História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

presença de fatores de risco

Os fatores de risco incluem consanguinidade parental, história familiar positiva, outras deficiências de hormônios hipofisários, tumores, cistos e outras lesões suprasselares (craniofaringiomas, germinomas, gliomas ópticos, adenomas hipofisários, hamartomas, meningiomas, cordomas, cistos da fenda de Rathke, cistos aracnoides, cistos dermoides e tumores metastáticos), defeitos da linha média (hipoplasia do nervo óptico, displasia septo-óptica, holoprosencefalia, incisivo central único, fenda labial e fenda palatina, hipospádia, defeitos oculares, síndrome de Rieger e síndrome de Pallister-Hall) e radioterapia craniana.

baixa estatura

Os seguintes parâmetros em uma criança necessitam de investigações quanto à deficiência de hormônio do crescimento (DGH):[12][30] baixa estatura grave (altura >3 escores de desvio-padrão [EDP] abaixo da média da população), EDP de altura > 1.5 EDP abaixo do EDP da altura-alvo, altura >2 EDP abaixo da média, em combinação com uma velocidade de crescimento ao longo de 1 ano de >1 EDP abaixo da média, uma redução no EDP de altura de >0.5 ao longo de 1 ano em crianças com >2 anos de idade.

A baixa estatura na DGH é proporcional (envolvendo igualmente o tronco e os membros inferiores) e, geralmente com uma alta relação de peso-altura.

velocidade de crescimento deficitária

Os seguintes parâmetros devem exigir o encaminhamento para investigações da deficiência de hormônio do crescimento (DGH):[12][30] altura >2 escores de desvio-padrão (EDP) abaixo da média e uma velocidade de crescimento ao longo de 1 ano >1 EDP abaixo da média, uma redução no EDP de altura de >0.5 ao longo de 1 ano em crianças com mais de 2 anos de idade, e velocidade de altura >2 EDP abaixo da média ao longo de 1 ano, ou >1.5 EDP ao longo de 2 anos na ausência de baixa estatura. O deficit de crescimento pode até ocorrer na primeira infância.[31][32]

baixo para a altura-alvo

Um escore de desvio-padrão (EDP) de altura >1.5 EDP abaixo do EDP da altura-alvo deve ser investigado quanto a DGH.[30] A altura-alvo da criança é calculada da seguinte forma:

Menina = (altura da mãe em cm + altura do pai em cm)/2 - 6.5 cm

Menino = (altura da mãe em cm + altura do pai em cm)/2 + 6.5 cm.

ausência do estirão de crescimento puberal e/ou puberdade tardia

A DGH isolada resulta em um estirão de crescimento puberal deficitário/ausente, apesar do aparecimento de características sexuais secundárias. Quando combinada com a deficiência de gonadotrofina, a puberdade também é retardada. O escore de desvio-padrão [EDP] final da altura das crianças não tratadas é de -4 a -6.[22][23]

Incomuns

sintomas de tumor no sistema nervoso central (suprasselar)

Na apresentação, a maioria das crianças com tumores suprasselares, como um craniofaringioma e glioma óptico tem sintomas relacionados ao aumento da pressão intracraniana, incluindo cefaleia, vômitos e distúrbios visuais, por causa da proximidade da região selar das estruturas vitais (ventrículos, nervos ópticos e quiasma).

Em comparação com adultos, a incidência de cefaleia, náuseas ou vômitos, e hidrocefalia é significativamente maior em crianças com craniofaringiomas.[13][14][15][38]

Uma cabeça grande decorrente de hidrocefalia pode estar presente.

sintomas de outras disfunções hormonais hipofisárias

A deficiência de hormônio adrenocorticotrófico pode se manifestar como letargia, baixa aceitação alimentar, infecções recorrentes com recuperação prolongada, apneia, hipoglicemia (também pode ocorrer na DGH isolada) e hiponatremia sem hipercalemia. A deficiência do hormônio estimulante da tireoide pode se manifestar como letargia, instabilidade de temperatura, icterícia neonatal prolongada, constipação e ganho de peso. A deficiência de gonadotrofina pode se manifestar como um pênis pequeno (também pode ocorrer na DGH isolada), criptorquidia e puberdade tardia ou interrompida. O diabetes insípido apresentará poliúria, polidipsia ou enurese noturna secundária. Nas lesões selares/suprasselares adquiridas, também podem ser observados sinais de excesso hormonal, como puberdade precoce central ou galactorreia.

aparência facial característica

A aparência facial característica da DGH inclui uma hipoplasia da porção média da face, dentição protelada e bossa frontal. Os pacientes têm uma massa corporal magra reduzida e um aumento da gordura corporal total. Entretanto, a afecção é altamente variável em relação ao quadro clínico.

Outros fatores diagnósticos

Incomuns

parto instrumental

O parto instrumental é mais comum.[31]

comprometimento visual

Presente com intensidade variável em pacientes com hipoplasia do nervo óptico, ou pode ocorrer após tumores suprasselares (por exemplo, craniofaringioma ou gliomas ópticos).

características dismórficas associadas

Incluem defeitos nasal e ocular com holoprosencefalia, incisivo central único, fenda labial e fenda palatina, hipospádia e defeitos oculares.

