Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

dor aguda

1ª linha – alteração nas atividades + aplicação de frio

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Inicial
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dor aguda
1ª linha – 

alteração nas atividades + aplicação de frio

O programa de tratamento deve se concentrar em repouso relativo e modificação de atividade (ou seja, níveis menores de atividade, principalmente daquelas que exercem força compressiva).

Durante a fase aguda, gelo ou outros métodos de aplicação de frio podem ser usados por 10 a 15 minutos, 2 a 3 vezes ao dia, para reduzir ainda mais os sintomas. Calor geralmente não é recomendado.[23]

Considerar – anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

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Inicial
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dor aguda
Considerar – 

anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há evidências limitadas quanto à efetividade de AINEs para redução da dor em curto prazo.

Opções primárias

diclofenaco potássico: 25-50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

indometacina: 25-50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia quando necessário, máximo de 200 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário; ou 100 mg duas vezes ao dia quando necessário

Considerar – bandagem ou atadura patelar

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Inicial
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dor aguda
Considerar – 

bandagem ou atadura patelar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A bandagem da patela pode reduzir os sintomas, aumentar a atividade do quadríceps e permitir maior carga da articulação do joelho, embora evidências quanto à eficácia da bandagem patelar de estudos relatando desfechos clinicamente relevantes sejam insuficientes e de baixa qualidade, e sejam necessários estudos adicionais avaliando os efeitos em longo prazo dessa bandagem.[52][53][54]

Os pacientes podem relatar diminuição da dor decorrente do uso de uma atadura dinâmica de estabilização da patela devidamente ajustada.

AGUDA

mecânica anormal da articulação patelofemoral

1ª linha – exercícios de cadeia cinética fechada ou aberta

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AGUDA
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mecânica anormal da articulação patelofemoral
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ajuste/alinhamento patelofemoral anormal e fraqueza muscular no quadríceps
1ª linha – 

exercícios de cadeia cinética fechada ou aberta

Os padrões de resistência, função e ativação do quadríceps podem ser restaurados por meio de um programa de exercícios de cadeia cinética fechada e aberta. O mecanismo não está claro; é possível que a resistência aumentada do quadríceps altere o ajuste patelar, mas alterações sutis no local de contato e a distribuição da pressão também podem explicar os benefícios observados.[67]

Exemplos de exercícios de cadeia cinética aberta incluem exercícios de extensão do joelho, e exercícios de cadeia cinética fechada incluem arremessos, deslizar na parede e exercícios no aparelho de leg press. Muitos médicos preferem exercícios de cadeia cinética fechada, pois eles replicam melhor as demandas da atividade atlética requerendo contração simultânea de grupos musculares e da carga da articulação em posições funcionais.[68][69]

Há boas evidências de que exercícios de cadeia cinética aberta e fechada são igualmente eficazes.

Independentemente do tipo de exercício, melhorar a resistência muscular, assim como a força, é importante especialmente para atletas de esportes de resistência. Terapia de exercício em alta dose e de alta repetição é mais eficaz que a terapia de exercício em baixa dose e baixa repetição.[70]Além do mais, parece haver efeitos de longo prazo da terapia de exercício em alta dose e de alta repetição em pacientes com síndrome da dor patelofemoral em relação à dor e a desfechos funcionais.[71]

Em um estudo, a adição de exercícios para o pé e órteses foi mais eficaz que os exercícios para o joelho.[63]

Considerar – bandagem ou atadura patelar

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AGUDA
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mecânica anormal da articulação patelofemoral
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ajuste/alinhamento patelofemoral anormal e fraqueza muscular no quadríceps
Considerar – 

bandagem ou atadura patelar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Correção da postura patelar anormal usando a técnica de bandagem de McConnell pode ajudar a alinhar a patela dentro da tróclea (ou, de alguma forma, diminuir o estresse de contato patelofemoral) para pacientes incapazes de realizar exercícios de fortalecimento devido à dor.[51] A bandagem da patela pode reduzir os sintomas, aumentar a atividade do quadríceps e permitir maior carga da articulação do joelho, embora evidências quanto à eficácia da bandagem patelar de estudos relatando desfechos clinicamente relevantes sejam insuficientes e de baixa qualidade, e sejam necessários estudos adicionais avaliando os efeitos em longo prazo dessa bandagem.[52][53][54] São escassas as evidências de qualidade que permitam determinar se a bandagem é um tratamento eficaz quando adicionado à fisioterapia isolada.[55]

