Abordagem
O objetivo da terapia é erradicar todos os organismos. O tratamento presuntivo da doença é necessário para imigrantes procedentes de áreas endêmicas que apresentam eosinofilia inexplicada ou que requerem terapia imunossupressora como parte do tratamento de outra condição. Caso contrário, o tratamento só é administrado depois de estabelecido o diagnóstico. Todos os pacientes diagnosticados devem ser tratados, incluindo os assintomáticos, devido ao risco de hiperinfecção.[1]
Precauções padrão (por exemplo, usar luvas e aventais, higiene das mãos) são recomendadas nos pacientes hospitalizados.
Tratamento presuntivo em imigrantes procedentes de áreas endêmicas
Ao ser detectada eosinofilia inexplicada em migrantes procedentes de áreas endêmicas, é necessário o rastreamento para infecção por Strongyloides. Nos EUA, refugiados assintomáticos que não receberam terapia presuntiva com ivermectina para Strongyloides no estrangeiro podem ser tratados presuntivamente ao chegar, ou passar por rastreamento (usando sorologia de imunoglobulina G (IgG) para Strongyloides) se houver contraindicações para o tratamento presuntivo (por exemplo, infecção concomitante por Loa loa) ou se a ivermectina não estiver disponível.[36] O exame de ovos e parasitas nas fezes não deve ser usado para descartar a infecção, já que ele não tem sensibilidade para a infecção por Strongyloides. Os refugiados que tiverem vivido em países em que a Loa loa é endêmica devem ser testados para microfilarianemia por Loa loa antes de serem tratados com ivermectina para prevenir complicações, incluindo encefalopatia. O tratamento presuntivo para as gestantes não é recomendado.[36]
A hiperinfecção com risco de vida está principalmente relacionada à imunossupressão, particularmente à introdução de corticoterapia iatrogênica (ou terapia com outro imunossupressor) para comorbidades clínicas.[20][21] É mais provável que seja necessário tratamento empírico com ivermectina com imunossupressão iatrogênica, embora o rastreamento sorológico para infecção possa ser tentado antes da imunossupressão, caso haja tempo suficiente. O tratamento presuntivo com ivermectina é recomendado para migrantes procedentes de áreas endêmicas que requerem a administração urgente de corticosteroides para doenças agudas (como asma), especialmente na presença de eosinofilia.[11]
Para futura imunossupressão planejada, como transplantes programados de órgãos ou de medula óssea, o rastreamento deve ser realizado como parte da avaliação pré-transplante.
Terapia inicial para infecção confirmada
A ivermectina é considerada o tratamento de primeira escolha (independentemente da configuração de recursos) por apresentar eficácia superior em relação ao albendazol.[1][37]
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[Evidência B] Uma única dose de ivermectina tem efetividade de aproximadamente 85% a 90%.[38][39][40] Duas doses apresentam efetividade de aproximadamente 85% a 95%.[41][42][43][44][45] Albendazol é considerado uma alternativa correta, caso não haja ivermectina disponível, embora a eficácia comparada com a ivermectina seja muito baixa.[1] O tiabendazol também é considerado nos países em que ele se encontra disponível, mas ele tem uma alta taxa de náuseas (não está disponível nos EUA ou no Reino Unido). A moxidectina é outra alternativa possível. Foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para oncocercose. Ela tem uma longa história de uso em medicina veterinária e pode ser usada off-label para Strongyloides. A moxidectina teve uma taxa de cura de 94% para Strongyloides em um ensaio randomizado, que foi similar ``a taxa de cura de 95% da ivermectina.[46] Já que ela tem uma meia-vida longa nos tecidos, uma única dose é eficaz. Não há estudos em crianças <12 anos de idade. Se a ivermectina não estiver disponível a moxidectina pode ser a alternativa preferida, já que o albendazol é claramente inferior à ivermectina.
Os anti-helmínticos são mais eficazes contra vermes adultos, mas não tão eficazes contra larvas migratórias. Assim, a repetição de terapia pode ser necessária para erradicar Strongyloides adultos residuais que amadureceram de larvas migratórias no ínterim.
