Abordagem
Na maioria dos pacientes, uma história e um exame físico são suficientes para fazer um diagnóstico, embora técnicas de imagens sejam úteis em determinados casos.
História
Os pacientes geralmente percebem o início insidioso de uma dor mal definida localizada no joelho anterior atrás da patela. Ocasionalmente, a dor pode ser centralizada ao longo da articulação patelofemoral medial ou lateral e do retináculo. Geralmente, a dor é agravada com atividades que aumentam as forças compressivas patelofemorais, como subir e descer ladeiras ou escadas, correr, agachar e sentar-se por tempo prolongado com o joelho flexionado.[5][23]
Exame físico
Não há nenhum teste confirmatório único e, como a doença apresenta etiologia multifatorial, um diagnóstico só deve ser feito após vários exames físicos que gerem um conjunto de testes positivos.[24] Deve-se realizar um exame físico completo do joelho, incluindo uma avaliação cuidadosa da articulação patelofemoral.[23] O ângulo Q, que é uma medida da tendência patelar para se movimentar lateralmente quando os músculos quadríceps estão contraídos, deve ser medido para determinar se está dentro da faixa normal. O ângulo Q é formado pela linha que conecta a espinha ilíaca anterossuperior até o centro da patela e a linha que conecta o centro da patela até o meio da tuberosidade tibial anterior. A medição clínica do ângulo Q é altamente sensível a erro, e há discordância quanto à sua confiabilidade e validade.[25] Em um estudo em 150 joelhos assintomáticos normais, a média do ângulo Q em uma posição supina com o joelho estendido foi de 15°, com diferenças significativas de acordo com o sexo do paciente, mostrando um valor médio de 14 ± 3° em homens e 17 ± 3° em mulheres (P ≤0.001).[26][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ângulo QCriado no BMJ Evidence Centre [Citation ends].
A palpação suave dos retináculos patelares lateral e medial pode detectar a localização de fontes de dor evidentes. Com o joelho totalmente estendido, partes dos retináculos lateral e medial do joelho são palpadas suavemente para verificar se há uma fonte evidente de dor. A patela deve ser deslocada medial e lateralmente para verificar se está dolorida. A avaliação também deve incluir palpação da inserção do tendão do vasto lateral na patela proximal. O retináculo lateral profundo proximal penetra na inserção densa do vasto lateral na patela.[27][28] Diversos estudos apresentaram evidência de dano ao nervo e hiperinervação no retináculo lateral em pacientes com desalinhamento patelofemoral.[29][30][31][32]
Testes de inclinação patelar devem ser realizados para avaliar a inclinação medial e lateral.[33][34][35] Há 2 métodos para avaliar a inclinação patelar:
Na posição supina, o teste é realizado com o joelho estendido e o quadríceps relaxado. O examinador coloca o polegar e dedo indicador na borda medial e lateral da patela.[33] Se o dedo que está palpando a borda medial estiver mais anterior que o da borda lateral, a patela está inclinada lateralmente. Se o dedo que está palpando a borda lateral estiver mais anterior que o da borda medial, a patela está inclinada medialmente.
O joelho é estendido, a patela é segurada entre o polegar e o indicador, e a região medial da patela é comprimida posteriormente enquanto a região lateral é elevada.[34] Se a região lateral da patela estiver fixa e não puder ser levantada até pelo menos a posição horizontal, o teste é positivo e indica contratura das estruturas laterais.
Testes de deslize médio-lateral, mobilidade patelar, apreensão patelar e ajuste patelar também devem ser realizados:
Teste médio-lateral
O ponto médio da patela é determinado inicialmente por avaliação visual; em seguida, uma medição com fita métrica deve ser realizada para medir a distância do meio da patela ao epicôndilo femoral lateral e a distância do meio da patela ao epicôndilo femoral medial.[33]
A patela deve estar equidistante (±5 mm) de cada epicôndilo quando o joelho estiver flexionado a 20°.
Um deslocamento lateral de 5 mm da patela causa uma diminuição de 50% na tensão oblíqua do vasto medial.[36]
Teste da mobilidade patelar
O teste da mobilidade patelar mede a amplitude de movimentos médio-laterais passivos da patela da posição de repouso patelar e indica a integridade e rigidez das restrições medial e lateral.
