Considerações de urgência
Ver Diferenciais para obter mais detalhes
Todos os pacientes gravemente enfermos ou em processo de agravamento devem ser avaliados com abordagem Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (incapacidade), Exposure (exposição) (ABCDE).[12][13] O médico deve realizar uma rápida avaliação das vias aéreas em qualquer paciente com dispneia e tomar as medidas necessárias para assegurar que as vias aéreas estejam seguras. Essas medidas podem incluir o reposicionamento do paciente e/ou o uso de tubos de ventilação nasal ou oral conforme apropriado.
Como selecionar a via aérea nasofaríngea do tamanho correto e inserir o dispositivo de via aérea corretamente.
Como dimensionar e inserir uma via aérea orofaríngea.
Uma consulta com um anestesista pode ser recomendável para pacientes com dispneia extrema.
A oximetria de pulso ou a gasometria arterial devem ser usadas para avaliar a oxigenação, devendo ser administrado oxigênio suplementar se necessário. Se o paciente estiver criticamente doente, o oxigênio em sistema de alto fluxo deve ser administrado inicialmente, enquanto se aguardam investigações adicionais. Uma vez que uma oximetria de pulso confiável estiver disponível, as diretrizes do Reino Unido recomendam que o oxigênio seja prescrito para atingir uma saturação alvo de 94% a 98% para os pacientes com doença aguda, ou 88% a 92% (ou faixa alvo específica do paciente) em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[14] Diretrizes sobre distúrbios específicos de diferentes organizações podem variar em suas recomendações quanto às faixas-alvo e oxigênio suplementar. Uma revisão sistemática e metanálise descobriu que o uso liberal de oxigênio foi associado com o aumento da mortalidade em pacientes com doença aguda em comparação com uma estratégia conservadora de oxigênio.[15][16]
O início súbito de dispneia grave ou dispneia em repouso deve induzir um investigação sobre dor torácica e se o paciente tem história médica de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma.
As respostas iniciais às perguntas, os achados do exame ABCDE e as observações clínicas podem ajudar a confirmar o diagnóstico mais provável, e investigações e tratamentos adicionais mais urgentes podem então ser adaptados aos diagnósticos mais prováveis.
Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)
A COVID-19 é uma infecção respiratória aguda potencialmente grave causada pela síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2). O quadro clínico normalmente inclui febre, tosse, dispneia e/ou fadiga. Os pacientes podem desenvolver uma pneumonia viral grave, que leva a uma síndrome do desconforto respiratório agudo potencialmente fatal. A doença grave está associada a idade avançada e à presença de doenças subjacentes.
Os pacientes com suspeita de infecção por COVID-19 devem ficar isolados de outros pacientes. Devem ser implementadas precauções relativas ao contato e a gotículas até que o paciente esteja assintomático.
Consulte nosso tópico Doença do coronavírus de 2019 (COVID-19) para obter as orientações atuais de tratamento.
Síndrome coronariana aguda (SCA)
Tipicamente se manifesta como uma dor torácica central que irradia para os ombros e pescoço, frequentemente acompanhada por dispneia. No entanto, apresentações atípicas, como dispneia indolor ou com dor atípica, podem ocorrer, especialmente em mulheres, pessoas com diabetes e pessoas com mais de 75 anos.[17][18][19] A dispneia que acompanha a doença coronariana aguda tem uma significância prognóstica desfavorável.[20]
O paciente pode ficar sudorético, pálido e hipotenso. O exame clínico costuma ser normal; no entanto, um ritmo B3 ou B4 em galope pode estar presente na ausculta cardíaca, e o exame pulmonar pode revelar estertores pulmonares. A presença de alterações características no eletrocardiograma (ECG), juntamente com evidências bioquímicas de lesão miocárdica (enzimas cardíacas elevadas), ajuda a estabelecer o diagnóstico.[21][22][23] A SCA é dividida em três categorias clínicas como segue:
Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST): o ECG mostra supradesnivelamento persistente do segmento ST em dois ou mais derivações anatomicamente contíguas ou novo bloqueio no ramo esquerdo.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrando supradesnivelamento do segmento ST inferior e anterior com alterações recíprocas nas derivações lateraisDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].
Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST): o ECG não mostra supradesnivelamento do segmento ST, mas os biomarcadores cardíacos estão elevados. O ECG pode apresentar alterações isquêmicas inespecíficas, como depressão do segmento ST ou inversão da onda T.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do Dr Syed W. Yusuf e Dr Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].
