Abordagem

O tratamento efetivo da leptospirose envolve uma combinação de antibioticoterapia e terapia de suporte adequada. É essencial identificar os casos de leptospirose e iniciar o tratamento imediatamente, pois uma revisão sistemática que avaliou a mortalidade da leptospirose não tratada constatou uma mortalidade mediana de 2.2%, com uma ampla faixa de 0% a 39.7%.[73] As taxas de mortalidade foram maiores em pacientes com icterícia (19.1%), com insuficiência renal (12.1%) e pacientes idosos >60 anos (60%).[73]

Antibioticoterapia

Geralmente se aceita que a antibioticoterapia deve ser iniciada assim que possível, preferencialmente nos primeiros 5 dias do aparecimento dos sintomas.

Recomendações de antibióticos para o manejo da leptospirose são fornecidas de acordo com a apresentação da doença. Os agentes antibióticos preferidos incluem doxiciclina oral para doença leve e benzilpenicilina intravenosa para o manejo de casos graves.[50][74][75]

Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quanto às reações adversas, incluindo reação de Jarisch-Herxheimer, que pode ser fatal.[76] Um estudo retrospectivo de 262 pacientes na Nova Caledônia demonstrou que a reação ocorreu em 21% dos pacientes tratados.[77]

Doença leve

O antibiótico oral recomendado para adultos e crianças com leptospirose leve é a doxiciclina (não recomendada em crianças de 8 anos ou menos), com a ampicilina, a azitromicina ou a amoxicilina como agentes alternativos de primeira linha.[50] O ciclo do tratamento é de 7 dias (exceto a azitromicina, para a qual o ciclo do tratamento é de 3 dias em adultos, e ainda não foi estabelecido para crianças).

Doença moderada a grave

A leptospirose moderada a grave em adultos e crianças é tratada com antibioticoterapia intravenosa. A benzilpenicilina é recomendada como tratamento de primeira linha, com a ceftriaxona ou a cefotaxima como agentes de primeira linha alternativos.[50][57][74][75] A ceftriaxona e a cefotaxima mostraram eficácia clínica equivalente em comparação com a benzilpenicilina para o manejo da leptospirose grave.[74][78][79] Adultos com alergia à penicilina e/ou à cefalosporina devem ser tratados com azitromicina (não recomendado para menores de 16 anos de idade) ou doxiciclina. Crianças com tal alergia devem ser tratadas com doxiciclina.[75] A doxiciclina e outros antibióticos de tetraciclina podem causar descoloração permanente dos dentes ou hipoplasia do esmalte, e não são recomendados em crianças de até 8 anos de idade. No entanto, seu uso nesse grupo de pacientes pode ser considerado caso a caso na leptospirose grave, na qual o médico deve avaliar os benefícios e riscos de tal tratamento. A eritromicina é uma alternativa possível e pode ser dada a crianças com menos de 8 anos de idade. Recomenda-se terapia intravenosa por 7 dias.

Terapia de suporte

O tipo e o grau das medidas de suporte exigidas em pacientes com leptospirose são altamente variáveis, sendo avaliados individualmente de acordo com o órgão comprometido.

A doença grave está associada à fase imune e pode se manifestar com insuficiência renal, insuficiência hepática e/ou hemorragias pulmonares (síndrome de Weil). As outras apresentações durante essa fase incluem a meningite asséptica e a pancreatite. A morte pode ocorrer em decorrência de arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca ou hemorragia adrenal, por isso a necessidade de monitorização cardíaca contínua e suporte, caso necessário.

No geral, os pacientes devem ser monitorados quanto a alterações consistentes com depleção de volume e hemorragia. Os médicos devem corrigir a coagulopatia e os distúrbios eletrolíticos e assegurar uma hidratação adequada.

Os pacientes com envolvimento pulmonar, com ou sem hemorragia, podem requerer intubação e ventilação mecânica. A metilprednisolona intravenosa foi usada com sucesso em pacientes com leptospirose pulmonar, mas uma revisão sistemática constatou que as evidências são limitadas; são necessários ensaios adicionais para se determinar se os corticosteroides devem ser administrados de maneira rotineira a pacientes com leptospirose grave e comprometimento pulmonar.[80][81]

Os pacientes com insuficiência renal aguda podem exigir diálise aguda na doença grave, levando-se em consideração os sintomas de sobrecarga hídrica, acidose e hipercalemia. A decisão deve ser tomada caso a caso. Os pacientes com insuficiência hepática geralmente requerem somente antibioticoterapia intravenosa e cuidados de suporte.

A monitorização cardíaca é recomendada para a identificação imediata de arritmias devida a irritabilidade cardíaca. As arritmias cardíacas devem ser manejadas de acordo com diretrizes reconhecidas, como as do American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e European Society of Cardiology (ESC).

Pacientes com alto risco de exposição

A quimioprofilaxia com doxiciclina foi usada em militares sem exposição prévia conhecida. Trilheiros, ciclistas e viajantes aventureiros podem considerar a profilaxia com doxiciclina em razão do alto risco de leptospirose presente nos países em desenvolvimento.[46] Outras pessoas com risco de exposição incluem aquelas que tenham viajado para áreas de alto risco após desastres naturais, como enchentes ou ciclones, ou durante estações de alto risco, e atletas participando de esportes aquáticos.[29][30][31][82] A incidência atinge sua intensidade máxima durante a estação das chuvas, em áreas tropicais, e durante o final do verão, em regiões temperadas.[1][7]

A profilaxia com doxiciclina é recomendada para pessoas com risco de exposição inevitável.

Dados sugerem que a azitromicina é uma alternativa viável para profilaxia, pois estudos comparativos mostraram reduções similares na soropositividade.[47]

Um estudo observacional concluiu que a penicilina oral pode ser uma quimioprofilaxia eficaz contra a leptospirose; no entanto, pesquisas adicionais são necessárias.[48]

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