Avaliação da dispneia

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Na apresentação aguda ou subaguda, o primeiro passo é a avaliação inicial da gravidade do quadro clínico com base no protocolo Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (incapacidade), Exposure (exposição) (ABCDE).[12][13] Consulte a seção Considerações de urgência para manejo imediato das condições com risco à vida.

Curso temporal

A dispneia aguda surge subitamente ou em questão de minutos. Tipicamente indica condições agudas e graves que podem apresentar risco de vida. Exemplos de condições que causam o início súbito da dispneia incluem embolia pulmonar aguda, infarto do miocárdio, insuficiência valvar aguda, pneumotórax, anafilaxia, aspiração de corpo estranho, edema pulmonar ou tamponamento cardíaco.[73]

A dispneia subaguda se desenvolve ao longo de horas ou dias. As causas comuns incluem asma aguda, exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou edema pulmonar. As causas menos comuns incluem miocardite, síndrome da veia cava superior, pneumonia eosinofílica aguda ou tamponamento cardíaco.[73][74][75]

A dispneia crônica se desenvolve ao longo de semanas ou meses. Está associada à patologia crônica, como insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, cardiomiopatia, fibrose pulmonar idiopática, doença vascular pulmonar, hipertensão pulmonar, valvopatia cardíaca ou anemia.[76] As causas menos comuns de dispneia crônica incluem as distrofias musculares, cifoescoliose, esclerose lateral amiotrófica, proteinose alveolar pulmonar, pneumonia eosinofílica crônica, uremia, ou pericardite constritiva.[75][77][78][79][80]

Um agravamento agudo/subagudo da dispneia, em um paciente com uma condição cardiovascular, pulmonar ou neuromuscular conhecida, pode representar uma deterioração da condição subjacente ou o surgimento de um novo problema.

A recorrência da dispneia pode indicar taquicardias paroxísticas ou bloqueio atrioventricular total intermitente.

História clínica

A abordagem do paciente com dispneia depende da gravidade dos sintomas. Embora a anamnese cuidadosa seja crucial na avaliação de pacientes com todos os graus de gravidade da dispneia, isso tende a ser muito mais focado e conciso para as pessoas que apresentam doença aguda. Da mesma forma, na apresentação aguda, o exame físico e as investigações concentram-se em achados vitais que podem apontar (ou descartar) patologias com risco de vida. A abordagem do paciente com dispneia crônica permite uma avaliação mais abrangente e gradual.

Os seguintes fatores precisam ser considerados ao se coletar a história clínica, embora o tempo gasto na realização de perguntas e o grau de detalhamento requerido dependa da gravidade da condição do paciente e da necessidade de investigações e tratamentos imediatos:

Gravidade

A dispneia é altamente subjetiva e, para um dado nível de comprometimento funcional, a gravidade varia muito. Não há nenhuma medida universalmente aceita para a dispneia; várias escalas estão disponíveis tanto na pesquisa quanto na prática clínica.[81] Embora existam escalas, o uso delas na prática cotidiana é limitado.
A dispneia grave na apresentação aguda está tipicamente associada a outros sintomas e é mais provável que seja de risco de vida (por exemplo, asma aguda, pneumotórax hipertensivo, obstrução aguda das vias aéreas superiores, embolia pulmonar maciça ou infarto do miocárdio).
A dispneia leve pode ser um sintoma isolado e pode indicar uma etiologia benigna. Pode ser causada por DPOC estável, falta de condicionamento físico, obstrução das vias aéreas não crítica ou envelhecimento normal.
Na apresentação mais crônica, sugere-se a medição da gravidade usando três domínios: sensório-perceptivo (que mede como a respiração é percebida); relacionado ao sofrimento (que mede o quanto a respiração provoca sofrimento); e o impacto do sintoma (que mede como a dispneia afeta a função ou a qualidade de vida).[1]
O Questionário de Atividades Específicas do Veterans Affairs (Veterans Specific Activity Questionnaire – VSAQ) avalia a capacidade funcional do paciente e estima a capacidade aeróbia em metros.[82] Assim, o grau de deficiência pode ser inferido. A abordagem e o teste para um indivíduo de 25 anos de idade com dificuldade para correr uma milha em 8 minutos são diferentes em relação a um indivíduo com 80 anos de idade com dificuldade para subir 12 degraus de escada. O VSAQ estabelece a função da linha basal e fornece uma medida objetiva para a avaliação longitudinal do progresso ou a falta do mesmo.
Outros esquemas de classificação incluem a classificação funcional da New York Heart Association e a escala de dispneia do Medical Research Council.[83][84]