Angina pectoris instável: alterações isquêmicas inespecíficas no ECG, mas biomarcadores cardíacos normais.
A avaliação clínica e eletrocardiográfica oportuna é fundamental para o diagnóstico da síndrome coronariana aguda.
Nos casos de IAMCSST, a revascularização imediata (através de intervenção coronária percutânea ou, se não estiver disponível, fibrinólise) melhora a sobrevida. A aspirina e outros agentes antiagregantes plaquetários, betabloqueadores, nitratos e anticoagulantes são usados como tratamento inicial em diferentes formas de SCA.
Asma aguda
A dispneia de início agudo, especialmente em uma pessoa com história de asma, pode indicar presença de um ataque de asma aguda. Geralmente, apresenta agravamento progressivo do sibilo e tosse, embora, em casos graves, possa não haver presença de sibilo. As diretrizes da British Thoracic Society definem a asma aguda grave de acordo com a presença de qualquer uma das seguintes características: pico do fluxo expiratório de 33% a 50% do melhor valor ou do valor previsto, frequência respiratória ≥25/min, frequência cardíaca ≥110/min, ou incapacidade de completar frases em uma única respiração.[24] A asma grave é considerada de risco à vida se qualquer um dos seguintes fatores estiver presente:
Nível de consciência alterado
Exaustão
Arritmia
Hipotensão
Cianose
Tórax silencioso
Esforço respiratório insuficiente
Pico de fluxo expiratório <33% do melhor ou do predito
Saturação do oxigênio <92%
PaO2 <8 kPa
PaCO2 na faixa normal (4.6 - 6.0 kPa)
Se o paciente apresentar sinais de exacerbação grave, providencie a transferência imediata para um pronto-socorro, ou para uma unidade de terapia intensiva se o paciente estiver sonolento, confuso ou com tórax silencioso.[25] O monitoramento cuidadoso é essencial.[25]
O tratamento inicial é feito com oxigênio suplementar ajustado, broncodilatadores beta-2 agonistas de curta duração por via inalatória em altas doses, corticosteroides (em doses adequadas) e, às vezes, intubação com ventilação mecânica.[24][25] O ipratrópio só deve ser usado para as exacerbações graves; o sulfato de magnésio intravenoso pode ser considerado se os pacientes não apresentarem resposta clínica à terapia inicial.[24][25]
Exacerbação intensa e aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
As exacerbações agudas da DPOC normalmente se apresentam com aumento da dispneia, agravamento da tosse crônica e/ou aumento no volume e/ou purulência do escarro produzido. A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) define uma exacerbação da DPOC como um "evento caracterizado por dispneia e/ou tosse e escarro que se agrava ao longo de <14 dias".[26] O uso de músculos respiratórios acessórios, respirações paradoxais, cianose, edema periférico de início recente, instabilidade hemodinâmica e/ou piora do estado mental (por exemplo, confusão, letargia, coma) são indicadores importantes da gravidade da exacerbação. Pacientes com exacerbações que apresentam risco de vida requerem tratamento em ambiente de cuidados intensivos.
O tratamento inicial de exacerbações graves, mas sem risco de vida, inclui agonistas de beta-2 de ação curta com medicamentos anticolinérgicos de ação curta, oxigênio suplementar, se o paciente estiver hipoxêmico (embora o oxigênio deva ser aplicado com cautela para prevenir hipercapnia adicional), corticosteroides sistêmicos e antibióticos se a infecção bacteriana for um gatilho suspeito.
Pacientes com exacerbações graves que parecem não responder de forma suficiente às intervenções iniciais devem ser considerados para ventilação não invasiva (VNI). A VNI é recomendada como o primeiro tipo de ventilação a ser considerada em pessoas com insuficiência respiratória aguda e DPOC, desde que não haja contraindicações.[26] O relatório GOLD de 2025 inclui indicações para a VNI e a ventilação invasiva nas pessoas que apresentarem uma exacerbação aguda de DPOC.[26]
Anafilaxia
Reações anafiláticas sistêmicas podem ocorrer quando um hospedeiro sensível é exposto a um medicamento, alimento ou ferroada ou picada de inseto. Um início súbito de dispneia é acompanhado por manifestações cutâneas (erupções cutâneas, prurido, urticária, angioedema), alterações na voz, uma sensação de sufocamento, edema da língua e da face, sibilância, taquicardia e hipotensão. Ocasionalmente, náuseas, vômitos e diarreia podem estar presentes.
