Avaliação de gamopatias monoclonais

Pacientes com proteína M >15 g/L (>1.5 g/dL) e aqueles com uma paraproteína tipo imunoglobulina A (IgA) apresentam um risco mais elevado de progressão para mieloma.[19]Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):564-9. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa01133202#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11856795?tool=bestpractice.com [21]Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV, et al; International Myeloma Working Group. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia. 2010 Jun;24(6):1121-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20410922?tool=bestpractice.com

CLL séricas anormais estão associadas a um aumento do risco de progressão de gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) para mieloma ou doenças relacionadas.[71]Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood. 2005 Aug 1;106(3):812-7. http://www.bloodjournal.org/content/106/3/812.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15855274?tool=bestpractice.com

O tipo de cadeia leve, kappa ou lambda, não tem qualquer valor prognóstico nesse cenário.

Em pacientes idosos com anemia, estudos adicionais devem ser realizados para descartar outras causas.

A presença de creatinina elevada é frequentemente o resultado de comorbidades clínicas, como diabetes mellitus ou hipertensão.

Caso seja observado cálcio elevado, outras etiologias, como hiperparatireoidismo, devem ser descartadas.

O diagnóstico é frequentemente feito com base em contagens sanguíneas anormais em hemograma completo de rotina.

Os linfócitos expressam antígenos associados à célula B, incluindo CD19, CD20 (fraco), CD21, CD23, CD24, CD5 (um antígeno associado à célula T) e baixos níveis de imunoglobulina de superfície da membrana.

Pode ser usada para estimar de uma forma precisa a albuminúria. O comprometimento renal é tipicamente caracterizado por proteinúria na faixa nefrótica.

A anemia não é uma característica comum e pode refletir doença renal ou mieloma coexistente.

Pacientes com doença de depósito de cadeias leves podem progredir para o desenvolvimento de mieloma, ou o mieloma pode estar presente no momento do diagnóstico.

A microscopia eletrônica pode ser necessária para distinguir isso de depósitos amiloides. Na doença de depósito de cadeias leves, fibrilas amiloides não são formadas.

Os achados precisam ser diferenciados daqueles da amiloidose.

Em pacientes idosos com anemia, estudos adicionais devem ser realizados para descartar outras causas.

A presença de creatinina elevada pode ser observada e é frequentemente o resultado de comorbidades clínicas, como diabetes mellitus e hipertensão.

Caso seja observado cálcio elevado, a presença de outras etiologias, como hiperparatireoidismo, deve ser descartada.

A presença de CLL séricas anormais está associada a desfechos mais desfavoráveis nos pacientes com mieloma. Altos níveis de CLL séricas em associação com a insuficiência renal aguda aumentam a probabilidade de nefropatia por cilindros.

A anemia é uma característica comum em pacientes com mieloma ativo. A trombocitopenia também é um achado comum e pode ter implicações prognósticas.

A leucopenia e a leucocitose são achados incomuns.

Uma grande porcentagem de pacientes pode apresentar função renal anormal no momento do diagnóstico. É útil determinar se a anormalidade é de início recente.

O cálcio deve ser corrigido para o nível de albumina ou o cálcio ionizado deve ser obtido.

Se o cálcio elevado for a única anormalidade laboratorial, a presença de outras etiologias, como hiperparatireoidismo, deve ser descartada.

A presença de lesões ósseas denota mieloma sintomático ativo e, geralmente, a necessidade de tratamento. Lesões de ossos longos que demonstram destruição cortical tipicamente apresentam risco de fratura iminente e precisam ser tratadas urgentemente. Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar 1 a 3 lesões que são pequenas e podem permanecer inalteradas por muito tempo (mieloma indolente).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doença óssea no mielomaDo acervo pessoal do Dr. Kumar [Citation ends].

Quase 3% dos pacientes com mieloma apresentam <10% de plasmócitos. Os plasmócitos podem estar em agrupamentos ou camadas difusas. A distribuição difusa de plasmócitos pode contribuir para erros de amostragem. O aspirado de medula óssea pode ser usado para avaliar anormalidades genéticas.

Faz parte do International Staging System (ISS; sistema internacional de estadiamento), juntamente com a albumina: níveis de beta-2-microglobulina >3.5 mg/L são observados em pacientes com estádio 2 do ISS, e >5.5 mg/L no estádio 3 do ISS.