Sintomas associados

A dispneia em geral ocorre com outros sintomas, e sua coexistência pode ajudar a localizar a origem da dispneia em relação ao sistema de órgãos envolvidos e ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial.
A dor torácica central é um sintoma comumente associado em apresentações agudas e pode sugerir síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, pneumotórax, pneumomediastino ou aspiração de corpo estranho.[85] Uma história mais crônica de dor torácica central ao esforço físico, com duração de menos de 20 minutos, não aumentando rapidamente e aliviada com repouso ou nitroglicerina é mais típica da angina estável.
A dor torácica pleurítica pode se apresentar de forma aguda, subaguda ou cronicamente e pode indicar pneumonia, pneumotórax, embolia pulmonar, tumor fibroso solitário da pleura ou pleurite.[86]
A constrição e as efusões pericárdicas são caracterizadas por dor pericárdica típica, a qual é referida para a região escapular, piorando com a posição e com alterações na pressão intratorácica, sendo aliviada na posição inclinada para a frente.
Palpitações podem estar presentes em taquiarritmias paroxísticas, embolia pulmonar, valvopatia cardíaca ou ataques de ansiedade.
A síncope pode acompanhar a dispneia associada às taquiarritmias ou à embolia pulmonar.
A febre se manifesta com dispneia em muitas condições infecciosas e inflamatórias, incluindo pneumonia, bronquite, laringite, síndromes virais (por exemplo, síndrome pulmonar por hantavírus e síndromes respiratórias agudas graves [SARS]), vasculite e sepse.[87][88] Uma dispneia acompanhada de febre e tosse pode indicar pneumonia adquirida na comunidade ou infecção oportunista em hospedeiros imunocomprometidos. A pneumonia pós-obstrutiva é possível nos pacientes com aspiração de corpo estranho ou uma neoplasia maligna torácica.
Fadiga, anorexia, náusea, mialgia, faringite, expectoração de escarro, confusão, tontura, distúrbio gastrointestinal, anosmia, disgeusia, rinorreia e congestão conjuntival podem ocorrer com a COVID-19. Os pacientes que se recuperam da COVID-19 podem continuar apresentando dispneia.[89][90]
Sudorese noturna, mal-estar e perda de peso podem ocorrer com a infecção por tuberculose.
Sibilância na apresentação aguda ou subaguda pode indicar asma aguda, exacerbação aguda de DPOC, edema pulmonar, bronquiolite ou aspiração de um corpo estranho. Sibilância na apresentação crônica pode indicar asma, DPOC, bronquiectasia, traqueobroncomalácia ou tumores pulmonares ou traqueobrônquicos.
A tosse pode estar presente na bronquite aguda, pneumonia infecciosa aguda, pneumonia eosinofílica aguda, doença pulmonar intersticial, DPOC, asma, bronquiectasia, traqueobroncomalácia ou pneumonite crônica.[75] A produção crônica de escarro pode indicar DPOC ou bronquiectasia, enquanto grandes quantidades de secreções claras podem estar presentes no carcinoma broncoalveolar.[91]
A alteração do tom da voz pode acompanhar dispneia associada a pneumomediastino, aneurisma aórtico, hematoma retrofaríngeo, câncer pulmonar ou refluxo gastroesofágico.[92][93]
A hemoptise pode acompanhar a dispneia em pacientes com COVID-19, bronquite aguda, exacerbação da bronquiectasia, neoplasias malignas torácicas, vasculites, pneumonia infecciosa aguda, pneumonia em organização criptogênica, embolia pulmonar, toxicidade por cocaína, tuberculose ou hemorragia alveolar difusa.[94][95][96][97][98][99]
A disfagia ou a odinofagia podem estar presentes em um paciente dispneico com laringite granulomatosa, pneumomediastino, aspiração de corpo estranho, tétano e epiglotite.[100][101][102] Na epiglotite, a dispneia ainda pode ser acompanhada por sialorreia. Vômitos e diarreia podem acompanhar a dispneia na tireotoxicose ou no botulismo.[103][104] Pirose pode estar presente no refluxo gastroesofágico com aspiração.
Fraqueza muscular ou mialgias associadas à dispneia podem indicar falta de condicionamento físico, efeitos adversos de medicamentos, distrofias musculares, esclerose lateral amiotrófica, poliomielite aguda ou síndrome pós-poliomielite, síndrome de Guillain-Barré, vírus do Nilo Ocidental e outras infecções virais, leptospirose, miopatia de Cushing ou botulismo.[77][88][103][105][106][107][108][109][110]
Distúrbios visuais podem ocorrer com dispneia na miastenia e no tétano, e cefaleia pode estar presente no envenenamento por monóxido de carbono.[101][111][112]
A dor óssea pode estar associada com a síndrome torácica aguda decorrente da anemia falciforme ou com a embolia gordurosa associada com fraturas de ossos longos.[113]
A ansiedade pode ser uma reação à dispneia de qualquer etiologia, mas também pode provocar dispneia em ataque de pânico agudo ou ataques de ansiedade.[114] A dispneia associada com o estresse pode indicar ansiedade, hiperventilação ou cardiomiopatia de Takotsubo.[115]
Dor abdominal, náusea, vômito e diarreia podem ocorrer em pacientes com cigarros eletrônicos ou lesão pulmonar associada ao uso de produtos de vaporização (EVALI). Os sintomas gastrointestinais podem preceder os sintomas respiratórios de dispneia, tosse e dor torácica.[116][117][118]

Posicionalidade

A ortopneia é a presença de dispneia na posição supina, com uma melhora na posição ereta. Está caracteristicamente ligada à insuficiência cardíaca congestiva, mas também pode estar presente na asma, DPOC, doenças neurológicas inflamatórias e degenerativas, refluxo gastroesofágico, derrame pericárdico ou paralisia diafragmática bilateral.[77][119][120][121]
A platipneia é o agravamento da dispneia ao assumir uma posição ereta, com alívio na posição supina. É típica do forame oval patente, da deficiência muscular abdominal ou síndrome hepatopulmonar.[122][123]
A trepopneia é um achado infrequente no qual a dispneia está presente apenas na posição decúbito lateral. Está associada à insuficiência cardíaca congestiva, aos aneurismas do seio de Valsalva ou após uma pneumonectomia.[124][125]
As alterações posicionais variáveis na dispneia também podem ser observadas em tumores cardíacos primários e metastáticos.[126][127]

Padrão da dispneia

A dispneia que surge durante os dias de trabalho e se resolve ao longo dos períodos fora do trabalho pode estar relacionada à exposição ocupacional e sugere asma ocupacional.[128][129] A exposição ocupacional também pode ser implicada em casos de doença pulmonar relacionada com asbestos e pneumonite por hipersensibilidade.[130] Uma história de exposição no trabalho ou no lazer à solventes em aerossol, gases, fumaça orgânica, bolor e animais deve ser levantada e pode ser associada a doença pulmonar intersticial. A dispneia que se desenvolve em jogadores de hóquei no gelo em ambientes fechados pode refletir a toxicidade do dióxido de nitrogênio e do monóxido de carbono de equipamentos niveladores de gelo com defeito.[131]
A dispneia sazonal ou falta de ar relacionada ao frio, animais, exercícios ou irritantes inespecíficos pode sugerir asma ou doença reativa das vias aéreas.[132]
A dispneia que ocorre de um dia antes da menstruação até três dias após a menstruação pode indicar pneumotórax catamenial.[133]

História médica pregressa

É importante considerar a possibilidade de comorbidades.