O diagnóstico é feito por meios clínicos. O tratamento imediato por meio da remoção do antígeno provocador, a administração imediata de adrenalina intramuscular na coxa anterolateral, o manejo das vias aéreas e a ressuscitação volêmica podem ser medidas que salvam a vida.[27][28][29]
Aspiração de corpo estranho
História de epilepsia, síncope, estado mental alterado (por exemplo, intoxicação, hipoglicemia) ou sufocamento e tosse após a ingestão de alimentos (principalmente nozes) pode sugerir aspiração de corpo estranho. Se as vias aéreas apresentam tamanho reduzido, como em crianças e adolescentes, e o corpo estranho se aloja na hipofaringe ou glote, pode haver obstrução com risco de vida, o que pode conduzir à asfixia.
Cianose ou estridor seguidos por hipotensão e colapso circulatório podem ocorrer. O manejo inicial do adulto ou da criança consciente inclui golpes nas costas, seguidos de compressões abdominais, se os golpes nas costas não forem bem-sucedidos. Golpes nas costas, seguidos de compressões torácicas são recomendados para bebês conscientes; não use compressões abdominais em bebês.[30] Em ambiente médico, pode-se tentar a remoção do corpo estranho, enquanto a intubação orotraqueal ou a cricotireoidotomia fornecem um tratamento agudo das vias aéreas.
Câncer pulmonar
Tosse e dispneia são os sintomas mais comuns de câncer de pulmão e podem ser acompanhados por perda de peso, hemoptise, dor torácica ou rouquidão.[31] Tabagismo atual ou prévio é o fator de risco mais importante para o câncer pulmonar. O diagnóstico é confirmado por radiografia e exame anatomopatológico e o tratamento pode envolver cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Apresentações agudas que exigem manejo urgente incluem hemoptise maciça, pneumonia pós-obstrutiva/hipóxia e síndrome da veia cava superior. Pacientes com hemoptise maciça devem ser imediatamente colocados com o pulmão presumidamente hemorrágico (se conhecido) na posição dependente. A intubação seletiva do brônquio-fonte não hemorrágico ou a intubação de duplo lúmen pode ser necessária para proteger as vias aéreas. A broncoscopia flexível ou técnicas arteriográficas são usadas para controlar definitivamente o sangramento.[32]
A pneumonia pós-obstrutiva devida a um tumor pulmonar proximal pode ser inicialmente tratada com proteção das vias aéreas, seguida por várias modalidades de tratamento locais (broncoscopia intervencionista ou rígida) ou externas (radiação por feixe externo).[33]
A síndrome da veia cava superior devido à obstrução maligna pode se manifestar com edema cervical e facial, dor torácica, tosse, veias torácicas colaterais dilatadas e pletora facial, além de dispneia.[34] Síndrome da veia cava superior tratada inicialmente pela colocação de stent venoso ou radioterapia.[33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Veia colateral proeminente na parede torácica anterior e na parede abdominal em paciente com síndrome da veia cava superior.Do acervo de E Kempny. Reproduzido em conformidade com a licença CC BY-SA 4.0 do Creative Commons (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/) [Citation ends].
Obstrução das vias aéreas superiores
Pode ser provocada por corpo estranho; tumor das vias aéreas na base da língua, laringe, esôfago ou traqueia; edema; disfunção das estruturas das vias aéreas superiores (por exemplo, disfunção das pregas vocais, angioedema); e compressão extrínseca (por exemplo, estenose subglótica, bócio retroesternal, linfoma).
Essas condições são tipicamente acompanhadas por dispneia significativa, estridor inspiratório e ocasionalmente por sibilância expiratória, os quais são exacerbados por aumentos no fluxo por meio das vias aéreas induzidos por exercício.
O tratamento imediato envolve restabelecimento da permeabilidade das vias aéreas, bem como investigar e tratar a causa subjacente com técnicas radiográficas e broncoscópicas.
Epiglotite
A epiglotite é uma celulite da supraglote que pode causar comprometimento das vias aéreas. É uma emergência das vias aéreas e devem ser tomadas medidas de precaução.
