Dor musculoesquelética na coluna lombar

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

lombalgia aguda e subaguda (≤12 semanas)

1ª linha – educação do paciente + retorno à atividade normal

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1ª linha –

educação do paciente + retorno à atividade normal

A educação do paciente é recomendada como parte do tratamento inicial para todos os pacientes com lombalgia e serve como estrutura para o manejo.[74] A educação do paciente deve enfatizar o prognóstico geral favorável da lombalgia inespecífica e o alto risco de recorrência.

Pode não ser necessário nenhum tratamento adicional, principalmente nos pacientes com baixo risco de desenvolverem dorsalgia crônica. No entanto, a educação do paciente por si só tem sido demonstrada como efetiva em curto prazo, mas deve ser usada em combinação com outras intervenções, se necessário, para prolongar e melhorar os desfechos benéficos para o paciente.[75]

Foi demonstrado que a educação do paciente melhora a dor e a função em idosos com lombalgia, mas outras evidências sugerem que ela faz pouca ou nenhuma diferença na dor e na função em comparação com o placebo para pacientes com lombalgia aguda e/ou subaguda.[76][77] Contudo, quando são considerados os efeitos em outros desfechos, tais como tranquilização, e o desejo de informação do paciente, a educação do paciente deve fazer parte do tratamento de primeira linha.[77]

Os médicos devem tranquilizar os pacientes de que é extremamente improvável que a retomada das atividades diárias normais resulte no agravamento da lombalgia ou em qualquer lesão grave nas costas e encorajar o retorno às atividades habituais o mais rapidamente possível. A revisão Cochrane mais recente constatou que aconselhar o paciente a permanecer ativo está associado a pequenas melhoras na dor e no status funcional, em comparação ao repouso no leito.[78]

Considerar – tratamentos de autocuidado de temperatura

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Considerar –

tratamentos de autocuidado de temperatura

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com lombalgia aguda e subaguda, o calor superficial é recomendado como tratamento adjuvante.[73]

As evidências que dão suporte ao calor e ao frio superficiais para a lombalgia são limitadas. Uma revisão Cochrane concluiu que há evidências moderadas para dar suporte ao uso da terapia com envoltório de calor para reduções da dor e da rigidez em curto prazo nas lombalgias aguda e subaguda, em comparação com o placebo oral.[79] A adição de exercícios reduziu ainda mais a dor e melhorou a funcionalidade.

A evidência do benefício do uso de gelo para pessoas com lombalgia é limitada a estudos de baixa qualidade, com a revisão Cochrane relatando que não é possível tirar conclusões sobre a sua eficácia.[79] Contudo, na prática, o gelo reduz a dor em muitos pacientes, especialmente nos primeiros dias após o início da dor. Em decorrência do perfil favorável de risco-benefício (eventos adversos associados como congelamento de extremidades são raros), o gelo pode ser considerado um tratamento potencial.

Considerar – massagem

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Considerar –

massagem

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com lombalgia aguda e subaguda, a massagem é recomendada como tratamento adjuvante.[73]

Há evidências de baixa qualidade que sugerem que a massagem pode melhorar a dor em curto prazo nas pessoas com lombalgia subaguda.[80] No entanto, nenhuma melhora na funcionalidade foi relatada.[80]

Considerar – acupuntura

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Considerar –

acupuntura

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com lombalgia aguda e subaguda, a acupuntura é recomendada como tratamento adjuvante.[73]

Uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura pode não ter nenhum papel clinicamente significativo no alívio da dor imediatamente após o tratamento ou na melhora da qualidade de vida em curto prazo, e possivelmente não melhorou a função em comparação com a acupuntura simulada em um período imediato para pessoas com lombalgia aguda.[82] Em comparação com os cuidados habituais, foi demonstrada uma melhora na função e na qualidade de vida, mas nenhuma redução na dor foi relatada imediatamente após a sessão de acupuntura. No entanto, em comparação com a ausência de tratamento, a acupuntura melhorou a dor e a função imediatamente.[82]

Os resultados de revisões sistemáticas subsequentes variaram.[83][84] Em comparação com um tratamento de controle, a acupuntura reduziu a dor e o número de comprimidos tomados por pessoas com lombalgia aguda em uma metanálise.[84] O estudo relatou que as conclusões devem ser vistas com cautela devido ao baixo poder dos estudos incluídos.[84] Uma metanálise em rede adicional revelou que a acupuntura reduziu a dor em comparação com o placebo e melhorou a função em comparação com a farmacoterapia; no entanto, a qualidade dos ensaios incluídos foi baixa.[83]

Considerar – terapia de manipulação vertebral

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Considerar –

terapia de manipulação vertebral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com lombalgia aguda e subaguda, a terapia de manipulação vertebral é recomendada como tratamento adjuvante.[73]

Uma grande variedade de técnicas de manipulação vertebral pode ser realizada, todas envolvendo o movimento manual da coluna, para se obter um efeito terapêutico. Profissionais da saúde, como médicos, quiropráticos e fisioterapeutas recebem treinamentos diferentes; portanto, as técnicas de manipulação são heterogêneas. Não há evidências que mostrem resultados superiores de um tipo de manipulação vertebral sobre outro.