A asma pode ser uma manifestação extraesofágica de doença do refluxo gastroesofágico, enquanto a DPOC muitas vezes coexiste com outras condições, tais como doenças cardiovasculares, refluxo gastroesofágico e câncer pulmonar, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial.[26][93]
A dispneia pode estar associada a obesidade ou pode ocorrer durante uma gestação normal. Em pacientes grávidas, a dispneia pode indicar a presença de uma condição médica não diagnosticada previamente, como valvopatia cardíaca, hipertensão pulmonar, deficiência de inibidor da alfa 1-protease (alfa 1-antitripsina), embolia pulmonar, pneumotórax espontâneo ou pneumomediastino, progressão de uma malformação arteriovenosa ou deterioração da miastenia.[134][135][136][137][138][139][140][141]
Em uma paciente que está, ou recentemente esteve em trabalho de parto, a dispneia pode indicar embolia pulmonar, choque séptico ou tóxico, líquido amniótico ou embolia trofoblástica, pneumotórax ou pneumomediastino.[51][142]
A dispneia no período pós-operatório pode indicar embolia pulmonar, um evento coronariano agudo ou edema pulmonar relacionado à ressuscitação fluídica. Menos frequentemente, um pneumotórax ou distrofia muscular previamente não reconhecida podem estar implicados.[143] Intervenções cirúrgicas específicas podem ser seguidas por dispneia devido à embolia gordurosa (lipossucção, cirurgia de ossos longos), por paralisia diafragmática (cirurgia da valva aórtica, cirurgia pulmonar e cirurgia de revascularização da artéria coronária), por lesão pulmonar aguda induzida por talco (pleurodese) ou por estenose da veia pulmonar (cirurgia da valva mitral).[52][144][145] Uma história de doença tromboembólica venosa prévia, anticoagulação inadequada, imobilização, internação em hospital, viagem de longa distância, acesso vascular ou lesão na perna pode indicar embolia pulmonar como sendo a causa da dispneia.
A presença de uma doença autoimune ou reumática conhecida predispõe o paciente à dispneia, a qual resulta de embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, doença pulmonar intersticial, derrame pleural ou hemorragia pulmonar.[146]
Uma neoplasia maligna conhecida pode causar dispneia por meio da obstrução das vias aéreas pelo tumor primário ou metastático, por derrame maligno, pneumonia pós-obstrutiva, embolia tumoral pulmonar, disseminação linfangítica para o pulmão ou envolvimento do pericárdio ou do endocárdio.[147][148]
História de doenças reumáticas, doença tromboembólica anterior, apneia obstrutiva do sono não corrigida e obesidade podem indicar hipertensão pulmonar.
Pneumonia recorrente pode indicar refluxo gastroesofágico com aspiração, um corpo estranho retido, tumores benignos ou malignos ou um anel vascular.[149][150][151]
Derrames pleurais podem acompanhar pneumonia, insuficiência cardíaca, tuberculose pleural, malignidade, doenças reumáticas ou mesotelioma.
Uma história de irradiação torácica para malignidade deve ser investigada. A dispneia decorrente da pneumonite por radiação tipicamente surge de 1 a 6 meses após o tratamento.[152]
História de intubação endotraqueal prévia e ventilação mecânica prolongada podem sugerir cicatrização subglótica e estenose.
A dispneia em um indivíduo com história de COVID pode ser um sintoma de COVID longa.[153]

História de medicamentos

Os medicamentos podem causar dispneia ou contribuir para ela por meio de uma variedade de mecanismos, incluindo várias formas de toxicidade pulmonar (doença intersticial, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, doença das vias aéreas, derrame pleural, alterações vasculares pulmonares), indução de acidose metabólica (inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos, topiramato) ou indução de bradicardia e insuficiência cronotrópica (digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores). Pneumotox on line: patterns - interstitial/parenchymal lung disease Opens in new window[154][155]
Os betabloqueadores podem piorar a obstrução das vias aéreas na DPOC e na asma.

História social

Uma história de tabagismo com documentação do número de maços-ano fumado é essencial. Várias condições relacionadas ao tabagismo, incluindo DPOC, câncer pulmonar e certas formas de doença pulmonar intersticial podem produzir dispneia.
Ausência de atividade física, sobrepeso ou obesidade e desvantagem socioeconômica estão associados à dispneia crônica.[156]
Uma história de uso de cigarro eletrônico ou produto de vaporização e as substâncias usadas (nicotina, cannabis, tetraidrocanabinol) devem ser verificadas. A lesão pulmonar associada ao uso de cigarro eletrônico ou produto de vaporização (EVALI) pode se manifestar com dispneia.[116][118][157]
A ingestão excessiva de álcool, o uso de drogas injetáveis, o nascimento em um país de alta incidência e o contato próximo com uma pessoa com tuberculose pulmonar ativa são fatores de risco para tuberculose.[158]
Uma história de viagem ou residência em um local relatando transmissão comunitária de COVID-19 durante os 14 dias anteriores ao início dos sintomas deve levar o médico a considerar esse diagnóstico.

Exame físico

Um exame físico detalhado ajuda a estreitar os diferenciais e descartar condições com risco de vida. Geralmente, a dispneia com a presença de sinais de sofrimento agudo ("dispneia que o médico pode ver") é muito pior que a dispneia relatada por um paciente com um exame físico normal ou quase normal.

Sinais vitais

O sofrimento causado pela dispneia aguda geralmente leva ao surgimento de vários sinais inespecíficos, como taquipneia (frequência respiratória rápida) e taquicardia (batimentos cardíacos acelerados). Alterações mais específicas nos sinais vitais podem indicar patologias específicas.

A constelação de hipotensão, taquicardia e taquipneia podem indicar infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, dissecção da aorta, insuficiência valvar aguda, tamponamento cardíaco ou um processo infeccioso agudo com sepse.[159]
A hipertensão em um paciente dispneico pode indicar insuficiência cardíaca diastólica associada à hipertensão com edema pulmonar, hipertireoidismo ou feocromocitoma.[160]
A alteração do estado mental pode estar presente com a dispneia em algumas condições, incluindo insuficiência respiratória hipoxêmica ou hipercápnica relacionada com a insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar, asma, DPOC, pneumonia, sepse ou infecções do sistema nervoso central.[161]
O pulso paradoxal pode ser um sinal de asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou tamponamento cardíaco.[73]

Os sinais vitais podem, no entanto, estar normais mesmo quando a dispneia é causada por uma condição de potencial risco à vida. Um estudo com mais de 10,000 adultos que compareceram ao pronto-socorro com queixa principal de dispneia relatou que mais de 50% dos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), asma e arritmia tinham saturações de oxigênio de 96% e acima, e mais da metade de pacientes com asma, EP, arritmia, SCA, pneumonia e DPOC tinham uma frequência respiratória de <20 respirações por minuto.[6] Portanto, sinais vitais normais não são suficientes para descartar esses diagnósticos.