A epiglotite é classicamente descrita em crianças de 2 a 6 anos de idade, porém, pode se manifestar em qualquer idade, inclusive em neonatos.
É caracterizada por faringite rapidamente progressiva, febre, odinofagia, disfonia, sialorreia, rouquidão e estridor. A posição em tripé, onde a criança senta-se ereta, coloca a cabeça e o pescoço para frente e apoia as mãos nos joelhos é clássica.
Nenhuma ação deve ser tomada que possa estimular uma criança com suspeita de epiglotite, incluindo exame da cavidade oral, início de cateteres intravenosos, coleta de sangue ou mesmo separação de um dos pais, porque o choro pode exacerbar a obstrução das vias aéreas.
O diagnóstico é feito com base clínica, e a intervenção laboratorial ou outras não devem impedir nem atrasar o controle oportuno das vias aéreas em caso de suspeita de epiglotite.
Depois de proteger as vias aéreas e iniciar antibióticos, a doença geralmente remite de forma rápida.
Pneumonia grave
O diagnóstico clínico da pneumonia se baseia- em um grupo de sinais e sintomas relacionados à infecção do trato respiratório inferior. Os sintomas podem incluir dispneia, febre >38ºC (>100ºF), tosse, expectoração e dor torácica, enquanto os sinais de crepitações, redução da expansão torácica, murmúrio vesicular assimétrico e frêmito vocal aumentado indicam condensação do espaço alveolar. Os pacientes idosos, em particular, frequentemente estão afebris e podem apresentar confusão mental e agravamento das doenças subjacentes. A presença de bacteremia afebril em um paciente com pneumonia está associada a aumento da mortalidade.[35] Estão disponíveis vários escores para avaliar a gravidade, incluindo o Pneumonia Severity Index (PSI) e o CURB-65 para pneumonia adquirida na comunidade (PAC), com escores crescentes associados a uma maior mortalidade.[36][37] [ Índice de gravidade de pneumonia adquirida na Comunidade (PSI) para adultos Opens in new window ] [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ]
O tratamento hospitalar é recomendado para as pessoas com suspeita de PAC com:[36][38][39][40]
Escore PSI de 71 a 90 (classe III; que podem se beneficiar de um breve período de hospitalização)
Escore PSI de 91 a 130 (classe IV) ou >130 (classe V; com 9% e 27% de risco de morte, respectivamente)
Índice CURB-65 ≥3 (o risco de mortalidade ultrapassa 15%, e os pacientes podem precisar de internação na UTI). Pacientes com índice de 2 ou mais podem precisar de tratamento hospitalar
Hipoxemia (todos os pacientes que apresentarem SaO₂ <90% ou PaO₂ <60 mmHg) ou instabilidade hemodinâmica grave (os quais devem ser hospitalizados independentemente do escore de gravidade)
Doença metastática ou supurativa
Contraindicações clínicas ou psicossociais para a terapia ambulatorial, por exemplo, incapacidade de manter a ingestão oral, história de uso indevido de substâncias, comprometimento cognitivo, comorbidades graves, comprometimento da capacidade funcional.
Os pacientes hospitalizados devem receber oxigenoterapia adequada, com monitoramento da saturação de oxigênio e da concentração de oxigênio inspirado, com o objetivo de manter a SaO₂ acima de 94%. A oxigenoterapia nos pacientes com DPOC complicada por insuficiência ventilatória deve ser guiada por medições repetidas de gasometria arterial.[41] Pacientes com insuficiência respiratória, apesar de oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação. Os pacientes devem ser avaliados quanto a depleção de volume, e fluidoterapia intravenosa deve ser administrada se necessário. Suporte nutricional deve ser oferecido em casos de doença prolongada.[41] Os antibióticos empíricos para PAC devem seguir as diretrizes internacionais e a epidemiologia local.