Uma metanálise relatou que a terapia de manipulação vertebral não foi mais eficaz para a lombalgia aguda que a terapia de manipulação vertebral simulada, intervenção inerte ou outras terapias recomendadas.[85] Um ensaio clínico randomizado e controlado subsequente constatou que a terapia de manipulação vertebral esteve associada a uma redução considerável da dor e da incapacidade após 4 semanas, comparada aos cuidados médicos habituais. No entanto, a dor e os escores funcionais a 3 meses e a 6 meses não foram significativamente diferentes entre os grupos.[86]

Os riscos de manipulação da coluna lombar são baixos, e os eventos adversos graves, como síndrome da cauda equina e hérnia de disco, são raros.[87] Dorsalgia aumentada de curta duração e desconforto após a manipulação são efeitos adversos frequentes.[88][89] Há evidências que sugerem que o número ideal de tratamentos efetivos é 12, e qualquer número acima de 18 não traz nenhum benefício extra.[90]

Considerar – fisioterapia e exercícios físicos

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Considerar –

fisioterapia e exercícios físicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com lombalgia aguda e subaguda, a fisioterapia e os exercícios são recomendados como tratamento adjuvante.[73]

O encaminhamento à fisioterapia ativa ou à terapia com exercícios deve ser considerado, principalmente em pacientes que tiveram lombalgia por >6 semanas. O encaminhamento precoce para fisioterapia pode resultar em redução dos riscos de exames de imagem avançados, uso de opioides, cirurgia e injeções vertebrais em comparação com o protelamento da fisioterapia.[91][92]

Os resultados das revisões sistemáticas sobre a eficácia do exercício são conflitantes. Alguns dados sugerem que as intervenções com exercícios melhoram a força muscular, a resistência e a atividade elétrica em pessoas com lombalgia inespecífica em comparação com o controle ativo ou passivo.[93] No entanto, uma metanálise que incluiu apenas pessoas com lombalgia aguda concluiu que há evidências de certeza muito baixa a moderada de que a terapia com exercícios resulta em pouca ou nenhuma diferença importante na dor ou incapacidade, em comparação com outras intervenções, em pacientes adultos.[94]

Revisões sistemáticas subsequentes sugerem que as intervenções efetivas de exercícios para pessoas com lombalgia incluem exercícios focados no tronco (incluindo exercícios de fortalecimento do quadril) e treinamentos de resistência.[95][96][97][98] Um pequeno benefício também pode ser observado ao se adicionarem exercícios para o assoalho pélvico ao regime, mas isso é baseado em evidências de qualidade muito baixa.[99] No entanto, estes estudos não foram realizados exclusivamente em pessoas com lombalgia aguda.

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A farmacoterapia pode ser considerada um adjuvante na lombalgia aguda e subaguda, após discutir os riscos e benefícios com o paciente.[73]

Os medicamentos de primeira linha incluem um ciclo curto de um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) na dose mais baixa possível, nos pacientes sem comorbidades gástricas, cardiovasculares ou renais significativas.[81] [ ] As evidências sugerem que os AINEs podem ser ligeiramente mais efetivos na redução da dor em curto prazo, da incapacidade e em melhora global para pessoas com lombalgia aguda, em comparação com placebo.[100]

O paracetamol isolado não é recomendado para lombalgia aguda.[81] Há evidências de alta qualidade que indicam que o paracetamol não é mais efetivo que um placebo para o manejo da lombalgia aguda.[101][102] [ ] Entretanto, na prática, caso haja contraindicação para o uso de AINEs, um ciclo curto de paracetamol pode ser considerado, contanto que não haja comorbidades hepáticas. Demonstrou-se que a combinação de AINEs e paracetamol reduz a incapacidade, em comparação com os AINEs isoladamente, em pessoas com lombalgia aguda.[103]