Exame geral

A cianose pode indicar uma insuficiência respiratória aguda causada por exacerbação da DPOC, embolia pulmonar, obstrução aguda das vias aéreas, toxicidade medicamentosa aguda, valvopatia congênita cianótica, mau funcionamento de valvas mecânicas, tamponamento cardíaco, malformações arteriovenosas pulmonares, aspiração ou metemoglobinemia.[159][162][163][164][165]
Icterícia pode acompanhar a dispneia na insuficiência hepática ou na leptospirose.[109]
Edema facial pode estar presente em pacientes dispneicos com síndrome da veia cava superior ou anafilaxia.
Erupções cutâneas urticariformes podem acompanhar a dispneia na anafilaxia sistêmica.[166] Púrpura pode indicar púrpura trombocitopênica trombótica, meningococcemia ou vasculite.[167]
Uma altura laríngea de 4 cm ou menos está associada a um diagnóstico de DPOC.[168]
A circunferência abdominal aumentada pode indicar insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática com ascite e derrames pleurais ou pericardite constritiva.[169]
O baqueteamento digital pode estar presente no câncer pulmonar, na doença pulmonar intersticial, na hipertensão portopulmonar ou nas fístulas arteriovenosas pulmonares.[170][171][172][173]
O bócio pode acompanhar um bócio retroesternal, causando obstrução das vias aéreas, ou pode ser um sinal da doença de Graves com tireotoxicose.[174][175]
A cifoescoliose, idiopática ou resultante de um processo neuromuscular, pode causar restrição do movimento torácico e dispneia subsequente.[78]

Exame cardiovascular

A estase jugular pode se manifestar em pacientes dispneicos com insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, pneumotórax ou tamponamento cardíaco. A pressão venosa jugular elevada e a bulha cardíaca extra (ritmo de B3 em galope) têm especificidades de 88% e 97%, respectivamente, para insuficiência cardíaca congestiva.[176]
A dispneia crônica resultante de constrição e efusões pericárdicas pode ser acompanhada por estase jugular, knock pericárdico, atrito pericárdico e sinal de Kussmaul.[177]
Um batimento cardíaco irregular ou rápido pode conduzir a um diagnóstico de taquiarritmia ou fibrilação atrial.
Uma hiperfonese de B2 pode estar associada à hipertensão pulmonar e ao cor pulmonale.
Um sopro cardíaco sistólico pode indicar insuficiência valvar aguda, mau funcionamento de valvas mecânicas ou valvopatia congênita ou reumática.[64][163]
A hipertensão pulmonar é sugerida por uma hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar (P2) à ausculta.
O edema dos membros inferiores pode indicar insuficiência cardíaca congestiva com edema pulmonar, sobrecarga de volume, tromboembolismo pulmonar, infarto do miocárdio, arritmias, pericardite constritiva, hipertensão pulmonar, trombose da veia cava inferior, hipotireoidismo ou tumores cardíacos.[169][178]

Exame respiratório

A traqueia pode se desviar da lesão no pneumotórax hipertensivo ou em um grande derrame pleural.
O estridor em um paciente dispneico geralmente é causado por obstrução das vias aéreas superiores com corpo estranho, edema infeccioso ou inflamatório (por exemplo, difteria, tétano, epiglotite, angioedema), disfunção das estruturas das vias aéreas superiores (disfunção das pregas vocais, tetania), tumores da parede das vias aéreas (base da língua, laringe, esôfago, traqueia e papilomatose das vias aéreas) ou limitação das vias aéreas por sua compressão extrínseca (estenose subglótica, bócio retroesternal, câncer de tireoide, linfoma).[101][102][174][179][180][181][182][183][184]
Sibilância acompanha a dispneia na asma, na DPOC, na anafilaxia, na disfunção das pregas vocais, na congestão e edema pulmonar, na fibrose cística ou na embolia pulmonar.
A febre associada e a dificuldade de deglutição podem indicar epiglotite, enquanto uma tosse característica em uma criança com infecção do trato respiratório superior pode indicar crupe.
A respiração com lábios franzidos pode estar presente em um pacientes com DPOC.
A rouquidão pode acompanhar a dispneia na laringite, nos tumores laríngeos, na policondrite recidivante ou na paralisia unilateral idiopática e benigna (aneurisma da aorta, síndrome de Ortner) ou maligna das pregas vocais.[100][185][186]
Suspiros frequentes podem acompanhar hiperventilação e estados de ansiedade.[187][188]
Um tórax em tonel (diâmetro anteroposterior aumentado) é observado no enfisema e na fibrose cística.
A macicez à percussão unilateral pode ser decorrente de derrame pleural, atelectasia, aspiração de corpo estranho, paralisia diafragmática unilateral, tumores pleurais ou pneumonia.[189] A hiper-ressonância pode indicar pneumotórax ou enfisema grave. O enfisema subcutâneo pode indicar a presença de pneumomediastino.[85]
Murmúrios vesiculares unilaterais diminuídos ou ausentes podem ser decorrentes de derrame pleural, atelectasia, aspiração de corpo estranho ou pneumotórax.
Os murmúrios vesiculares brônquicos podem indicar pneumonia.
Murmúrio vesicular diminuído à ausculta pulmonar sugere um derrame pleural.[190]
Frêmito tátil diminuído e ressonância vocal diminuída dão suporte ao diagnóstico de derrame pleural.[191]
A expansão assimétrica do tórax é um sinal específico, mas não sensível, de pneumonia e derrame pleural.[191]
Uma fase expiratória prolongada pode ser observada na asma, na DPOC, na fibrose cística, na bronquiectasia ou na bronquiolite.
Estertores pulmonares podem indicar congestão pulmonar (ligeira, bibasal) ou edema, pneumonia aguda ou crônica ou algumas doenças pulmonares intersticiais, incluindo sarcoidose, pneumonite por hipersensibilidade ou pneumonia idiopática. Crepitações em velcro devem alertar o médico para a possibilidade de doença pulmonar intersticial.

Exame neurológico

A paralisia do nervo craniano pode acompanhar a dispneia no botulismo.[103]
A ptose pode estar presente na miastenia gravis, na distrofia miotônica ou no botulismo.[103][111][143]
Fraqueza, perda de massa muscular e fasciculações musculares podem estar presentes na esclerose lateral amiotrófica (ELA). Fraqueza proximal maior que distal com tônus muscular reduzido e dispneia subaguda (dias) também pode indicar poliomielite secundária a infecções enterovirais, vírus do Nilo Ocidental ou vacinações.[192]
Fraqueza ascendente e simétrica com reflexos tendinosos ausentes e dispneia progressiva podem estar presentes na síndrome de Guillain-Barré.[107][193]

Ferramentas de decisão clínica para suspeita de embolia pulmonar

A probabilidade clínica, avaliada por uma regra de predição validada e/ou julgamento clínico, é a base para todas as estratégias diagnósticas do embolia pulmonar (EP).