Sepse
A sepse é um espectro de doença na qual existe uma resposta sistêmica e desregulada do hospedeiro a uma infecção.[42] A apresentação varia desde sintomas sutis e inespecíficos (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sinais graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. Os pacientes podem apresentar sinais de taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre ou hipotermia, enchimento capilar lentificado, pele manchada ou pálida, cianose, estado mental recém-alterado, débito urinário reduzido[43] A sepse e o choque séptico são emergências médicas.[43]
Os fatores de risco para sepse incluem: idade abaixo de 1 ano, idade acima de 75 anos, fragilidade, imunidade prejudicada (devido a doença ou medicamentos), cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos, qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras), uso indevido de drogas intravenosas, acessos venosos ou cateteres, gravidez ou gravidez recente.[43]
O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce melhora os desfechos.[43][44][Evidência C][Evidência C] Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, um limiar baixo para a suspeita de sepse é importante. A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devida a disfunção orgânica. Várias abordagens de estratificação do risco foram propostas. Todas contam com uma avaliação clínica estruturada e o registro dos sinais vitais do paciente.[43][45][46][47][48] É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição. A cronologia das investigações e tratamentos deve ser orientada por essa avaliação inicial.[47]
A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento que constituem ainda hoje o padrão mais amplamente aceito.[44][49] O tratamento recomendado para os pacientes com suspeita de sepse é:
Meça o nível de lactato e realize novamente a medição caso o lactato inicial esteja elevado (>2 mmol/L [>18 mg/dL])
Obtenha hemoculturas antes de administrar antibióticos
Administrar antibióticos de amplo espectro (com cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA], se houver alto risco de MRSA) para adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse
Para os adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de infecção fúngica, deve-se administrar terapia antifúngica empírica
Comece uma administração rápida de cristaloides se houver hipotensão ou um nível de lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL). Consulte os protocolos locais.
Administre vasopressores de maneira periférica se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter uma PAM ≥ 65 mm Hg, em vez de protelar o início até que um acesso venoso central esteja assegurado. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha.
Para adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse, deve-se administrar oxigênio nasal em sistema de alto fluxo.
Idealmente, essas intervenções devem começar na primeira hora após a identificação da sepse.[49]
Para os pacientes com possível sepse sem choque, se a preocupação relativa à infecção persistir, deve-se administrar antibióticos até três horas após o reconhecimento inicial da sepse.[44] Para adultos com baixa probabilidade de infecção e sem choque, os antibióticos podem ser postergados e pode-se continuar monitorando o paciente rigorosamente.[44]
Para obter mais informações sobre o diagnóstico e manejo da sepse, consulte Sepse em adultos e Sepse em crianças.
Embolia pulmonar aguda
A embolia pulmonar (EP) grave pode manifestar-se com dispneia súbita e dor torácica, associado a taquicardia, taquipneia, hipotensão, hipoxemia e estase jugular. A dor torácica pode ser pleurítica se uma área distal do pulmão estiver infartada, o que causa irritação pleural. Os êmbolos centrais podem causar dor torácica central semelhante à SCA, possivelmente devido à isquemia do ventrículo direito.[50]
Os trombos que se originam no sistema venoso profundo dos membros inferiores e nas veias pélvicas são as etiologias mais comuns. Outros materiais endógenos ou exógenos que acessam o leito venoso, como gordura, ar, líquido amniótico, material tumoral, cimento de vertebroplastia, silicone, filtros da veia cava inferior ou dispositivos intracardíacos, podem causar EP, embora com menor frequência.[51][52][53][54]
A presença de doença tromboembólica venosa prévia, anticoagulação inadequada, imobilização, internação hospitalar, viagem, acesso vascular ou lesão na perna pode predispor o paciente a desenvolver uma embolia pulmonar (EP).
A angiotomografia (ATC) pulmonar é o melhor exame torácico para o diagnóstico e para descartar a EP. Em pacientes submetidos a avaliação diagnóstica que aguardam confirmação de EP, as terapias de suporte e anticoagulação empírica (a menos que contraindicadas) devem ser instituídas sem atraso.[43][55][56]
Pneumotórax
A dispneia de início súbito associada à dor torácica unilateral pode indicar pneumotórax agudo. O pneumotórax espontâneo pode ocorrer em pessoas altas e longilíneas, sendo secundário à ruptura de vesículas subpleurais enfisematosas (blebs), ou nas pessoas que fumam crack.[57][58] Ele também pode ser observado na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). O pneumotórax secundário pode agravar doenças pulmonares preexistentes como a DPOC e a linfangioleiomiomatose.
