Abordagem
A infecção por Strongyloides torna-se vitalícia caso não seja devidamente tratada, em razão de seu ciclo autoinfeccioso específico. O diagnóstico de estrongiloidíase precisa ser considerado em todos os residentes ou migrantes procedentes de áreas onde a doença é endêmica, independentemente do tempo decorrido da imigração. O diagnóstico definitivo é realizado pela identificação de larvas de Strongyloides em uma amostra clínica. O diagnóstico provável é feito por sorologia de imunoglobulina G (IgG) positiva.
Na estrongiloidíase crônica, o diagnóstico é feito após a identificação de larvas nas fezes.
A hiperinfecção por estrongiloidíase (uma infecção maciça de larvas no ciclo autoinfeccioso padrão do trato gastrointestinal para o trato respiratório) é diagnosticada definitivamente com a identificação de Strongyloides em amostras de expectoração. Um diagnóstico provável é feito com uma síndrome clínica compatível (pneumonite pulmonar), juntamente com a identificação de larvas nas fezes.
A estrongiloidíase disseminada (hiperinfecção com disseminação de larvas para locais fora dos tratos gastrointestinal e respiratório, como músculos ou sistema nervoso central [SNC]) é diagnosticada com a identificação de larvas de Strongyloides em amostra clínica ou biópsia realizada de um local diferente, não usual no ciclo evolutivo do parasita (tratos gastrointestinal e respiratório).
Identificação dos fatores de risco
O maior fator de risco é a exposição cutânea a solos infectados contendo larvas filariformes de Strongyloides. A infecção é endêmica em muitas regiões tropicais e subtropicais ao redor do mundo, incluindo a região dos Apalaches nos EUA e determinadas áreas do Mediterrâneo, especialmente a Catalunha na Espanha. Trabalhadores agrícolas estão incluídos na categoria de risco primário. Em regiões não endêmicas, 99% das infecções crônicas por Strongyloides ocorrem entre migrantes oriundos de áreas endêmicas, particularmente refugiados.[11][12][13][14][15][16] Turistas internacionais de rotina, em sua maioria, não apresentam alto risco para infecção por Strongyloides; entretanto, a presença de eosinofilia inexplicada deve ser avaliada.[19]
A hiperinfecção com risco de vida está principalmente relacionada à imunossupressão, particularmente aos corticosteroides.[20][21]
Apresentação inicial
Pessoas com estrongiloidíase crônica estão, na maioria das vezes, assintomáticas ou minimamente sintomáticas. A infecção pode ser detectada somente pela presença de eosinofilia observada incidentalmente em um hemograma completo realizado como parte da investigação de outro quadro clínico. No entanto, a doença pode manifestar-se com uma variedade de sintomas clínicos frequentemente vagos, incluindo:[11]
Dor abdominal (40%), geralmente crônica e vaga
Queixas pulmonares, como sibilância ou tosse (22%)
Alterações nas fezes, como diarreia ou constipação (20%)
Perda de peso (18%); má absorção está associada à presença de Strongyloides
Dermatite ou prurido (14%).
Existem várias outras manifestações cutâneas menos comuns, como:
Larva currens (erupção cutânea urticariforme, pruriginosa, serpiginosa e de rápido movimento, percorrendo de 5 a 10 cm/hora)
Larva migrans cutânea (erupção cutânea de movimentação mais lenta)
Erupções cutâneas que mimetizam reação ao medicamento
Erupção cutânea purpúrica associada à infecção disseminada.
Em uma série de casos nos EUA, 20% dos indivíduos eram assintomáticos, e a infecção foi detectada por rastreamento incidental.[11] É comum a coinfecção com outros parasitas.[11]
Um hemograma completo que revele a persistência de eosinofilia após o tratamento de outros parasitas sugere a presença de Strongyloides. A presença de giárdia com eosinofilia requer que o diagnóstico de infecção por Strongyloides seja considerado porque a giárdia não causa eosinofilia.
Raramente, os pacientes podem desenvolver sinais e sintomas de doença inflamatória intestinal. As larvas adultas no duodeno podem causar duodenite grave evidenciada na histologia, com atrofia das vilosidades e infiltrado plasmocitário. Manifestações colônicas podem mimetizar clinicamente a colite ulcerativa ou a doença de Crohn, com acometimento da parede colônica por inflamação granulomatosa eosinofílica.
Migrantes procedentes de áreas endêmicas portadores de infecção crônica por Strongyloides podem desenvolver hiperinfecção com risco de vida caso sejam submetidos a corticosteroides. Os sinais e sintomas manifestos típicos são febre, tosse, sibilância e/ou dor abdominal. Os pacientes frequentemente evoluem rapidamente para um estado crítico, com bacteremia e sepse causadas por um organismo entérico, como Escherichia coli ou enterococos, e desenvolvem sinais de choque séptico.