Em pacientes de baixo risco, as orientações do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam considerar o uso dos critérios de exclusão da embolia pulmonar (CDEP) como parte da avaliação inicial para ajudar a descartar a EP e determinar se são necessárias investigações adicionais.[56] A aplicação desta regra a populações de baixo risco e muito baixo risco tem sensibilidades de 96% e 100%, respectivamente, mas baixa especificidade.[194]

Investigações

Os resultados de exames laboratoriais preliminares e de investigações radiográficas ajudam a estreitar o diagnóstico. A escolha das investigações é determinada pela história clínica e pelos achados do exame físico.

Oximetria de pulso

Permite a detecção e o monitoramento contínuo da hipoxemia com início de suplementação de oxigênio, conforme necessário, enquanto se realizam investigações diagnósticas da causa.

Pico do fluxo expiratório (PFE)

O teste simples à beira do leito pode ajudar a diferenciar entre as causas pulmonares e cardíacas da dispneia.
Um pico de fluxo baixo está associado a doenças pulmonares obstrutivas como asma, DPOC e fibrose cística.[195]

Gasometria arterial

Nem todos os pacientes com dispneia apresentam achados anormais na gasometria arterial, e nem todas as pessoas com resultados anormais da gasometria arterial são dispneicas. Entretanto, os resultados da gasometria arterial podem ajudar a construir um diagnóstico diferencial e, junto com a oximetria por esforço, pode ser indicada para avaliar anormalidades na troca gasosa em condições associadas à hipoxemia.
A hipercapnia (PaCO₂ >45 mmHg) pode acompanhar a dispneia na exacerbação da DPOC, nas doenças neuromusculares, na obstrução das vias aéreas superiores ou na síndrome de hipoventilação-obesidade.
A hipocapnia pode se manifestar em estados de ansiedade e acompanhar qualquer processo que apresenta hiperventilação, como a embolia pulmonar.
A hipoxemia (PaO₂ <70 mmHg ao nível do mar) tem um diferencial amplo, incluindo afecções que causam shunts (síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumonia, edema pulmonar, valvopatia cianótica), desequilíbrio da relação ventilação/perfusão (V/Q) (DPOC, asma, embolia pulmonar), deficiência na difusão (doença pulmonar intersticial) ou hipoventilação (exacerbação de DPOC, doença neuromuscular, obstrução das vias aéreas superiores ou síndrome de hipoventilação-obesidade).
O índice de diferenciação da dispneia, que combina a PaO₂ com o PFE ([PFE x PaO₂]/1000), tem uma acurácia diagnóstica relatada de 79% na diferenciação entre causas cardíacas e pulmonares da dispneia.[195]
A acidose (pH <7.36) é um potente estímulo da respiração e pode acompanhar a dispneia nas fases tardias de quase todos os processos que se apresentam com dispneia, incluindo sepse, edema pulmonar, exacerbação da DPOC, insuficiência renal e toxicidade por cianeto.[196] Ela também pode apresentar acidose idiopática ou acidose tubular renal induzida por medicamento e deficiência de tiamina.[197] A acidose pode ser resultado do uso de medicamentos, como inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos e topiramato.[154][155]
A alcalose pode ser uma consequência de ansiedade, ataques de pânico, desidratação, embolia pulmonar, síndrome da hiperestimulação ovariana ou leucostase pulmonar.[198][199]

eletrocardiograma (ECG)

ECG: ajuda a diagnosticar síndromes coronarianas agudas como causa da dispneia com alterações do segmento ST-T. Também identifica bloqueio atrioventricular total, bradicardia e taquiarritmias e detecta alterações sugestivas de pericardite, tamponamento cardíaco (baixa voltagem) e embolia pulmonar.
As alterações na morfologia da onda p podem ajudar a diagnosticar o aumento do átrio direito (típico de um processo pulmonar crônico) ou aumento do átrio esquerdo (típico de valvopatia cardíaca).
A alteração no eixo QRS pode indicar aumento do ventrículo direito (DPOC, hipertensão pulmonar) ou esquerdo (hipertensão, valvopatia cardíaca) ou hipertrofia.

Espirometria

Um exame simples, realizado em consultório, permite a detecção de um deficit obstrutivo, que é revelado pela redução desproporcional no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) em relação à capacidade vital forçada (CVF).
Déficits obstrutivos são característicos de asma, enfisema ou bronquite crônica.[25][26][200]
Uma redução mais simétrica no VEF1 e na CVF pode sugerir restrição e justifica um teste da função pulmonar completo, com medida dos volumes pulmonares e da CDCO (capacidade de difusão do monóxido de carbono).[201]

Hemograma completo

A leucocitose pode acompanhar a dispneia em qualquer processo infeccioso que envolva o sistema respiratório, bem como na sepse, na doença autoimune, em infecções parasitárias e na leucemia.[198][202]
A eosinofilia pode estar presente em um paciente dispneico com doença parasitária, determinadas vasculites (por exemplo, síndrome de Churg-Strauss), asma, pneumonia eosinofílica, reação a medicamento com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) ou uso de cocaína.[202][203][204][205][206]
A anemia pode ser o motivo primário da dispneia ou pode acompanhá-la em uma lesão pulmonar relacionada com medicamentos, na telangiectasia hemorrágica hereditária, na síndrome torácica aguda decorrente da doença falciforme, na hemorragia alveolar pulmonar ou em processos infecciosos disseminados.[207][208]
A trombocitopenia pode estar presente junto à dispneia em infecções virais, incluindo gripe (influenza), síndrome respiratória aguda grave (SARS) e síndrome pulmonar por hantavírus.[87][88] Também pode ser decorrente de reações adversas ao medicamento, especialmente com quimioterapia.

proteína C-reativa

Elevada na infecção e outros estados inflamatórios agudos.

