Etiologia

A síndrome da lise tumoral (SLT) é mais comumente associada ao início da quimioterapia, particularmente esquemas com medicamentos altamente ativos, específicos para a fase do ciclo celular (por exemplo, etoposídeo, citarabina).[1][2][12][20]​ Há um número crescente de relatos de SLT com agentes direcionados (por exemplo, venetoclax, sunitinibe, bortezomibe) e imunoterapia (por exemplo, anticorpos monoclonais).[5][6][7][8][18][19][20][21][22]

Há relatos de SLT ocorrendo com outros tratamentos, como corticosteroides, terapia hormonal, quimioterapia intratecal e radioterapia, mas são incomuns.[23][24][25][26][27]

SLT espontânea (isto é, que ocorre sem o início do tratamento para câncer) também foi relatada, principalmente em associação com neoplasia hematológica de alto grau (por exemplo, leucemia linfoide de célula B aguda).[20] A SLT espontânea é incomum.

A SLT costuma se desenvolver em neoplasias hematológicas altamente proliferativas, particularmente linfoma não Hodgkin de alto grau (por exemplo, linfoma de Burkitt e linfoma difuso de grandes células B), leucemia linfoide aguda e leucemia mieloide aguda.[1][8] Ocorre com menos frequência no mieloma múltiplo e na neoplasia hematológica indolente, leucemia linfocítica crônica.[4][5][6][7][12][13]

Relatos de SLT em tumores sólidos (não hematológicos), como câncer de células renais, câncer de mama, câncer pulmonar de células pequenas, câncer de testículo e neuroblastoma, são incomuns.[15][16][17] No entanto, é provável que a incidência da SLT seja maior entre todas as neoplasias malignas, inclusive em tumores sólidos, devido aos avanços no tratamento contra o câncer.[5][6][7][8][18][19][20][21][22][26]

O risco de desenvolver SLT é aumentado se houver alta carga tumoral (ou seja, uma massa tumoral volumosa que divide com rapidez as células cancerígenas) e se o tumor for sensível à quimioterapia ou a outros tratamentos para o câncer (por exemplo, agentes direcionados).[1][2][20][28] Lactato desidrogenase sérica elevada, leucocitose e hiperuricemia antes do início do tratamento para câncer estão correlacionados com alta carga tumoral e são considerados fatores de risco independentes para SLT.[2][9][29][30]

Comprometimento renal preexistente (creatinina sérica elevada ≥1.5 vez do limite superior do normal), desidratação (com ureia elevada) e depleção de volume são fatores de risco predisponentes para SLT que podem ser modificados e devem ser identificados antes de iniciar o tratamento para câncer.[1][28]

Há maior probabilidade de desenvolver SLT com idade avançada.[9] No entanto, isso está provavelmente relacionado a uma redução na taxa de filtração glomerular que se desenvolve com a idade avançada. Assim, a idade avançada não é considerado um fator de risco independente para SLT.[9]

Fisiopatologia

A SLT é causada pela ruptura rápida de um grande número de células cancerígenas e pela liberação subsequente de grande conteúdo intracelular (potássio, fosfato e ácidos nucleicos) na corrente sanguínea, geralmente após o início do tratamento contra o câncer.

Células cancerígenas têm alta taxa de renovação celular e contêm grandes quantidades de ácidos nucleicos da purina (que se metabolizam em ácido úrico) e fosfato. A liberação de grande conteúdo intracelular na corrente sanguínea sobrecarrega os mecanismos homeostáticos normais, resultando em hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipercalemia e/ou hipocalcemia.[31]

Grandes quantidades de bioprodutos celulares na corrente sanguínea podem comprometer a função renal e causar lesão renal aguda.

  • Hiperuricemia: em combinação com urina ácida e redução do fluxo urinário, pode resultar em precipitação de cristais de ácido úrico, obstrução tubular renal e declínio na função renal. Esse é o mecanismo mais comum de lesão renal aguda na SLT.

  • Hiperfosfatemia: pode ocasionar a formação de cristais de fosfato de cálcio e precipitação, resultando em nefrocalcinose e obstrução urinária.

  • Hipocalcemia secundária: foi relatada como consequência da hiperfosfatemia; pode ser sintomática se for grave.

  • Hipercalemia: está relacionada à degradação maciça de células; pode ser exacerbada pelo desenvolvimento de lesão renal aguda ou acidose láctica.

As manifestações clínicas da SLT estão diretamente relacionadas a essas anormalidades fisiopatológicas. Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia podem resultar em arritmias cardíacas e morte súbita. A hipocalcemia pode causar cãibras musculares, tetania e convulsões. A lesão renal aguda pode causar sobrecarga hídrica e edema pulmonar.[2][32][33]

Classificação

Cairo and Bishop definition of laboratory TLS and clinical TLS (2004)[2]

Essa classificação agrupa pacientes com SLT em duas categorias:

  • SLT laboratorial: anormalidade em dois ou mais dos seguintes fatores, ocorrendo 3 dias antes ou 7 dias depois do início da quimioterapia:

    • Ácido úrico ≥476 micromoles/L (≥8 mg/dL) ou aumento de 25% da linha basal

    • Potássio ≥6.0 mmol/L (≥6.0 mEq/L) ou aumento de 25% da linha basal

    • Fosfato ≥2.1 mmol/L (≥6.5 mg/dL) em crianças ou ≥1.45 mmol/L (≥4.5 mg/dL) em adultos ou um aumento de 25% da linha basal

    • Cálcio ≤1.75 mmol/L (≤7 mg/dL) ou diminuição em 25% do valor da linha basal.

  • SLT clínica: SLT laboratorial associada a um ou mais dos seguintes fatores:

    • Creatinina sérica aumentada (≥1.5 vez o limite superior do normal)

    • Arritmia cardíaca ou morte súbita

    • Convulsão.

Classificação etiológica

Tratamento de câncer

  • SLT associada ao início do tratamento contra o câncer (quimioterapia, agentes direcionados, imunoterapia [por exemplo, anticorpos monoclonais], corticosteroides, terapia hormonal ou radioterapia).

Espontânea

  • SLT que ocorre antes do início do tratamento contra o câncer.

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