Abordagem

O hormônio do crescimento humano recombinante (HCHr), também conhecido como somatropina, revolucionou o tratamento da deficiência de hormônio do crescimento (DGH). Extratos brutos de hipófise foram descontinuados após associação com a doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ).[58] O HCHr também tem sido usado na síndrome de Turner, na restrição do crescimento intrauterino (RCIU), na insuficiência renal crônica, na síndrome de Prader-Willi, na baixa estatura idiopática e na deficiência de SHOX.[59][60]

A decisão de tratar um paciente com DGH deve ser tomada após se levar em consideração os dados de crescimento, as concentrações de fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e sua proteína de ligação 3 (IGFBP3), os resultados dos picos de concentrações de hormônio do crescimento (GH) após dois testes de provocação, achados neurorradiológicos e as preferências da criança/família. Diagnóstico e tratamento precoces permitem a continuidade do crescimento normal.

Hormônio do crescimento humano recombinante (HCHr)

Os pacientes são tratados com o HCHr subcutâneo administrado ao deitar.[42] Um crescimento rápido de curta duração é acompanhado pela normalização de um crescimento de longa duração. O tratamento deve ser continuado até que se obtenha a altura final ou o fechamento epifisário.[61] Um bom preditor de resposta ao tratamento é o ganho de altura no primeiro ano. Outros fatores incluem a idade e a altura no início do tratamento e a duração do tratamento.[62] Estudos também sugeriram que o receptor do GH e os polimorfismos de IGFBP3 têm um papel na definição da resposta de crescimento, o que apresenta desafios na definição de um regime de dosagem ideal.[63]

Em pacientes com DGH isolada em tratamento com o HCHr, um crescimento pré-puberal ideal determina melhor a altura final.[23] A administração de uma dose dupla de GH no tratamento de pacientes púberes com uma DGH não aumenta a velocidade de crescimento.[64] No entanto, alguns estudos demonstraram um aumento líquido de 4.6 cm a 5.7 cm na altura final da fase quase adulta, ao se usarem doses mais altas em oposição a doses mais baixas durante a puberdade.[65] Em geral, não é recomendável aumentar a dose de GH na puberdade, a menos que a altura adulta predita esteja baixa, pois uma dose elevada pode agravar a hiperinsulinemia fisiológica na puberdade.[42] Como uma terapia adjuvante, foi feita uma tentativa de adiar a puberdade com agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) para tentar obter a altura final, porém, só houve um aumento moderado.[66][67]

O HCHr é seguro e bem tolerado. Não há risco de DCJ. Os efeitos adversos incluem hipertensão intracraniana benigna, progressão de escoliose, retenção de sal e água, pancreatite aguda e epifisiólise proximal do fêmur. Os testes da função tireoidiana devem ser monitorados regularmente, pois um hipotireoidismo pode ser revelado pelo tratamento.[68] O tratamento com o GH também resulta em aumento na conversão de cortisol para cortisona. Portanto, pacientes com deficiências hormonais hipofisárias combinadas (DHHC) submetidos à reposição de diversos hormônios podem precisar de um ajuste na dose. Há um risco elevado de hiperinsulinemia e diabetes mellitus do tipo 2, principalmente nos indivíduos com fatores de risco.[42][69]