Caso um mecanismo de valva unidirecional se desenvolva (ou seja, pneumotórax hipertensivo), o ar preenche o espaço pleural, comprime o pulmão e desloca o mediastino. Isso pode resultar em colapso cardiorrespiratório, uma emergência médica que exige reconhecimento e tratamento imediatos. Ao exame físico, os murmúrios vesiculares estão unilateralmente ausentes e a percussão do tórax ipsilateral pode revelar timpanismo. A traqueia também pode estar desviada para o lado oposto ao da lesão.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica. O tratamento consiste na descompressão imediata do pneumotórax pela colocação de uma agulha de grande calibre no segundo espaço intercostal na linha médio-clavicular, o quarto espaço intercostal entre as linhas axilar média e anterior, ou o quinto espaço intercostal entre as linhas axilar média e anterior. Essa descompressão atua como uma ponte para a toracostomia tubular, o tratamento definitivo. O desenvolvimento dinâmico do pneumotórax hipertensivo não se dispõe de tempo para realizar testes adicionais, mas, no pneumotórax não hipertensivo, a radiografia torácica mostra colapso parcial ou total e transparência unilateral.[59]
Como descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.
Insuficiência valvar aguda
Caso seja decorrente da ruptura do músculo papilar ou das cordas tendíneas, a insuficiência valvar aguda tipicamente ocorre alguns dias depois de um infarto agudo do miocárdio como resultado de alterações isquêmicas na valva mitral. Pode resultar, com menor frequência, de ruptura da valva relacionada a endocardite.[63]
Manifesta-se com dispneia aguda, acompanhada por sopro sistólico e sinais de colapso cardiovascular agudo com hipotensão, taquicardia e estertores pulmonares. Embora possa haver suspeita de insuficiência valvar aguda com base na clínica, uma ecocardiografia é tipicamente necessária para estabelecer o diagnóstico.[64]
É necessária uma consulta urgente a um cirurgião cardiovascular enquanto o paciente estiver estabilizado com o uso de vasodilatadores, ocasionalmente usados em combinação com pressores, inotrópicos e fluidos. Dispositivos temporários para assistência circulatória mecânica ou contrapulsação com balão intra-aórtico podem ser usados enquanto o paciente aguarda o tratamento cirúrgico.[65] Mesmo com essas medidas, a mortalidade esperada em pacientes com insuficiência valvar aguda é elevada.
Exacerbação aguda de insuficiência cardíaca congestiva
O edema pulmonar cardiogênico agudo resulta do aumento da pressão ventricular esquerda diastólica final e se manifesta com dispneia agravada por esforço, ortopneia e dispneia paroxística noturna, estase jugular, retenção hídrica periférica, ritmo de B3 em galope na ausculta cardíaca e congestão pulmonar (estertores bibasais finos) na ausculta torácica. O paciente pode apresentar uma história de insuficiência cardíaca.
Os aspectos típicos da radiografia torácica incluem sinais característicos de congestão venosa pulmonar, com possível cardiomegalia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica de edema pulmonar agudo mostrando aumento dos marcadores alveolares, fluido na fissura horizontal e redução dos ângulos costofrênicosDos acervos particulares de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, e Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
A ecocardiografia pode mostrar fibrilação atrial e permite diferenciar entre insuficiência cardíaca sistólica e diastólica e estimar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Estudo de ultrassonografia à beira do leito exibindo linhas B sugere fortemente edema pulmonar agudo em contexto clínico adequado.[66][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exame de ultrassonografia do pulmão de um único espaço intercostal que mostre linhas B (linhas brancas verticais) - arranjo curvaWimalasena Y, Kocierz L, Strong D, et al. Lung ultrasound: a useful tool in the assessment of the dyspnoeic patient in the emergency department. Fact or fiction? Emerg Med J. 2017 Mar 3. pii. [Citation ends].
Níveis baixos de peptídeo natriurético do tipo B (PNB) (<100 nanogramas/L [<100 picogramas/mL]) ou níveis baixos de pró-peptídeo natriurético do tipo B N-terminal (NT-proPNB) (<300 nanogramas/L [<300 picogramas/mL]) são úteis para descartar a insuficiência cardíaca congestiva.[67]
Dependendo da etiologia específica da insuficiência cardíaca congestiva, pode ser usada uma combinação de diurético, redução da pré-carga e da pós-carga com nitratos, inibidores da ECA e ventilação mecânica não invasiva.