A beta-2-microglobulina é uma medida indireta de carga tumoral e pode estar significantemente elevada na insuficiência renal.

Pode revelar a presença de proteínas monoclonais que podem migrar para as regiões beta em EFPS, como a imunoglobulina A (IgA). A supressão de imunoglobulinas que não estão envolvidas é um achado comum.

A hipogamaglobulinemia pode ser observada na presença de mieloma de cadeia leve.

A anemia em decorrência de outras causas deve ser descartada.

A presença de anormalidades genéticas está associada a desfechos prognósticos em pacientes com mieloma. Pacientes com hiperdiploidia apresentam um desfecho mais favorável que aqueles com hipodiploidia ou anormalidades de deleção do cromossomo 13.

O teste genético por FISH é um componente importante da avaliação e pode ser usado para a estratificação de risco nesses pacientes. Pacientes com 17p-, t(4;14) ou t(14;16) apresentam um desfecho desfavorável com os tratamentos disponíveis.

Frequentemente elevada no mieloma. Esse é um fator prognóstico nesses pacientes.

Níveis elevados tipicamente denotam doença agressiva com proliferação rápida e estão associados a um desfecho desfavorável.

A presença de CLL séricas anormais está associada a desfechos mais desfavoráveis nos pacientes com mieloma. Altos níveis de CLL séricas em associação com a insuficiência renal aguda aumentam a probabilidade de nefropatia por cilindros.

Pode revelar a presença de proteínas monoclonais que podem migrar para as regiões beta em EFPS, como a imunoglobulina A (IgA). A supressão de imunoglobulinas que não estão envolvidas é um achado comum.

Uma contagem absoluta de plasmócitos >2 x 10^9/L (>2000/microlitro) ou de 20% dos leucócitos periféricos é necessária para o diagnóstico.

Uma grande porcentagem de pacientes pode apresentar função renal anormal no momento do diagnóstico. É útil determinar se a anormalidade é de início recente

O cálcio deve ser corrigido para o nível de albumina ou o cálcio ionizado deve ser obtido. Se o cálcio elevado for a única anormalidade laboratorial, a presença de outras etiologias, como hiperparatireoidismo, deve ser descartada.

A presença de lesões ósseas denota doença sintomática ativa e, geralmente, denota a necessidade de tratamento. Lesões de ossos longos que demonstram destruição cortical tipicamente apresentam risco de fratura iminente e precisam ser tratadas urgentemente. Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar 1 a 3 lesões que são pequenas e podem permanecer inalteradas por muito tempo (evolução indolente).

Os plasmócitos podem estar em agrupamentos ou camadas difusas. A distribuição difusa de plasmócitos pode contribuir para erros de amostragem. O aspirado de medula óssea pode ser usado para avaliar anormalidades genéticas.

Faz parte do International Staging System (ISS; sistema internacional de estadiamento), juntamente com a albumina: níveis de beta-2-microglobulina >3.5 mg/L são observados em pacientes com estádio 2 do ISS, e >5.5 mg/L no estádio 3 do ISS.

A beta-2-microglobulina é uma medida indireta de carga tumoral e pode estar significantemente elevada na insuficiência renal.

A anemia em decorrência de outras causas deve ser descartada.

A citogenética convencional pode não demonstrar qualquer anormalidade em decorrência da baixa taxa proliferativa dos plasmócitos e a consequente dificuldade de se obter metáfases informativas.

O teste genético por FISH é um componente importante da avaliação e pode ser usado para a estratificação de risco nesses pacientes. Pacientes com 17p-, t(4;14) ou t(14;16) apresentam um desfecho desfavorável.

Níveis elevados de LDH tipicamente denotam doença agressiva com proliferação rápida e estão associados a um desfecho desfavorável.

É importante descartar hiperviscosidade, especialmente na presença de sintomas ou altos níveis de IgM. A viscosidade sérica aumentada quando acompanhada por sintomas pode precisar de intervenções urgentes, como plasmaférese.

A disfunção renal não é um achado comum na macroglobulinemia de Waldenström, a menos que seja complicada por crioglobulinemia ou outras condições associadas.

A anemia é uma característica comum em pacientes com doença ativa.

Frequentemente usada para o acompanhamento de pacientes em terapia para resposta.