Na prática, um ciclo curto de tramadol ou outro opioide, como codeína ou oxicodona, pode ser considerado se a lombalgia aguda for grave e não controlada, apesar do retorno às atividades normais, aos tratamentos de autocuidado e à farmacoterapia inicial. A necessidade constante de opioides deve estar em conformidade com as diretrizes, e os riscos e benefícios devem ser discutidos com o paciente.[104]

Um ensaio randomizado e controlado por placebo não encontrou nenhuma diferença significativa entre os opioides, em comparação com o placebo, na intensidade da dor em pessoas com lombalgia aguda que se apresentaram na atenção primária ou em prontos-socorros.[105] Os efeitos adversos foram mais comuns no grupo de opioides. Os efeitos adversos de curto prazo podem incluir aumento de náuseas, tonturas, constipação, vômitos, sonolência ou xerostomia. Os riscos de longo prazo incluem dependência, uso indevido ou superdosagem.[73]

As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso de um opioide fraco, com ou sem paracetamol, caso o AINE seja contraindicado, não seja tolerado nem eficaz.[81]

Opções primárias

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

celecoxibe: 100-200 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

Opções secundárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções terciárias

fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

paracetamol/codeína: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Mais

tramadol: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia; 100-300 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dia

oxicodona/paracetamol: 2.5 a 10 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário

Mais

Considerar – relaxante muscular

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Considerar –

relaxante muscular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um ciclo de curta duração de um relaxante muscular pode ser considerado nos pacientes com lombalgia aguda e subaguda.[73]

Há evidências de qualidades muito baixa e baixa de que os relaxantes musculares reduzem a lombalgia aguda antes de 2 semanas em comparação com placebo ou controle; no entanto, o benefício é pequeno e pode não ser clinicamente importante e a sua utilização pode estar associada a um aumento do risco de eventos adversos.[106][107] O efeito adverso mais comum é torpor, o que pode limitar seu uso durante o dia.

Há evidências que sugerem que a combinação de relaxantes musculares e paracetamol ou anti-inflamatório não esteroidal (AINE) causa desfechos melhores em comparação a cada um desses tratamentos isolados.[106][108] Alguns relaxantes musculares são potenciais substâncias de abuso; portanto, os benzodiazepínicos não devem ser usados como agentes de primeira linha.

Opções primárias

ciclobenzaprina: 5-10 mg por via oral três vezes ao dia quando necessário

tizanidina: 4-8 mg por via oral três vezes ao dia quando necessário, máximo de 24 mg/dia

metaxalona: 800 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 3200 mg/dia

Opções secundárias

diazepam: 2-10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia

CONTÍNUA

dor lombar crônica (>12 semanas)

1ª linha – fisioterapia e terapia com exercícios

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1ª linha –

fisioterapia e terapia com exercícios

As terapias não farmacológicas, incluindo a fisioterapia e os exercícios, são recomendadas como primeira linha para os pacientes com lombalgia crônica.[73]

Os estudos sobre a terapia com exercícios físicos variam em termos de frequência, duração, orientação ou instrução do fisioterapeuta, e os movimentos específicos realizados. Não há evidências definitivas que sugiram que certos exercícios ou rotinas sejam superiores a outros.[110] Dados de revisões sistemáticas demonstram um efeito pequeno, mas benéfico, sobre a dor e a função em pessoas com lombalgia crônica, em comparação com a ausência de tratamento, os cuidados habituais, o tratamento conservador ou o placebo.[111][112] O benefício da terapia com exercícios pode ser mais pronunciado em idosos com lombalgia crônica, mas os elementos da terapia com exercícios devem ser cuidadosamente considerados para garantir a segurança do paciente.[113]

Os exercícios em grupo podem ser considerados para as pessoas com lombalgia crônica.[73][81][Evidência C] Um estudo randomizado controlado em clusters sugere que a terapia em grupo é tão efetiva quanto o tratamento individualizado.[114]

A frequência dos exercícios pode ser mais importante que seu tipo, duração ou intensidade (em pacientes com lombalgia recorrente).[114] A fisioterapia precoce parece estar associada à redução da probabilidade de uso de opioides entre pacientes com lombalgia, bem como à redução de miligramas equivalentes à morfina oral entre os pacientes que usavam opioides.[91]

A maioria dos programas de exercícios para a coluna tem como objetivo o fortalecimento dos músculos estabilizadores do tronco (abdominais, oblíquos, eretor da espinha, músculos do assoalho pélvico e grande dorsal), condicionamento aeróbio e flexibilidade da coluna na extensão, flexão, curvatura lateral e rotação.