Existem vários esquemas de tratamento, e as orientações locais devem ser consultadas. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam 1-2 doses de ivermectina administradas em dias consecutivos.[35] No entanto, alguns esquemas de tratamento recomendam a administração da segunda dose 2 semanas após a primeira dose. A eficácia de uma dose de ivermectina foi comparada diretamente com duas doses separadas por 2 semanas em um estudo randomizado sem que nenhuma diferença fosse encontrada.[45]
A ivermectina pode, muito raramente, precipitar encefalite nas pessoas com infecção grave por Loa loa concomitante devido à destruição maciça das microfilárias no sistema nervoso central. Trata-se de uma preocupação cada vez mais teórica, em razão do sucesso dos programas contínuos de erradicação da oncocercose (doença conhecida como "cegueira dos rios") liderados pelo Carter Center, que usam a ivermectina. Entretanto, se os programas de erradicação forem interrompidos (por exemplo, nas situações em que há guerras prolongadas), as pessoas, antes de receberem ivermectina, deverão ser rastreadas quanto a filariose por esfregaço de sangue coletado entre 10 da manhã e 2 da tarde.[28]
Em pessoas em estado crítico, com hiperinfecção ou estrongiloidíase disseminada, incapazes de ingerir medicamentos por via oral, a ivermectina tem sido administrada com sucesso por via subcutânea, intravenosa ou retal. Nenhuma formulação aprovada para essas vias de administração está disponível para opções de terapia para infecção por Strongyloides. No entanto, formulações veterinárias de ivermectina estão disponíveis para uso subcutâneo, intravenoso (IV) ou retal e têm sido usadas com sucesso em casos de hiperinfecção com risco de vida. Para pessoas em estado crítico, a ivermectina é administrada diariamente por 7 a 14 dias. Alternativamente, ivermectina e albendazol têm sido administrados juntos para esta indicação.[47] Recomenda-se consultar um especialista em medicina tropical.
Em caso de gestantes, os riscos e benefícios do tratamento devem ser considerados atentamente. Na infecção crônica por Strongyloides, é razoável adiar o tratamento para após a gestação; no entanto, em casos de hiperinfecção ou estrongiloidíase disseminada, a terapia deve ser administrada imediatamente. Dados sobre o uso de ivermectina e albendazol na gestação são escassos, mas não há relatos de teratogenicidade com o uso inadvertido no primeiro trimestre durante programas de erradicação de filariose linfática.[48] Caso seja necessário o uso de corticosteroides para acelerar o desenvolvimento pulmonar fetal, recomenda-se consultar um especialista. O tratamento deve ser supervisionado por um especialista em medicina tropical.
As crianças são tratadas com os mesmos medicamentos que os adultos. A segurança da ivermectina em crianças que pesam <15 kg não foi determinada; no entanto, as campanhas de prevenção em massa recomendam o seu uso em crianças com no mínimo 90 cm de altura e em crianças com <3 anos de idade em uma dose reduzida. O albendazol tem sido utilizado em crianças de até mesmo 1 ano de idade nas campanhas de prevenção em massa.[35] Em geral, as crianças toleram o tratamento melhor que os adultos. Note-se que esses medicamentos não está disponíveis em suspensões ou xaropes, mas os comprimidos podem ser triturados.
Resposta insatisfatória à terapia inicial
As pessoas que não completam o ciclo do tratamento, seja por intolerância, não adesão terapêutica ou outras razões, devem ser submetidas à repetição de tratamento. Duas doses de ivermectina geralmente são bem toleradas.
A falha de tratamento é a causa mais provável de eosinofilia que persiste por mais de 4 a 6 meses após o tratamento.[11][15] A eosinofilia persistente requer a repetição de tratamento com ivermectina e consideração de rastreamento para infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1).[23] Em pacientes imunossuprimidos, como os portadores de infecção por HTLV-1 ou síndrome de imunodeficiência adquirida (vírus da imunodeficiência humana [HIV]/síndrome de imunodeficiência adquirida [AIDS]), podem ser necessários vários ciclos de tratamento de 14 dias, separados por intervalos de 2 semanas. O acompanhamento com pesquisas de ovos e parasitas nas fezes verifica a erradicação de Strongyloides em 3 e 6 meses. Alternativamente, a sorologia pode ser realizada.[49] Em 65% a 80% das pessoas, a sorologia quantitativa diminui em 40% ou torna-se negativa após 6 meses.[50] Uma redução inferior a 40% na sorologia quantitativa após 6 meses, ou um aumento no título, requer repetição de tratamento.[51]
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