A mutação do gene MYD88 L265P pode ser observada em células tumorais em mais de 90% dos pacientes com macroglobulinemia de Waldenstrom e pode ser útil em diferenciar macroglobulinemia de outras condições.[72]Treon SP, Xu L, Yang G, et al. MYD88 L265P somatic mutation in Waldenström's macroglobulinemia. N Engl J Med. 2012 Aug 30;367(9):826-33. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200710 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22931316?tool=bestpractice.com

O plasmacitoma ósseo solitário deve ser diagnosticado por biópsia tecidual: o aspirado por agulha fina não é adequado.[73]Hughes M, Soutar R, Lucraft H, et al; UKMF Guidelines Working Group. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma and multiple solitary plasmacytomas: 2009 update [internet publication]. https://www.ukmf.org.uk/wp-content/uploads/2012/11/solitary_plamacytoma_bcsh_FINAL_190109.pdf

Usada para determinar a extensão e o tamanho da lesão. Ajuda a descartar outras lesões e confirmar o diagnóstico de plasmacitoma solitário.[73]Hughes M, Soutar R, Lucraft H, et al; UKMF Guidelines Working Group. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma and multiple solitary plasmacytomas: 2009 update [internet publication]. https://www.ukmf.org.uk/wp-content/uploads/2012/11/solitary_plamacytoma_bcsh_FINAL_190109.pdf [Figure caption and citation for the preceding image starts]: PlasmacitomaDo acervo pessoal do Dr. Kumar [Citation ends].

Usada para determinar a extensão e o tamanho da lesão.[73]Hughes M, Soutar R, Lucraft H, et al; UKMF Guidelines Working Group. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma and multiple solitary plasmacytomas: 2009 update [internet publication]. https://www.ukmf.org.uk/wp-content/uploads/2012/11/solitary_plamacytoma_bcsh_FINAL_190109.pdf

A presença de lesões adicionais na radiografia de esqueleto levanta a possibilidade de mieloma em vez de plasmacitoma solitário.[73]Hughes M, Soutar R, Lucraft H, et al; UKMF Guidelines Working Group. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma and multiple solitary plasmacytomas: 2009 update [internet publication]. https://www.ukmf.org.uk/wp-content/uploads/2012/11/solitary_plamacytoma_bcsh_FINAL_190109.pdf

Cadeias leves livres séricas anormais estão associadas ao risco aumentado de mieloma.[73]Hughes M, Soutar R, Lucraft H, et al; UKMF Guidelines Working Group. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma and multiple solitary plasmacytomas: 2009 update [internet publication]. https://www.ukmf.org.uk/wp-content/uploads/2012/11/solitary_plamacytoma_bcsh_FINAL_190109.pdf

A anemia pode estar presente em decorrência de outras doenças. Estudos adicionais devem ser realizados para descartar outras causas.

A presença de creatinina elevada pode ser observada e é frequentemente o resultado de comorbidades clínicas, como diabetes mellitus ou hipertensão.

Caso seja observado cálcio elevado, outras etiologias, como hiperparatireoidismo, devem ser descartadas.

A anemia não é uma característica comum nesses pacientes e, quando presente, é tipicamente uma anemia de doença crônica.

Trombocitose e, menos frequentemente, leucocitose podem ser observadas.

Mais de 90% dos pacientes com síndrome POEMS apresentam lesões escleróticas que podem ser identificadas na TC. A radioterapia para uma única lesão ou para algumas lesões pode constituir terapia definitiva.

A TC também pode ser usada para avaliar organomegalia e linfadenopatia dada a associação com a doença de Castleman.

Esses valores são normalmente elevados em pacientes com síndrome POEMS.

A síndrome POEMS é tipicamente associada à restrição de cadeia leve lambda.[74]Chee CE, Dispenzieri A, Gertz MA. Amyloidosis and POEMS syndrome. Expert Opin Pharmacother. 2010 Jun;11(9):1501-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2874109/pdf/nihms-187828.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20426710?tool=bestpractice.com

O diabetes mellitus pode acompanhar esse distúrbio.

Quase 20% dos pacientes podem apresentar plasmocitose na medula óssea.

Os derrames pleurais podem ser sintomáticos e exigir toracocentese.

Exigida na presença de neuropatia sintomática ou comprometimento nervoso autonômico.