A segurança de longa duração do tratamento com hormônio do crescimento (GH) na vida adulta, no entanto, é incerta.[70] Pacientes tratados com doses altas de GH hipofisário administradas 2 a 3 vezes/semana, possivelmente com altas concentrações de IGF-1, têm uma maior incidência de câncer colônico e doença de Hodgkin.[71] Concentrações significativamente elevadas de IGF-1 têm sido associadas a câncer de cólon, mama e próstata.[72][73][74][75][76] No entanto, não há evidências para sugerir um aumento do risco de neoplasias malignas maior que o risco da população em geral em pacientes sem outros fatores de risco, ou progressão/recorrência do tumor nos pacientes com tratamento bem-sucedido para a lesão primária usando as recomendações atuais de dosagem para HCHr.[42][44] A terapia de reposição do HCHr pode acelerar levemente o desenvolvimento de neoplasias secundárias em sobreviventes do câncer na infância (principalmente após uma irradiação, o que representa um risco por si só), sem aumentar a incidência geral.[42][44] Em geral, o GH não deve ser administrado aos pacientes com doença maligna ativa. As recomendações atuais, com base na prática clínica disseminada, determinam que o tratamento só deve ser iniciado 12 meses após o término do tratamento oncológico, com exceção de craniofaringiomas e gliomas da via óptica em caso de doença estável, em vez da remissão do tumor.[42][44]

Tratamento de outras deficiências hormonais hipofisárias

A confirmação do diagnóstico de DGH requer uma avaliação completa da hipófise para excluir outras disfunções hormonais da hipófise anterior e/ou posterior.

  • A deficiência de hormônio estimulante da tireoide deve ser tratada com levotiroxina.

  • A deficiência de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) deve ser tratada com glicocorticoides. Esses pacientes não necessitam de tratamento com mineralocorticoides, já que eles não são regulados pelo ACTH. A reposição de glicocorticoides pode desmascarar um diabetes insípido.

  • A puberdade precoce central pode ser tratada com análogos do GnRH.

  • A deficiência de gonadotrofinas deve ser tratada com estrogênio nas meninas (algumas vezes com adição de progesterona) e com a testosterona nos meninos.

  • O diabetes insípido é tratado utilizando-se terapia com desmopressina (DDAVP).

Não há efeitos deletérios da prolactina ou deficiência de oxitocina em crianças que sejam conhecidos.

Tratamento da causa subjacente

A DGH em pacientes com tumores no sistema nervoso central (SNC) pode já estar presente ao diagnóstico com lesões selares/suprasselares ou após a radioterapia/cirurgia (ou seja, após o tratamento definitivo). Se a baixa estatura e a DGH permitirem o diagnóstico de um tumor do SNC, será necessário o encaminhamento urgente a um neurocirurgião e a um neuro-oncologista. Devem ser realizados testes de marcadores tumorais (prolactina, alfafetoproteína, gonadotrofina coriônica humana beta) antes do tratamento definitivo em todos os pacientes com lesões selares/suprasselares para se descartarem os diagnósticos de prolactinoma e germinoma, respectivamente, que podem não precisar de intervenção neurocirúrgica imediata.

Otimização da terapia de transfusão de sangue/quelação pode ser necessária em pacientes que desenvolvam uma DGH em razão da sobrecarga de ferro, embora essa complicação não seja geralmente reversível.

Pacientes com anomalias oculares devem ser encaminhados a um oftalmologista para detectar hipoplasia do nervo óptico ou uma lesão suprasselar com efeito de massa que esteja pressionando os nervos/quiasmas ópticos.

As causas psicossociais da DGH precisam ser tratadas adequadamente porque a DGH é totalmente reversível e não responde tão bem ao hormônio do crescimento humano recombinante (HCHr).

Transição para a assistência adulta

Uma transição planejada para a assistência adulta é importante para as crianças com DGH, para reduzir o risco de se desvincularem dos cuidados de acompanhamento. Os médicos devem começar a orientar os pacientes e seus pais com antecedência ao período de transição e devem atuar em colaboração com a equipe de assistência endocrinológicas para adultos para assegurar uma transição tranquila.[77]

Os adolescentes que tiverem alcançado sua altura final, mas tiverem recebido confirmação de DGH persistente devem retomar a terapia de reposição do HCHr devido aos benefícios de longo prazo, incluindo saúde óssea, qualidade de vida, composição corporal e metabolismo de lipídios. Aqueles que não apresentam DGH persistente na fase adulta ainda requerem vigilância em longo prazo.[77]

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