Os pacientes podem relatar diminuição da dor decorrente do uso de uma atadura dinâmica de estabilização da patela devidamente ajustada. Estudos de imagem cinemáticos mostraram um efeito mecânico de ataduras de joelho na redução de anormalidades de ajuste patelar.[56]A melhora pode estar relacionada ao aumento da área de contato (por meio de compressão), dispersando as forças de reação da articulação por uma superfície maior e diminuindo o estresse da articulação.[57] Os estudos têm mostrado resultados inconsistentes na avaliação da eficácia da bandagem patelofemoral. O uso de uma atadura é recomendado se for necessária uma solução de longo prazo. É provável que um subgrupo de pacientes, como aqueles com deslocamento patelar aumentado, responda favoravelmente à terapia com atadura.[58][59][60][61]

1ª linha – massagem longitudinal profunda + alongamento passivo

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AGUDA
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mecânica anormal da articulação patelofemoral
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ajuste/alinhamento patelofemoral anormal e contratura das estruturas dos tecidos moles
1ª linha – 

massagem longitudinal profunda + alongamento passivo

A contratura das estruturas dos tecidos moles geralmente inclui a banda iliotibial ou o retináculo lateral.

A redução de aderências entre a banda iliotibial e a fáscia sobrejacente pode ser facilitada com massagem longitudinal profunda.

Alongamentos passivos também podem ser aplicados às estruturas retinaculares laterais da patela por meio de um deslize medial sustentado da patela.

Indivíduos com dor patelofemoral que também apresentarem alta prevalência de fatores desencadeantes miofasciais no glúteo médio e músculos quadrados lombares. Essas áreas devem ser alvos, com liberação miofascial tecidual profunda como parte do programa terapêutico. Esses pontos-gatilho podem se tornar menos prevalentes, uma vez que a musculatura abdutora da articulação do quadril proximal é mais bem ativada.[72]

1ª linha – técnicas de mobilização da patela

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AGUDA
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mecânica anormal da articulação patelofemoral
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ajuste/alinhamento patelofemoral anormal e diminuição da mobilidade patelar
1ª linha – 

técnicas de mobilização da patela

Pacientes com hipomobilidade patelar global podem se beneficiar de técnicas de mobilização.

Essas técnicas devem ser realizadas com cuidado para evitar o excesso de compressão da articulação patelofemoral.

Para facilitar a mobilização da patela, o joelho deve estar estendido ou ligeiramente flexionado (não mais de 20°).

Se o joelho estiver flexionado além de 20°, a patela fica apoiada dentro do sulco troclear, e a tensão passiva do quadríceps limitará a mobilidade patelar.[5]

problemas na cadeia cinética inferior

1ª linha – órtese

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AGUDA
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problemas na cadeia cinética inferior
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pronação da articulação subtalar
1ª linha – 

órtese

Órteses podem ser usadas para reduzir o ângulo Q dinâmico com o controle da rotação dos membros inferiores.

Se o ângulo Q não mudar mais de 5° entre a posição ortostática relaxada e a colocação do paciente em posição neutra da articulação subtalar, o uso de uma órtese pode não influenciar significativamente o alinhamento dos membros inferiores.