Anormalidades adicionais, como rotação do pescoço limitada ou sintomas cerebelares podem apontar para defeitos genéticos específicos (mutações no LHX3, LHX4).[12]

deficits neurológicos focais

Podem ser observados com a DGH adquirida após tumores ou traumas do sistema nervoso central.

hiperfagia/obesidade

Sintoma de disfunção hipotalâmica comumente observado em pacientes com defeitos da linha média, lesões suprasselares ou naqueles com cirurgia extensa no eixo hipotálamo-hipófise.

temperatura desregulada/distúrbio do sono

Sintoma de disfunção hipotalâmica comumente observado em pacientes com defeitos da linha média ou naqueles com extensa cirurgia no hipotálamo-hipófise.

problemas comportamentais

Crianças que foram vítimas de abuso e negligência apresentam baixa estatura e um padrão de comportamento característico que inclui hiperfagia, hábitos alimentares bizarros que mimetizam transtornos alimentares compulsivos orgânicos, vômitos e polidipsia.[56] Elas podem ter documentadas uma DGH que se torna reversível após a remoção do ambiente estressante.

Fatores de risco

Fortes

história familiar de DGH

A DGH pode ser esporádica ou familiar. Entre 5% e 30% dos casos são familiares, e há 6 tipos definidos de DGH isolada: tipo IA, tipo IB e tipo II-V. Estes podem ser devidos a mutações em GH1, GHRHR, SOX3, BTK ou RNPC3.[25][26][27][28] A DGH familiar combinada com outras deficiências de hormônios hipofisários pode ser devido a mutações em uma lista de genes em rápida expansão.[7][8][9][12]

outras deficiências hormonais hipofisárias

O diagnóstico de outra deficiência hormonal hipofisária requer um teste de DGH. Os somatotrofos, as células que sintetizam o GH, constituem 40% a 50% da população de células da hipófise e geralmente são os primeiros envolvidos em qualquer forma congênita ou adquirida de hipopituitarismo.

tumores/cistos do sistema nervoso central (SNC)

Os tumores e outras lesões na área do hipotálamo-hipófise podem causar DGH, seja diretamente como um resultado da pressão direta da massa em expansão nas células da adeno-hipófise e, nos casos de comprometimento do hipotálamo e pedúnculo, de modo secundário à redução da síntese e do transporte de hormônios de liberação hipotalâmica ou secundário ao tratamento (cirurgia, radioterapia).[13][14][15]

radioterapia

A irradiação para tumores do SNC (local e distalmente) e a irradiação do SNC devido a neoplasias hematológicas e transplante de medula óssea podem resultar em DGH; o risco aumenta quando a dose é direcionada ao hipotálamo e à hipófise.[16]

anomalias na linha média

A displasia septo-óptica é uma anomalia congênita heterogênea rara que apresenta 2 de 3 características: defeitos na linha média do prosencéfalo, hipoplasia do nervo óptico e hipopituitarismo (62% dos pacientes). A deficiência de hormônio do crescimento (DGH) é a anomalia endócrina mais comum.[2][29]

Clivagem anormal do prosencéfalo, que causa a holoprosencefalia, também está associada a anomalias do corpo caloso, do hipotálamo e da glândula hipófise. Embora o diabetes insípido seja a anormalidade endócrina mais comum, deficiências hormonais da hipófise anterior podem estar associadas.

Outros defeitos na linha média que aumentam o risco de disfunção hormonal hipofisária incluem anencefalia, incisivo central único, fenda labial e fenda palatina, hipospádia, defeitos oculares, síndrome de Rieger e síndrome de Pallister-Hall.

Fracos

doenças infiltrativas do SNC

Incluem histiocitose das células de Langerhans, sarcoidose ou hipofisite linfocítica autoimune. Diabetes insípido e DGH são as manifestações endócrinas mais comuns dessas doenças crônicas.

complicações perinatais

Complicações perinatais, como a prematuridade, sangramento gestacional, parto complicado, sofrimento ou asfixia fetal também podem ser fatores de risco.[6] No entanto, há controvérsias se esses são verdadeiros fatores de risco ou complicações do hipopituitarismo.

trauma do SNC

A lesão hipofisária pode ocorrer após uma lesão cerebral traumática (por exemplo, acidentes de trânsito, lesão não acidental) ou após uma neurocirurgia. A rica rede vascular do hipotálamo e da hipófise e a estrutura do pedúnculo hipofisário o tornam vulnerável aos efeitos de um trauma. Deficiências hormonais podem ser identificadas nos primeiros dias ou semanas após um trauma (fase aguda), ou podem se desenvolver ao longo do tempo (efeito tardio). A DGH parece ser a principal sequela endócrina permanente, seguida pela deficiência de gonadotrofina.[17][18]

distúrbio de sobrecarga de ferro preexistente

Inclui hemocromatose, talassemia e outras doenças que exigem transfusões crônicas. A hipófise anterior é sensível à sobrecarga de ferro, resultando na secreção defeituosa de GH, na redução da capacidade de resposta do GH ao hormônio de liberação do hormônio do crescimento (GHRH), e no hipogonadismo hipogonadotrófico. Falha do desenvolvimento puberal e deficiência do crescimento são as complicações endócrinas mais proeminentes e podem ocorrer apesar do início precoce da quelação. Estima-se que 56% dos pacientes talassêmicos tenham pelo menos uma endocrinopatia; quase metade tem hipogonadismo (40% a 59%), e 33% a 36% manifestam um deficit de crescimento.[19]

abuso infantil

Crianças submetidas a abuso crônico e intenso e negligência podem apresentar baixa estatura e um padrão de comportamento que inclui a hiperfagia, vômitos e polidipsia. No teste, elas também podem demonstrar DGH reversível após a remoção do ambiente estressante.[20]

infecções do SNC

Meningite tuberculosa ou um tuberculoma intracraniano comumente afetam o GH isoladamente (30%) ou em combinação com a deficiência de gonadotrofina (40%). Outras causas infecciosas raras incluem a meningite bacteriana ou viral, encefalite e um abscesso da hipófise.

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