Investigações iniciais
Exame de fezes para detectar possíveis ovos e parasitas
Teste diagnóstico inicial. Entretanto, uma única amostra apresenta sensibilidade <50% na detecção de larvas de Strongyloides.[11][15] Três amostras fecais coletadas em dias diferentes devem ser examinadas porque a excreção de larvas pode ser intermitente.
As larvas de Strongyloides podem ser detectadas em amostras fecais ou de expectoração de pacientes com hiperinfecção ou infecção disseminada.
Hemograma completo
Caso um hemograma completo ainda não tenha detectado a presença de eosinofilia incidentalmente, esse exame deverá ser realizado como parte da investigação inicial para todos os pacientes com suspeita de estrongiloidíase. Recomenda-se consulta com um especialista em medicina tropical para todas as pessoas com eosinofilia inexplicada.
Uma eosinofilia absoluta >0.4 × 10⁹ eosinófilos/L (>400 eosinófilos/microlitro) ou uma eosinofilia relativa >5% da celularidade diferencial dos leucócitos estará presente em 80% a 85% dos indivíduos cronicamente infectados.[11][15] Contagens de eosinófilos >0.5 x 110⁹ eosinófilos/L (>500 eosinófilos/microlitro) são 75% sensíveis para infecção por Strongyloides em contextos não endêmicos.
A eosinofilia frequentemente está ausente (40%) quando o paciente está em uso de corticosteroides e apresenta hiperinfecção.[20][21] A ausência de eosinofilia é forte preditor de mortalidade em pessoas com hiperinfecção.
A eosinofilia remite dentro de 6 meses em pessoas tratadas com sucesso.[11]
Sorologia
Em pessoas com eosinofilia inexplicada e três exames de fezes negativos, a sorologia de IgG para Strongyloides pode confirmar a exposição.[15] Os imunoensaios enzimáticos comerciais ou dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA para sorologia de IgG geralmente têm um desempenho diagnóstico de aproximadamente 96% de sensibilidade e 98% de especificidade.[31]
Outros parasitas difíceis de diagnosticar também devem ser considerados, como a espécie Paragonimus westermani, um parasita pulmonar comumente observado em pessoas do Sudeste Asiático com sintomas pulmonares, bem como esquistossomose e filariose em pessoas oriundas da África Subsaariana.
As sorologias são realizadas em laboratórios de referência e pode haver atrasos na entrega dos resultados. Os ensaios específicos em laboratórios de referência são de qualidade variável, com ou sem validação prévia do desempenho.
Os testes padrão ouro para o diagnóstico dependem da disponibilidade de recursos locais.[1] O padrão ouro para diagnosticar a estrongiloidíase é a sorologia de imunoglobulina G (IgG) anti-Strongyloides e um exame de fezes, seja Baermann ou reação em cadeia da polimerase. Nos contextos com recursos médios, o diagnóstico deve incluir a sorologia de imunoglobulina G (IgG) anti-Strongyloides e um teste fecal de sedimentação espontânea em tubo. Para os ambientes onde os recursos são baixos, um teste fecal de sedimentação espontânea em tubo pode ser usado.
Outras investigações
Biópsia de pele ou tecidual
Ocasionalmente, a biópsia de pele ou tecidual revelará larvas de Strongyloides. Geralmente, trata-se de um achado incidental de biópsia realizada por outras razões, mas a biópsia de pele deve ser considerada em indivíduos procedentes de áreas com infecção endêmica, especialmente pessoas com eosinofilia.
radiografia torácica
A radiografia torácica pode revelar infiltrados pulmonares em pessoas com hiperinfecção.
Terapia empírica
Em determinadas situações, a terapia empírica com ivermectina pode ser usada como ferramenta diagnóstica. Por exemplo, migrantes procedentes de áreas endêmicas podem apresentar eosinofilia inexplicada, ser submetidos a uma avaliação detalhada e necessitar de administração urgente de corticosteroides para afecções agudas (por exemplo, asma aguda). Quando não há garantia de acompanhamento e os resultados dos exames podem atrasar, recomenda-se o teste empírico com ivermectina (2 doses).
No acompanhamento de 6 meses, a eosinofilia terá remitido em pessoas tratadas com sucesso.[11] Em um período de 6 a 12 meses após terapia com ivermectina, dois terços dos pacientes apresentarão sorologia negativa ou redução quantitativa em 40% ou mais no título.
reação em cadeia da polimerase
A reação em cadeia da polimerase demonstrou ser mais sensível que os exames de ovos e parasitas (O&P) convencionais; entretanto, ensaios de reação em cadeia da polimerase comerciais para diagnóstico de infecção por Strongyloides ainda não estão disponíveis.[32]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Larva de Strongyloides stercoralis em tecidoDo acervo do Dr. David Boulware, University of Minnesota; usado com permissão [Citation ends].
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