As intervenções de exercícios efetivas para as pessoas com lombalgia crônica incluem exercícios de estabilidade dos músculos estabilizadores do tronco (incluindo caminhada, natação e ciclismo), exercícios de força e resistência, programas de exercícios de coordenação/estabilização.[112][115][116][117][118][119][120]

A terapia aquática pode ser tão benéfica quanto os exercícios fora da água.[114] Os resultados de uma metanálise demonstraram que a terapia aquática reduziu a intensidade da dor, melhorou a qualidade de vida e reduziu a incapacidade, mas não melhorou a dor em repouso em pessoas com lombalgia crônica, em comparação com o grupo-controle.[121]

associado a – educação do paciente + retorno à atividade normal

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associado a –

educação do paciente + retorno à atividade normal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A educação do paciente é recomendada como parte do tratamento inicial para todos os pacientes com lombalgia e serve como estrutura para o manejo.[74] A educação do paciente deve enfatizar o prognóstico em geral favorável da lombalgia inespecífica e o alto risco de recorrência.

Foi demonstrado que a educação do paciente melhora a dor e a função em idosos com lombalgia, mas outras evidências sugerem que ela faz pouca ou nenhuma diferença na dor e na função em comparação com o placebo para pacientes com lombalgia aguda e/ou subaguda.[76][77] Contudo, quando são considerados os efeitos sobre outros desfechos, tais como tranquilização, e o desejo de informação do paciente, a educação do paciente deve fazer parte do tratamento de primeira linha.[77]

Considerar – pilates, tai chi ou ioga

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Considerar –

pilates, tai chi ou ioga

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pilates, tai chi e a ioga são recomendados como possíveis tratamentos adjuvantes para pessoas com lombalgia crônica.[73]

Há evidências que sugerem que pilates, ioga e tai chi podem reduzir a dor e melhorar a função em pessoas com lombalgia crônica.[122][123][124][125]

Em comparação com a não prática de exercícios, a ioga pode resultar em uma melhora pequena, mas clinicamente sem importância, na funcionalidade e na dor relacionadas às costas.[126] Ainda não está claro se a ioga é mais efetiva na redução da dor e na melhoria da função em comparação com grupos-controle de exercícios ou de fisioterapia.[127][128]

O pilates pode ser mais efetivo que o exercício geral ou o controle como uma intervenção para a lombalgia crônica, mas as evidências sugerem que não é mais efetivo na redução da dor e na melhora da função do que outras formas de exercícios de direção específica e exercícios de estabilização da coluna vertebral.[129][130]

Considerar – exercício de controle motor

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Considerar –

exercício de controle motor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O exercício de controle motor é recomendado como um potencial tratamento adjuvante para as pessoas com lombalgia crônica.[73]

Essa terapia foca na ativação dos músculos profundos do tronco e tem como objetivo a restauração da coordenação, do controle e da força desses músculos.

Há evidências muito baixas a moderadas de que os exercícios de controle motor têm um efeito clinicamente importante na dor e na funcionalidade de pessoas com lombalgia crônica, em comparação com intervenções mínimas.[131] Resultados semelhantes foram demonstrados com evidências de qualidade moderada a alta quando exercícios de controle motor são comparados com terapia manual, e evidências de baixa qualidade sugerem resultados semelhantes em comparação com outros exercícios.[131]

Uma revisão sistemática subsequente que incluiu evidências de qualidade baixa a muito baixa, demonstrou que os exercícios de controle motor reduzem a dor e melhoram a função em comparação com um controle simulado, e reduziram a dor em comparação com outros tratamentos para lombalgia crônica inespecífica a 6 meses.[132] No entanto, foram relatados efeitos semelhantes na redução da dor nos períodos de acompanhamento de 12 meses e 24 meses, e na incapacidade nos períodos de acompanhamento de 6 meses, 12 meses e 24 meses.[132]

Considerar – acupuntura

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Considerar –

acupuntura

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A acupuntura é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

A acupuntura é amplamente utilizada por pacientes com lombalgia crônica. Não está claro se ela é um tratamento efetivo, pois as evidências das revisões sistemáticas apresentam resultados conflitantes.[133][134]

Algumas evidências sugerem que a acupuntura é mais efetiva que a ausência de tratamento ou tratamento simulado para os alívios imediato e em curto prazo da dor em pacientes com lombalgia crônica inespecífica.[133][134] Por outro lado, uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura pode não desempenhar um papel clinicamente significativo no alívio da dor imediatamente após o tratamento, melhorar a qualidade de vida em curto prazo, e pode não melhorar a função das costas no período imediato em comparação com o controle simulado em pessoas com lombalgia crônica.[82]

Considerar – terapia de manipulação vertebral

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Considerar –

terapia de manipulação vertebral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de manipulação vertebral é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