A estabilidade antepé também pode ter uma função importante na estabilidade traseira do pé, pois a instabilidade no antepé no arranque pode criar instabilidade traseira do pé.[73] Por esse motivo, as órteses precisam se estender para o sulco ou espaço interdigital dos pododáctilos para controle da instabilidade antepé em atletas.[74]

Em um estudo, a adição de órteses e exercícios para o pé foi mais eficaz que os exercícios para o joelho.[63]

1ª linha – fortalecimento dos extensores, abdutores e rotadores externos do quadril

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AGUDA
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problemas na cadeia cinética inferior
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rotação interna do quadril
1ª linha – 

fortalecimento dos extensores, abdutores e rotadores externos do quadril

Neste grupo, observações mostram que o fêmur colapsa em rotação interna durante a marcha e esse movimento parece originar-se da pelve (ao contrário de serem influenciados pela rotação tibial). O significado funcional de um fêmur rotacionado internamente é que o sulco troclear pode rotacionar abaixo da patela, colocando a patela em uma posição relativamente lateral.[75][76]

Os pacientes podem se beneficiar de exercícios de sustentação de peso que enfatizam o fortalecimento dos abdutores e rotadores externos do quadril para controlar a rotação femoral.

Mulheres jovens com dor patelofemoral têm maior probabilidade de demonstrar rotação externa e fraqueza na abdução do quadril que mulheres não sintomáticas da mesma faixa etária.[49][64] A adição de alongamento de joelho e exercícios de alongamento suplementados por exercícios de alongamento da musculatura posterolateral do quadril foi mais eficaz que os exercícios para o joelho sozinhos, melhorando seu funcionamento a longo prazo e reduzindo a dor em mulheres sedentárias com síndrome da dor patelofemoral.[77]

1ª linha – normalização da mecânica da marcha

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AGUDA
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problemas na cadeia cinética inferior
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desvios de marcha
1ª linha – 

normalização da mecânica da marcha

A restauração da função normal da marcha é essencial para um plano de tratamento geral.

Feedback em vídeo em tempo real ao correr em uma esteira pode ser usado como uma ferramenta eficaz.[78]

Ao reduzir o erro comum de excesso de rotação interna e adução do quadril durante o apoio, os pacientes podem ser capazes de melhorar o alinhamento dos membros inferiores e diminuir a dor.

uso excessivo em atletas

1ª linha – modificação do regime de treinamento

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AGUDA
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uso excessivo em atletas
1ª linha – 

modificação do regime de treinamento

Pacientes com probabilidade de apresentar uso excessivo como etiologia da síndrome da dor patelofemoral (por exemplo, atletas) devem ter o programa de treinamento avaliado quanto a erros evidentes, incluindo aumento muito rápido da intensidade do exercício, tempo inadequado para recuperação e excesso de exercício com elevação.[5]

Praticantes de corrida devem reduzir a quilometragem a um nível que não provoque dor (enquanto correm ou no dia seguinte à corrida).

Atividades alternativas como ciclismo, natação ou o uso de um treinador elíptico podem ser usadas para manter o condicionamento físico enquanto o tratamento está em andamento.[23]

CONTÍNUA

tratamento pós-inicial e da fase de reativação

1ª linha – programa abrangente de exercícios em casa

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CONTÍNUA
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tratamento pós-inicial e da fase de reativação
1ª linha – 

programa abrangente de exercícios em casa

Todos os pacientes devem receber um programa abrangente de exercícios independentes após concluir tratamentos iniciais e da fase de reativação. A terapia com exercícios reduz a dor e aprimora a função e os sintomas em curto a longo prazo.[66] A maioria dos pacientes tem êxito com programas de tratamento conservador e um programa de reabilitação geral.

Em alguns pacientes, os sintomas voltarão quando a reabilitação for concluída ou quando eles voltarem ao nível prévio de atividade, especialmente atletas com uma patela hipermóvel.[1][79]

associado a – cirurgia

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CONTÍNUA
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tratamento pós-inicial e da fase de reativação
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anormalidades ósseas e estruturais com desvio no alinhamento da patela e resposta inadequada ao tratamento e à reabilitação
associado a – 

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia para síndrome da dor patelofemoral é indicada em pacientes que apresentam sintomas persistentes apesar da reabilitação e com anormalidades no alinhamento estrutural que sejam possivelmente corrigíveis com cirurgia, especialmente aqueles com evidência radiográfica de subluxação crônica ou luxação.[7]

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