Eletrólitos

A hiponatremia pode acompanhar a dispneia na insuficiência cardíaca congestiva, na doença renal crônica, na insuficiência hepática ou no hipotireoidismo.

testes da função tireoidiana

A doença tireoidiana pode se apresentar com dispneia.[10]

Testes de função hepática

A bilirrubina pode estar elevada em pacientes dispneicos com insuficiência hepática, insuficiência cardíaca congestiva, leptospirose e amebíase torácica.[109][209][210]
As transaminases podem estar elevadas na insuficiência hepática, no infarto agudo do miocárdio, na pneumonia atípica (especialmente pneumonia por Legionella), DRESS e em infecções virais como SARS e síndrome pulmonar por hantavírus.[87][88][206]

Testes da função renal

A dispneia acompanhada por evidências laboratoriais de insuficiência renal pode ser decorrente de acidose metabólica, pleurisia urêmica, sobrecarga de volume de longo prazo com derrames pleurais, pneumonia, DRESS e vários tipos de vasculite aguda.[206][211][212][213]

Enzimas cardíacas

Troponina I/T elevada, mioglobina e creatina quinase-MB podem acompanhar o infarto agudo do miocárdio, a miocardite, a cardiomiopatia do takotsubo, DRESS ou, raramente, o hipotireoidismo.[214][215][216]
A troponina é o biomarcador preferencial na avaliação de pacientes com suspeita de SCA. A mioglobina é um marcador inespecífico, com um pico inicial na atividade após a lesão miocárdica. Outros marcadores têm sensibilidade satisfatória se medidos 4-6 horas após o início dos sintomas. As troponinas I e T e a CK-MB são específicas do músculo cardíaco.
Também pode refletir doença arterial coronariana crônica com estresse fisiológico sobreposto (por exemplo, sepse, embolia pulmonar, doença renal crônica).

PNB ou pró-peptídeo natriurético do tipo B N-terminal (NT-proPNB)

Níveis elevados do PNB e do NT-proPNB foram associados a insuficiência cardíaca congestiva, mas também a sepse, doença arterial coronariana, embolia pulmonar, DPOC com cor pulmonale, insuficiência renal, cirrose hepática e hipertireoidismo.[217][218][219][220]
Em quadros de emergência, os níveis dos biomarcadores de peptídeos natriuréticos podem ser mais úteis para descartar do que para confirmar o diagnóstico de insuficiência cardíaca.[221] Um nível baixo normal de PNB (<100 nanogramas/L [<100 picogramas/mL]) ou um nível baixo de NT-proPNB (<300 nanogramas/L [<300 picogramas/mL]) é útil na exclusão de insuficiência cardíaca congestiva.[67]
Níveis de NT-proPNB <400 nanogramas/L (<400 picogramas/mL) em um indivíduo não tratado com sintomas crônicos tornam menos provável o diagnóstico de insuficiência cardíaca.[222]

dímero D

O teste de dímero D é particularmente útil em pacientes com baixa probabilidade clínica de EP.[50][223]
Se houver alta suspeita clínica de EP, ou o paciente não atender a regra de CDEP, o escore de Wells (ou Genebra) pode ser usado para categorizar o paciente como:
- "EP provável" (escore de Wells >4); o teste de dímero D não é recomendado porque um resultado negativo não eliminará a necessidade de exames de imagem definitivos (geralmente angiografia pulmonar por tomografia computadorizada [APTC], se disponível)[56][224][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critério de Wells original e simplificado (modificado)Criado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
- "EP improvável" (escore de Wells ≤4); o teste do dímero D é solicitado.[56][224] Um nível plasmático normal de dímero D descarta com segurança EP em pacientes com uma probabilidade pré-teste improvável de EP e não são necessárias investigações adicionais.[50][224]

O exame de sangue de dímero D por ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) tem uma sensibilidade e um valor preditivo negativo >95%, independente da probabilidade clínica calculada, tornando-o útil para descartar a presença de tromboembolismo venoso.[224] No entanto, a especificidade é muito mais baixa, com estimativas de 23% a 63%.[223]

Testes sorológicos

Anticorpo de alto título contra o antígeno suspeito dá suporte ao diagnóstico de pneumonite por hipersensibilidade. Os antígenos causadores comuns incluem bactérias (actinomicetos termofílicos, responsável pelo pulmão de fazendeiro e pulmão do cultivador de cogumelos) e proteína animal (responsável pelo pulmão do criador de pombos e pulmão do avicultor).

Hemoculturas

As hemoculturas devem ser obtidas em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave. A PAC grave é definida pela presença de um critério primário.[38]
- Choque séptico com necessidade de vasopressores
- Insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica, ou três ou mais critérios secundários:[38]
  - Frequência respiratória ≥30 respirações/min.
  - Relação PaO₂/FiO₂ ≤250
  - Infiltrado multilobar
  - Confusão ou desorientação
  - Uremia (nível de nitrogênio ureico no sangue ≥20 mg/dL)
  - Leucopenia (contagem de leucócitos <4000 células/microlitros)
  - Trombocitopenia (contagem plaquetária <100,000/microlitros)
  - Hipotermia (temperatura central <36 °C)
  - Hipotensão que exige ressuscitação agressiva com fluidos
- As hemoculturas também devem ser obtidas em pacientes em tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa; pacientes com infecção prévia por P. aeruginosa ou MRSA; e pacientes que foram hospitalizados e receberam antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.[38]
- As hemoculturas têm um rendimento de 2% a 9% na pneumonia adquirida na comunidade (PAC) não grave e não são recomendadas para esses pacientes.[38]

Culturas de escarro

A coloração de Gram e a cultura de escarro são recomendadas para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave; pacientes que estão sendo tratados empiricamente para MRSA ou P. aeruginosa; pacientes com infecção prévia por P. aeruginosa ou MRSA; e pacientes que foram hospitalizados e receberam antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.[38]

Antígeno pneumocócico urinário e antígeno de Legionella

Os ensaios clínicos randomizados não conseguiram identificar um benefício para o teste de antígeno urinário para S. pneumoniae e Legionella.[225] Existe a preocupação de que o estreitamento da antibioticoterapia em resposta a testes positivos de antígeno urinário possa levar a um aumento do risco de recidiva clínica. Portanto, o teste de antígeno pneumocócico urinário e Legionella é recomendado apenas para pacientes com PAC grave ou se fatores epidemiológicos aumentarem o risco de infecção (por exemplo, viagem recente, surto de Legionella).[38]

Testes para vírus influenza

A gripe (influenza) é um diagnóstico clínico. O papel dos testes laboratoriais é informar as decisões sobre a terapia antiviral, se devem ser realizados outros testes diagnósticos e a necessidade de implementar medidas de controle de infecção. Nem todos os pacientes com gripe (influenza) requerem testes diagnósticos.
Vários testes disponíveis dão resultados em 4 horas. Eles incluem ensaios moleculares (ensaios moleculares rápidos; reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR]) e testes de detecção de antígeno (testes de diagnóstico rápido de influenza; ensaios de imunofluorescência). Os ensaios moleculares são recomendados para os pacientes hospitalizados com suspeita de gripe (influenza). Eles têm uma sensibilidade de 90% a 95%.[226]
Um swab nasal ou nasofaríngeo, lavagem ou aspirado deve ser coletado o mais rápido possível após o início da doença. A eliminação de partículas virais no trato respiratório superior diminui significativamente 3 a 4 dias após o início da doença.[227]
A cultura viral leva de 3 a 10 dias, portanto os resultados não informam o manejo clínico, mas são úteis para a vigilância e caracterização antigênica de novas cepas de influenza.