O ensaio de imunotransferência recombinante (RIBA) é mais específico que o ensaio imunoenzimático (EIE) e ajuda a descartar um resultado de anticorpo falso-positivo.

No entanto, na prática, somente um EIE ou RIBA é realizado, e os resultados positivos são confirmados pelo teste de amplificação de ácido nucleico.

Indicativo de síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS).

Infecções oportunistas podem ser confirmadas no exame da medula óssea.

O comprometimento renal é tipicamente caracterizado por proteinúria na faixa nefrótica.

A avaliação das CLL séricas pode ser o único método que detecta a presença de proteína monoclonal nesses pacientes, já que o grau de elevação de cadeias leves livres pode ser mínimo.[9]Kumar S, Dispenzieri A, Katzmann JA, et al. Serum immunoglobulin free light-chain measurement in primary amyloidosis: prognostic value and correlations with clinical features. Blood. 2010 Dec 9;116(24):5126-9. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/116/24/5126.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20798235?tool=bestpractice.com

Isso pode ser feito por aspirado de gordura e/ou biópsia de medula e exame com coloração com vermelho congo na maioria dos pacientes. Nos pacientes restantes, a biópsia orientada para o órgão envolvido vai ajudar no diagnóstico.

Os depósitos amiloides devem ser confirmados como relacionados à cadeia leve utilizando espectrometria de massa.

A anemia não é uma característica comum em pacientes com amiloidose e, quando presente, é tipicamente uma anemia de doença crônica.

A trombocitose geralmente reflete comprometimento esplênico.

Quando presentes, indicam hipoesplenismo.

O comprometimento renal na amiloidose tipicamente se manifesta como proteinúria na faixa nefrótica. Uma pequena porcentagem de pacientes pode se apresentar com insuficiência renal.

O cálcio deve ser corrigido para o nível de albumina ou o cálcio ionizado deve ser obtido.

O cálcio sérico elevado pode refletir uso de diurético ou mieloma concomitante.

A elevação da fosfatase alcalina (FAL) é, isoladamente, a apresentação típica do comprometimento hepático na amiloidose.

A elevação da bilirrubina pode refletir envolvimento avançado com amiloide.

As anormalidades dos testes de coagulação na amiloidose podem estar relacionadas à deficiência do fator X ou outras deficiências adquiridas de fatores da coagulação.

Frequentemente reflete a síndrome nefrótica que acompanha o comprometimento renal.

Pode demonstrar lesões líticas quando acompanhada por mieloma sintomático.

Quase 20% dos pacientes podem apresentar plasmocitose na medula óssea de >10%.

Anormalidades como as do mieloma podem ser observadas em pacientes com amiloidose, mas a relevância prognóstica permanece desconhecida.

Anormalidades como as do mieloma podem ser observadas em pacientes com amiloidose, mas a relevância prognóstica permanece desconhecida. Estudos sugeriram que a presença de t(11;14) pode estar associada a um desfecho mais desfavorável.

Os achados comuns incluem anormalidades de condução com graus variáveis de bloqueio atrioventricular (AV) bem como de bloqueios de ramo. As alterações podem mimetizar aquelas resultantes da cardiopatia isquêmica.

Os derrames pleurais podem ser sintomáticos e exigir toracocentese.

A fração de ejeção é tipicamente preservada nesses pacientes, exceto na doença avançada. A disfunção diastólica é o achado mais comum e reflete a rigidez do miocárdio em decorrência da infiltração amiloide.

A espessura septal é uma medida indireta do grau de comprometimento que se presta ao acompanhamento seriado. Modalidades ecocardiográficas adicionais, como padrões de distensão do miocárdio, têm sido identificadas como adjuntos úteis.

Exigida na presença de neuropatia sintomática ou comprometimento nervoso autonômico.

Para detectar crioglobulinas, o sangue deve ser coletado em tubos que tenham sido preaquecidos a 37 °C (98.6 °F), sem anticoagulantes. Após a coagulação, o soro é separado e refrigerado para permitir a precipitação de crioglobulinas.

A anemia não é uma característica comum nesses pacientes e, quando presente, é tipicamente uma anemia de doença crônica. A anemia pode acompanhar a doença renal.

Podem estar associados à insuficiência renal.

Para descartar outros diagnósticos.

Normalmente, pequenas quantidades de proteína monoclonal são encontradas na urina.