Dissecção da aorta
A dissecção da aorta costuma afetar com mais frequência homens de meia-idade e mais velhos, aqueles com valvopatia cardíaca (como valva aórtica com dois folhetos ou coarctação da aorta) e pacientes com distúrbios do colágeno (como síndrome de Marfan ou síndrome de Ehlers-Danlos). Geralmente, manifesta-se com dispneia e dor torácica intensa que pode irradiar para as costas. Pode ser acompanhada por hipotensão. O exame do sistema vascular periférico pode demonstrar ausência de pulsos periféricos ou diferenças nas medidas da pressão arterial entre as extremidades superiores e inferiores.
A dissecção da aorta ascendente deve ser suspeitada com o alargamento do mediastino na radiografia torácica, embora este sinal esteja presente apenas em cerca de 50% dos pacientes.[68] Uma ecocardiografia de emergência ou angiotomografia de tórax são usadas para confirmar o diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de um homem de 71 anos de idade mostrando aneurisma dissecante tipo II da aorta ascendente. Um hematoma em torno do segmento proximal da aorta ascendente (painéis A-D) comprimiu a artéria pulmonar direita, quase obstruindo sua patência e limitando a perfusão do pulmão recíprocoStougiannos PN, Mytas DZ, Pyrgakis VN. The changing faces of aortic dissection: an unusual presentation mimicking pulmonary embolism. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2006.104414 [Citation ends].
O manejo da dissecção da aorta depende do local da dissecção. Enquanto as dissecções de tipo A (aórtica ascendente) constituem uma emergência cirúrgica, as de tipo B (aórtica descendente) são inicialmente tratadas clinicamente. As intervenções cirúrgicas na dissecção de tipo B são reservadas aos casos que não respondem ao tratamento clínico. Opções de tratamento endovascular estão ganhando popularidade no manejo inicial de dissecções do tipo B.[69][70]
Tamponamento pericárdico
O tamponamento pericárdico agudo pode agravar um infarto agudo do miocárdio, com a ruptura da parede ventricular esquerda, ou pode resultar de uma ruptura de artéria coronária, de dissecção da aorta ou de lesão ocasionada por um fio do marca-passo. A dispneia pode ser acompanhada por ingurgitamento das veias jugulares e da face, choque, cianose periférica e taquicardia.
O diagnóstico é sugerido por uma silhueta cardíaca aumentada na radiografia torácica e os achados eletrocardiográficos de baixa voltagem e depressão do segmento PR, e é estabelecido pela ecocardiografia.[9][71] O tratamento consiste em uma pericardiocentese urgente e/ou intervenção cirúrgica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tamponamento pericárdico: radiografia torácica na admissãoUsalan C, Atalar E, Vural FK. Pericardial tamponade in a 65-year-old woman. Postgrad Med J. 1999;75:183-184; usado com permissão. [Citation ends].
Contusão pulmonar
Tanto a contusão pulmonar quanto o hemotórax podem resultar de traumatismo contuso (por exemplo, acidente com veículo automotor, queda) ou penetrante (por exemplo, ferimentos por faca ou arma de fogo). Na contusão pulmonar, as forças de implosão ou inércia rasgam o tecido alveolar, resultando em hemorragia pulmonar, edema pulmonar e surgimento de infiltrados irregulares ou mais confluentes na radiografia ou na TC do tórax. O tratamento é de suporte com monitoramento adequado, suplementação de oxigênio e higiene pulmonar.[72]
Devido ao grande volume potencial de sangue que pode se acumular no espaço pleural, o hemotórax se pode apresentar com dispneia, colapso circulatório e choque. O diagnóstico é estabelecido pela radiografia torácica e confirmado por amostragem do líquido pleural. O tratamento consiste em reposição volêmica e drenagem do espaço pleural, usando um tubo de toracotomia de calibre grosso. A avaliação por um cirurgião torácico pode ser necessária se a drenagem for persistente.
Bradiarritmia
As bradiarritmias graves, incluindo bloqueio atrioventricular total, com desenvolvimento de um ritmo ventricular de escape lento podem manifestar dispneia acompanhada de fraqueza, tontura ou síncope. O diagnóstico indicado pelo ECG é seguido pela exclusão de causas reversíveis (por exemplo, infarto agudo do miocárdio anterior ou inferior, medicamentos, distúrbios eletrolíticos, hipotireoidismo ou insuficiência adrenal) e implantação de um marca-passo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular totalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS; usado com permissão [Citation ends].
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