Abordagem
O primeiro estágio no manejo da síndrome da dor patelofemoral é o controle dos sintomas: por exemplo, modificação da atividade, uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), aplicação de gelo ou frio e bandagem ou atadura patelar. Quando a dor estiver controlada, os pacientes devem ser classificados de acordo com o tipo de mecanismo que contribui para a dor patelofemoral, e as decisões quanto ao tratamento devem receber a atenção adequada.[5]
Controle dos sintomas
O programa de tratamento deve se concentrar em repouso relativo e modificação de atividade (ou seja, níveis menores de atividade, principalmente daquelas que exercem força compressiva). Durante a fase aguda, gelo ou outros métodos de aplicação de frio podem ser usados por 10 a 15 minutos, 2 a 3 vezes ao dia, para reduzir ainda mais os sintomas. Calor geralmente não é recomendado.[23] Há evidências limitadas quanto à efetividade de AINEs para redução da dor em curto prazo.
Correção da postura patelar anormal usando a técnica de bandagem de McConnell pode ajudar a alinhar a patela dentro da tróclea (ou, de alguma forma, diminuir o estresse de contato patelofemoral) para pacientes incapazes de realizar exercícios de fortalecimento devido à dor.[51] A bandagem da patela pode reduzir os sintomas, aumentar a atividade do quadríceps e permitir maior carga da articulação do joelho, embora evidências quanto à eficácia da bandagem patelar de estudos relatando desfechos clinicamente relevantes sejam insuficientes e de baixa qualidade, e sejam necessários estudos adicionais avaliando os efeitos em longo prazo dessa bandagem.[52][53][54] São escassas as evidências de qualidade que permitam determinar se a bandagem é um tratamento eficaz quando adicionado à fisioterapia isolada.[55]
Os pacientes podem relatar diminuição da dor decorrente do uso de uma atadura dinâmica de estabilização da patela devidamente ajustada. Estudos de imagem cinemáticos mostraram um efeito mecânico de ataduras de joelho na redução de anormalidades de ajuste patelar.[56] A melhora pode estar relacionada ao aumento da área de contato (por meio de compressão), dispersando as forças de reação da articulação por uma superfície maior e diminuindo o estresse da articulação.[57] Estudos revelaram resultados inconsistentes na avaliação da eficácia da atadura patelofemoral; no entanto, o uso de uma atadura é recomendado se uma solução de longo prazo for necessária. É provável que um subgrupo de pacientes, como aqueles com deslocamento patelar aumentado, responda favoravelmente à terapia com atadura.[58][59][60][61]
Tratamento de problema mecânico específico
Assim que o problema mecânico específico tiver sido identificado, o tratamento deve se concentrar em exercícios voltados a restabelecer a patela.
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Mecânica anormal da articulação patelofemoral
Para pacientes com mecânica anormal da articulação patelofemoral e fraqueza muscular no quadríceps ou desequilíbrio, um programa de exercícios de cadeia cinética fechada ou aberta é iniciado, com adição de bandagem ou uma atadura se a dor limitar a capacidade do paciente realizar tais exercícios.[55] Os exercícios de cadeia cinética aberta incluem exercícios de extensão do joelho, e os exercícios de cadeia cinética fechada incluem arremessos, deslizar na parede e exercícios no aparelho de leg press. Os exercícios de cadeia cinética fechada são preferidos por muitos profissionais, pois replicam melhor as demandas da atividade atlética ao requererem contração simultânea dos grupos musculares e carga sobre a articulação em posições funcionais.
Para pacientes com ajuste/alinhamento patelofemoral anormal e rigidez das estruturas dos tecidos moles, aderências entre a banda iliotibial e a fáscia sobrejacente podem ser reduzidas com massagem longitudinal profunda. Alongamentos passivos também podem ser aplicados às estruturas retinaculares laterais da patela por meio de um deslize medial sustentado da patela.
Para pacientes com ajuste/alinhamento patelofemoral anormal e diminuição da mobilidade patelar, técnicas de mobilização podem ser benéficas.[62] Essas técnicas têm como objetivo mobilizar passivamente a patela e aumentar a amplitude de movimentos, especialmente na direção medial. Essa terapia deve ser realizada com cuidado para evitar excesso de compressão da articulação patelofemoral. Técnicas de mobilização devem ser empregadas quando o joelho estiver estendido ou ligeiramente flexionado (não mais de 20°).
Alteração no alinhamento e/ou movimento dos membros inferiores
Problemas da cadeia cinética inferior devem ser tratados por órteses; fortalecimento de extensores, abdutores e rotadores externos do quadril; e normalização da mecânica da marcha.
Órteses podem ser indicadas em pacientes com pronação da articulação subtalar, para reduzir o ângulo Q dinâmico. As órteses devem se estender para o sulco ou espaço interdigital dos pododáctilos para controle da instabilidade do antepé em atletas. Em um estudo, a adição de órteses e exercícios para o pé foi mais eficaz que os exercícios para o joelho.[63]
A rotação interna do quadril deve ser tratada com exercícios de sustentação de peso para os extensores, abdutores e rotadores externos do quadril. Mulheres jovens com dor patelofemoral têm maior probabilidade de demonstrar rotação externa e fraqueza na abdução do quadril que mulheres não sintomáticas da mesma faixa etária.[21][49][64]
Os desvios de marcha também devem ser tratados usando-se feedback em vídeo em tempo real ao correr em uma esteira. São necessárias mais pesquisas para abordar as características da marcha cinemática associada à síndrome da dor patelofemoral, embora alguns estudos sugiram que um padrão de apoio de mediopé a antepé pode levar a menos estresse à articulação patelofemoral que uma marcha de corrida com apoio do calcanhar.[65]
Uso excessivo
Pacientes com probabilidade de apresentar uso excessivo como etiologia da síndrome da dor patelofemoral (por exemplo, atletas) devem ter o programa de treinamento avaliado quanto a erros evidentes, incluindo aumento muito rápido da intensidade do exercício, tempo inadequado para recuperação e excesso de exercício com elevação.[5] Os praticantes de corrida devem reduzir a quilometragem a um nível que não provoque dor (enquanto correm ou no dia seguinte à corrida). Atividades alternativas como ciclismo, natação ou o uso de um treinador elíptico ou esteira antigravidade podem ser usadas para se manter o condicionamento físico enquanto o tratamento está em andamento.[23]
Reabilitação
Um programa de reabilitação abrangente deve fazer parte da abordagem do tratamento. Em alguns pacientes, os sintomas voltarão quando a reabilitação for concluída ou quando eles voltarem ao nível prévio de atividade. Neste caso, é necessário um programa abrangente de exercícios em domicílio. A terapia com exercícios reduz a dor e aprimora a função e os sintomas em curto a longo prazos.[66]
Cirurgia
A cirurgia para síndrome da dor patelofemoral é usada quando os pacientes apresentam sintomas persistentes apesar da reabilitação, desde que tenham anormalidades de alinhamento estrutural que sejam possivelmente corrigíveis por cirurgia.
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