Outros testes virais respiratórios

As secreções nasofaríngeas podem ser testadas para vírus sincicial respiratório (VSR), metapneumovírus humano (hMPV), adenovírus, rinovírus e vírus parainfluenza, pelo teste de reação em cadeia da polimerase.
RT-PCR em tempo real para detecção de RNA viral do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2).

Radiografia torácica

Apropriado para a maioria dos adultos com dispneia aguda e crônica.[9][11][228]
A radiografia torácica é importante para descartar pneumotórax espontâneo ou secundário.
A congestão venosa pulmonar e um aumento da área cardíaca sugerem insuficiência cardíaca congestiva.[221]
Uma silhueta cardíaca aumentada pode indicar valvopatia cardíaca, cisto pericárdico ou tamponamento cardíaco.[73][229]
A dispneia acompanhada por infiltrados parenquimais pode estar presente na pneumonia infecciosa, no edema pulmonar, na pneumonite eosinofílica, na pneumonite por radiação, em algumas doenças pulmonares intersticiais (sarcoidose, pneumonite intersticial habitual, pneumonite intersticial inespecífica, pneumonite intersticial criptogênica, pneumonite intersticial linfoide, pneumonite intersticial aguda e fibroelastose pleuroparenquimatosa), nas pneumoconioses (silicose, asbestose, beriliose), na doença pulmonar relacionada a medicamentos, na doença pulmonar relacionada com doença autoimune (lúpus, artrite reumatoide, esclerodermia, polimiosite, vasculite), na doença pulmonar metastática e na lesão pulmonar associada ao uso de cigarros eletrônicos (ou produto de vaporização).[118][230][231][232][233][234]
O derrame pleural pode acompanhar insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática, uremia, síndrome nefrótica, malignidade, pneumonia, embolia pulmonar ou pleurite.
O espessamento e a nodularidade pleurais podem ser observados em tumores pleurais e na fibroelastose pleuroparenquimatosa.[86][234]
A hiperinsuflação pulmonar pode estar presente na DPOC, na exacerbação da asma ou na aspiração de corpo estranho.
A elevação da cúpula diafragmática pode indicar sua paralisia.
A transparência unilateral pode indicar pneumotórax ou uma hérnia diafragmática.[235]
Vasos hilares proeminentes podem ser aparentes na hipertensão pulmonar.[236]
A radiografia torácica pode não ser necessária em uma exacerbação aguda de asma se não houver suspeita de pneumotórax ou de pneumonia.[228]

Ultrassonografia do tórax à beira do leito

A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) do coração, pulmão e veia cava inferior é uma ferramenta importante para estabelecer o diagnóstico ou descartar a presença de derrame pleural, pneumotórax, edema pulmonar, pneumonia e embolia pulmonar.[237][238][239]
Presença de linhas B na ultrassonografia à beira do leito em um paciente com alta probabilidade pré-teste de apresentar edema pulmonar é sugestivo deste. Ausência de linhas B em pacientes com baixa probabilidade pré-teste de apresentar edema pulmonar quase sempre descarta esse diagnóstico.[240]
A combinação de ecocardiografia à beira do leito com ultrassonografia do tórax pode contribuir para melhor confirmar o diagnóstico de edema pulmonar.[241]

Ecocardiografia

Pode detectar doença pericárdica e hipertensão pulmonar.[236][242]
Pode também ser usado para delinear a valvopatia cardíaca, medir a disfunção diastólica e diferenciar entre insuficiência sistólica e diastólica.
O diagnóstico de cardiopatias constritivas e restritivas com insuficiência cardíaca requer um estudo ecocardiográfico.[228]

Angiotomografia torácica

A angiografia pulmonar por TC confirma o diagnóstico na maioria dos pacientes com suspeita de embolia pulmonar.
A TC de tórax também pode detectar e ajudar a definir a extensão da doença parenquimatosa pulmonar (infiltrados infecciosos e não infecciosos), sugerir a presença de edema pulmonar, definir anormalidades das vias aéreas (estenoses benignas, corpo estranho, malignidade), definir anormalidades vasculares (congênita e estenoses adquiridas dos vasos sanguíneos intratorácicos, aneurismas), confirmar a presença de derrame pleural ou avaliar outras estruturas intratorácicas (timo, bócio retroesternal).

TC do tórax de alta resolução

Necessário na avaliação de doenças pulmonares intersticiais, que não são excluídas com uma radiografia torácica normal.
O exame de imagem na posição pronada ajuda a descartar processos que são dependentes de gravidade: por exemplo, congestão vascular.
A imagem expiratória deve ser incluída em pacientes com resultados obstrutivos ou mistos nos testes da função pulmonar para incluir ou descartar o aprisionamento de ar e a traqueomalácia.[11][243]

Cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q)

Defeitos de perfusão não correspondentes na cintilografia V/Q (relação ventilação/perfusão) sugerem embolia pulmonar quando realizados em um cenário clínico apropriado.

Tecnologia de TC tridimensional por emissão de fóton único

Melhora a sensibilidade e a especificidade da cintilografia V/Q.[244]

Radiografia lateral do pescoço

Pode mostrar aumento da epiglote, o "sinal do polegar", que é sugestivo de epiglotite quando detectado em um cenário apropriado.

Fluoroscopia do tórax

Inspiração dinâmica ("manobra sniff", "teste sniff") sob fluoroscopia ajuda a detectar um movimento paradoxical do diafragma, típico de paralisia do nervo frênico.

angiografia coronariana por tomografia computadorizada

A angiografia coronariana é o padrão de referência convencional para diagnóstico de doença arterial coronariana. A angiografia também fornece detalhes sobre a anatomia coronariana global.
o estreitamento de 50%-70% do diâmetro luminal é considerado obstrução coronariana, embora a presença de lesões menores seja relevante em termos de prognóstico.[245]
Os riscos incluem trombose ou hemorragia relacionada ao acesso vascular, arritmia e ateroembolismo.

