com suspeita de NM devem ser submetidos aos seguintes exames:
Creatinina sérica e clearance da creatinina: para avaliar a função renal. A taxa de filtração glomerular pode ser calculada usando-se o valor da creatinina sérica [ Taxa de filtração glomerular estimada pela equação de estudo em MDRD rastreável por IDMS Opens in new window ]
Ureia: pode demonstrar função renal anormal
Microscopia de urina: pode mostrar corpúsculos adiposos ovais e cilindros gordurosos
Relação proteína/creatinina na urina: pode ser seguida por uma coleta de urina de 24 horas, que pode revelar proteinúria significativa (>3.5 g/24 horas) indicativa de síndrome nefrótica
Albumina sérica: a hipoalbuminemia será observada na síndrome nefrótica
Perfil lipídico: a hiperlipidemia é comumente observada na síndrome nefrótica.
Investigação para nefropatia membranosa primária
Se houver suspeita de NM primária, os pacientes poderão ser testados para autoanticorpos para receptor de fosfolipase A2 de tipo M (PLA2R). Aproximadamente 80% dos pacientes com NM primária têm autoanticorpos contra PLA2R; portanto, esses anticorpos são altamente sugestivos de NM primária.[9] Dois testes para autoanticorpos anti-PLA2R foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, e agora estão comercialmente disponíveis. Alguns centros no Reino Unido oferecem testes para autoanticorpos anti-PLA2R.
Os pacientes também podem ser testados para autoanticorpos 7A contendo domínios anti-trombospondina tipo 1 (THSD7A), presentes em cerca de 10% dos pacientes.[19]
Os pacientes com NM devem ser avaliados para doenças associadas, independentemente da presença de anticorpos anti-PLA2R e/ou anti-THSD7A.[20]
Investigações de causas secundárias
Exames laboratoriais específicos para as causas secundárias devem incluir:
Sorologia para hepatites B e C
Testes da função hepática: se elevados, podem sugerir hepatite subjacente
Níveis de complemento (C3, C4 e CH50): podem estar reduzidos se a NM for associada ao LES
FAN: para descartar LES subjacente
Anti-ácido desoxirribonucleico (Anti-DNA) de fita dupla ou antígeno de anti-Smith, se os resultados do teste para fator antinuclear forem positivos: testes altamente específicos para LES
Anti-SS-B e anti-SS-A: níveis elevados sugerem síndrome de Sjögren subjacente
Sorologia para sífilis: pode ser necessária em grupos de alto risco
Investigações para malignidade subjacente: se a história ou o exame clínico gerar suspeita clínica de tumor em órgão sólido, deve-se então realizar o rastreamento apropriado. Não são recomendadas rotineiramente para todos os pacientes.
Exames por imagem
A ultrassonografia renal bilateral com avaliação por Doppler das artérias renais deve ser realizada para avaliar outras possíveis causas de função renal diminuída. Especificamente, a ultrassonografia é útil para avaliar o tamanho dos rins, com o objetivo de descartar a hidronefrose; para avaliar as pressões arteriais sistólicas, com o objetivo de descartar a estenose da artéria renal; e para avaliar os índices de resistência para a doença microvascular.
Biópsia renal
Os pacientes são encaminhados a um especialista, que decidirá sobre a biópsia renal. O diagnóstico definitivo baseia-se nos achados da biópsia, que permanece o teste mais sensível e específico.
Microscopia óptica
O espessamento da membrana basal glomerular (GBM) é difuso em todos os glomérulos na ausência de hipercelularidade significativa.
Microscopia de imunofluorescência
A imunoglobulina G (IgG) é observada em um padrão granular difuso, com C3 ao longo da GBM.
Microscopia eletrônica
Estágio 1: a microscopia óptica é normal; pequenos depósitos elétron-densos subepiteliais com distribuição segmentar podem ser observados; a obliteração de processos podais focais é uma característica constante.
Estágio 2: depósitos elétron-densos subepiteliais são observados com pequenas extensões da GBM (espículas); as espículas da GBM podem ser observadas com coloração de prata (segmentos da GBM entre depósitos densos).
Estágio 3: depósitos densos são incorporados na GBM; o espessamento da GBM é detectável por microscopia óptica.
Estágio 4: a GBM está evidentemente espessada, com depósitos elétron-densos iniciais agora elétron-lucentes.[21]
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