O teste deve ser realizado com o joelho flexionado de 20° a 30° e o quadríceps relaxado (por exemplo, com o joelho em repouso sobre a coxa do examinador ou com um pequeno travesseiro embaixo do joelho).
A patela é dividida em 4 quadrantes longitudinais e, em seguida, é deslocada em uma direção medial e depois em direção lateral, usando o dedo indicador e o polegar.[37]
Existe uma associação entre hipomobilidade patelar e uma contratura da banda iliotibial.[15]
Mobilidade lateral da patela de 3 quadrantes sugere uma restrição medial incompetente. A mobilidade medial de apenas 1 quadrante é consistente com uma contratura da restrição lateral, e a mobilidade medial de 3 ou mais quadrantes sugere uma patela hipermóvel.
Hipermobilidade com deslize lateral da patela está relacionada à frouxidão do ligamento patelofemoral medial ou do ligamento patelomeniscal, e geralmente é observada em associação à subluxação patelar.[13][14]
Teste de apreensão patelar
Ambos os polegares são usados para pressionar o lado medial da patela, para exercer pressão lateral no lado medial da patela, com o joelho do paciente flexionado aproximadamente 30° e o quadríceps relaxado.
A perna pode ser projetada sobre o lado da mesa de exame, sendo apoiada com os joelhos flexionados a 30° repousando a perna na coxa do examinador, que fica sentado em uma banqueta. Nessa posição, o examinador quase pode deslocar a patela sobre o côndilo femoral lateral.[38]
O paciente fica desconfortável e apreensivo, pois a patela alcança o ponto de deslocamento passivo máximo e, como resultado, ele começa a resistir e tenta esticar o joelho, puxando a patela de volta para uma posição relativamente normal.
Este teste pode não ser confiável se o paciente estiver muito apreensivo.
Teste de ajuste patelar
O ajuste patelar dinâmico mede a instabilidade da patela.
O examinador deve solicitar que o paciente sentado estenda o joelho da posição de 90° para a posição totalmente estendida e observa o padrão de movimento da patela vista de frente.
Na maioria das pessoas, a patela parece se mover diretamente em direção proximal, com um ligeiro desvio lateral perto da extensão terminal.
O termo "sinal de J" descreve o caminho da patela com mau ajuste. Em vez de mover-se superiormente quando o joelho é estendido, a patela desvia de forma repentina lateralmente na extensão terminal conforme ela sai do sulco troclear, criando uma trajetória em forma de J invertido.[39][40]
Exames físicos adicionais incluem testes de flexibilidade muscular (quadríceps, músculos isquiotibiais e banda iliotibial) e fraqueza muscular (por exemplo, usar testes de desempenho funcional).
A ausência de achados significativos no exame físico (ou seja, mecânica patelar normal, função normal dos membros inferiores) sugere que a origem da dor patelofemoral pode estar relacionada ao uso excessivo e à sinovite peripatelar.[41] Se houver evidência de derrame articular significativo e nenhuma história de uso excessivo ou trauma, podem-se considerar possíveis causas reumatológicas de inflamação das articulações.
Exames por imagem
Uma radiografia do joelho é usada como adjuvante à história e ao exame físico para fornecer informações adicionais sobre o posicionamento patelar, ou quando o exame clínico sugerir osteoartrose; é o exame de imagem inicial que deve ser realizado.[42] Uma ressonância nuclear magnética (RNM) do joelho sem contraste intravenoso é indicada quando os achados da radiografia forem negativos e/ou mais informações forem necessárias para se avaliar se há ruptura de menisco, plica sinovial (os sintomas incluem dor medial, sensibilidade e uma banda palpável ao longo da borda medial da patela), inflamação/pinçamento no coxim gorduroso (dor inferior, sensibilidade e edema profundo no tendão patelar, dor agravada pela extensão do joelho) e tendinite patelar (dor inferior e sensibilidade do polo inferior e do tendão patelar).[42] A RNM também pode ser usada para se classificar os graus da condromalácia ou do defeito osteocondral.[5] A RNM cinemática ou a tomografia computadorizada também podem ser adequadas, por exemplo, para definir com mais precisão as anormalidades do ajuste patelar e, nessas situações o paciente está na posição supina ou ortostática em uma posição de cadeia cinética fechada e com apoio do peso enquanto estende e flexiona o joelho continuamente.[5][42][43]
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