Teste de função pulmonar

Envolve espirometria, medida dos volumes pulmonares e avaliação da CDCO.
Os dois padrões mais comuns de defeitos ventilatórios são um deficit obstrutivo (baixa razão VEF1/CVF, volume residual aumentado, capacidade pulmonar total aumentada), observado em asma, bronquite e enfisema, e um deficit restritivo (redução simétrica no VEF1 e na CVF, alta razão VEF1/CVF, baixa capacidade pulmonar total), observado na doença pulmonar intersticial.
Padrões menos comuns incluem uma limitação do fluxo extratorácico fixa ou variável na obstrução das pregas vocais e tumores, uma redução isolada da CDCO na hipertensão pulmonar e na doença pulmonar intersticial, e baixa ventilação voluntária máxima em doenças neuromusculares.

Teste da fração de óxido nítrico exalado

A medição da fração de óxido nítrico no ar exalado (FeNO, expressa em partes por bilhão [ppb]) pode agir como marcador não invasivo para detectar inflamação eosinofílica das vias aéreas. Níveis elevados de FeNO (>40-50 ppb) respaldam o diagnóstico de asma.[200][246][247]Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC)., Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 Focused updates to the asthma management guidelines: a report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-70. Os valores de corte podem variar de acordo com a idade e a localização; consulte as orientações locais.
O National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) sugere a medição de FeNO nos indivíduos >5 anos:[247]Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC)., Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 Focused updates to the asthma management guidelines: a report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-70.
- para quem o diagnóstico de asma for incerto com base na anamnese, exame físico, evolução clínica, espirometria e teste de resposta ao broncodilatador, ou
- em quem a espirometria não puder ser realizada.
As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre asma recomendam que adultos, jovens e crianças de 5 a 16 anos com um possível diagnóstico de asma sejam submetidos inicialmente a um teste de fração de óxido nítrico exalado (FeNO), antes da espirometria, se disponível.[246]
A European Respiratory Society recomenda que o teste da FeNO seja oferecido aos pacientes >18 anos com suspeita de asma cujo diagnóstico não tiver sido estabelecido com base na espirometria inicial combinada com prova de reversibilidade com broncodilatador.[200]

Teste de broncoprovocação

A inalação de doses crescentes de metacolina ou histamina pode ser usada para estabelecer a presença de hiper-responsividade brônquica.
A hiper-responsividade brônquica é uma característica sensível, mas não específica, da asma.[200]

Oximetria noturna

A medida contínua não invasiva e noturna da saturação de oxigênio por oximetria de pulso permite a detecção de hipoventilação, apneia do sono ou doença neuromuscular.

monitoramento com Holter

O monitoramento contínuo da frequência cardíaca ao longo do período de dias ou semanas permite a detecção de arritmias intermitentes.

Teste ergométrico

Envolve uma análise detalhada da resposta cardiorrespiratória ao exercício e permite a avaliação da função cardíaca, das trocas gasosas pulmonares e da ventilação, além de permitir a detecção de isquemia cardíaca, doença pulmonar obstrutiva relacionada a exercícios e falta de condicionamento físico.[248]
A intensidade subjetiva da dispneia está muito relacionada à magnitude e à duração do esforço respiratório durante o esforço físico.[249]

Eletromiografia

Sinais de denervação ou reinervação aguda ou crônica podem acompanhar a esclerose lateral amiotrófica.[250]

Biópsia pulmonar

A biópsia pulmonar toracoscópica pode ser usada para diagnosticar doenças pulmonares intersticiais. A biópsia pulmonar pode não ser necessária se houver achados clínicos e radiológicos típicos.
Pode também ser útil no diagnóstico de doenças autoimunes ou vasculares do pulmão.
A aspiração transtorácica com agulha pode ser útil para confirmar a etiologia maligna de nódulos intratorácicos.

Descompressão por agulha de um pneumotórax hipertensivo – Vídeo de demonstração

Como descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.

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Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.

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Punção de artéria radial - Vídeo de demonstração

Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.

Punção de artéria femoral - Vídeo de demonstração

Como realizar uma punção da artéria femoral para coletar uma amostra de sangue arterial.

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

Tosse, febre e dispneia são os sintomas mais comuns da COVID-19. A tosse geralmente é seca. Os outros sintomas incluem anosmia, ageusia, fadiga, anorexia, mialgia e faringite. Pode haver histórico de viagens recentes a uma área afetada ou de contato próximo com um caso suspeitado ou confirmado nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas. O tempo mediano do início dos sintomas até a internação hospitalar é de aproximadamente 7 dias.[255]

O exame físico pode detectar febre (com ou sem calafrios) e tosse óbvia e/ou dificuldade para respirar. A ausculta torácica pode revelar estertores inspiratórios, chiados e/ou sopro tubário em pacientes com pneumonia ou desconforto respiratório. Os pacientes com desconforto respiratório podem apresentar taquicardia, taquipneia ou cianose que acompanha a hipóxia.

As anormalidades laboratoriais mais comuns nos pacientes hospitalizados com pneumonia incluem leucopenia, linfopenia, leucocitose, transaminases hepáticas elevadas, lactato desidrogenase elevada e proteína C-reativa elevada. As outras anormalidades incluem neutrofilia, trombocitopenia, hemoglobina reduzida, albumina reduzida e comprometimento renal.[255][256][257][258][259]

Amostras de escarro e de sangue devem ser coletadas para cultura em todos os pacientes para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, principalmente nos pacientes com história epidemiológica atípica. As amostras devem ser coletadas antes de se iniciar o regime antimicrobiano empírico, se possível.

A testagem molecular é necessária para confirmar o diagnóstico. Os testes diagnósticos devem ser realizados de acordo com as orientações emitidas pelas autoridades de saúde locais e deve estar em conformidade com as práticas de biossegurança correspondentes.

A radiografia torácica deve ser solicitada a todos os pacientes com suspeita de pneumonia. Infiltrados pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos pacientes, e infiltrados pulmonares bilaterais são encontrados em 75% dos pacientes.[255][256][260] Todos os procedimentos de imagem devem ser realizados de acordo com os procedimentos locais de prevenção e controle da infecção, para evitar a transmissão.

Consulte nosso tópico Doença do coronavírus de 2019 (COVID-19) para obter as orientações atuais para o diagnóstico.

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