Evidências de revisões sistemáticas demonstram que tanto a terapia de mobilização quanto a de manipulação vertebral são benéficas para o tratamento da lombalgia em curto prazo, mas nenhum tipo de manipulação vertebral é superior a outro.[135][136][137]

Evidências de alta qualidade indicam que a terapia de manipulação vertebral não é mais efetiva em comparação com outras intervenções para reduzir a dor e melhorar a função em pessoas com lombalgia crônica.[138][139] No entanto, existem evidências de baixa qualidade que sugerem que a terapia de manipulação osteopática é mais benéfica na redução da dor e na mudança do estado funcional, em comparação com intervenções de controle.[140]

Um estudo concluiu que o número ideal de tratamentos efetivo é 12, e qualquer número acima de 18 não traz nenhum benefício adicional.[90]

Os riscos de manipulação da coluna lombar são baixos, especialmente em comparação à manipulação cervical. Eventos adversos graves, como síndrome da cauda equina e hérnia de disco, são raros.[87] Dorsalgia aumentada de curta duração e desconforto após a manipulação são efeitos adversos frequentes.[88][89]

Considerar – massagem

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Considerar –

massagem

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A massagem é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

A massagem terapêutica pode melhorar a dor e a função em pessoas com lombalgia crônica em comparação com controles inativos, mas apenas em curto prazo.[80] [ ] No entanto, os ensaios incluídos foram de baixa qualidade.

Considerar – laserterapia de baixa potência

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Considerar –

laserterapia de baixa potência

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A laserterapia de baixa potência (LBP) é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

A LBP, também conhecida como fotobiomodulação, é um tratamento com luz de baixa intensidade que desencadeia alterações bioquímicas intracelulares. A luz com comprimento de onda nas regiões vermelha e quase infravermelha do espectro eletromagnético é capaz de penetrar a pele e os tecidos moles. Isso afeta as células por meio de vários mecanismos: dissociação do óxido nítrico da citocromo c oxidase; vasodilatação mediada por luz; aumento de espécies reativas de oxigênio e redução de espécies reativas de nitrogênio; e ativação do fator de transcrição para genes que codificam fatores de crescimento.[141]

Foi demonstrado que o laser de baixa intensidade reduz significativamente a dor em comparação com o controle em pessoas com lombalgia crônica a 30 meses.[142]

Considerar – terapia comportamental

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Considerar –

terapia comportamental

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia comportamental é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

As terapias comportamentais podem incluir redução do estresse baseada na atenção plena, relaxamento progressivo, terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia operante e biofeedback eletromiográfico.[73]

As terapias comportamentais podem ajudar o paciente a reconhecer quais fatores externos associados à dor podem reforçá-la, ajudar os pacientes a controlar pensamentos, sentimentos e crenças que desencadeiem dor; e interromper a tensão muscular (por exemplo, usando técnicas de relaxamento progressivo ou biofeedback eletromiográfico).[143]

A avaliação psicossocial deve fazer parte da avaliação da lombalgia. Comorbidades psiquiátricas como depressão, ansiedade e somatização aumentam o risco de evolução para dor crônica incapacitante.[62] Fatores de risco para desfechos mais desfavoráveis em 1 ano incluem comportamentos mal-adaptativos de enfrentamento da dor, sinais não orgânicos, comprometimento funcional, mau estado geral de saúde e presença de comorbidades psiquiátricas.[34]

Nenhuma terapia comportamental é mais efetiva que as outras.[143] Em comparação com controles em lista de espera ou cuidados habituais, a terapia operante e a terapia comportamental, respectivamente, são mais efetivas na redução da dor em pessoas com lombalgia crônica.[143] Evidências de baixa qualidade sugerem que o relaxamento progressivo é mais efetiva na melhora da função em curto prazo, e que o biofeedback eletromiográfico é mais efetivo na redução do alívio da dor em curto prazo em comparação com o controle em lista de espera.[143]

Foi demonstrado que a TCC melhora a dor, a incapacidade, a evitação do medo e a autoeficácia em comparação com grupos-controle (lista de espera/cuidados habituais, terapia ativa).[144] A TCC pode ser efetiva quando realizada em grupo ou online.[145][146][147][148][149]

A redução de estresse baseada em atenção plena e a TCC são igualmente eficazes na melhora da dor e limitações funcionais em adultos com lombalgia crônica.[150] Ambas são mais eficazes que os cuidados comuns.[150] Uma revisão sistemática subsequente revelou que, quando comparada com terapia cognitivo-comportamental, cuidados habituais ou controle em lista de espera, a redução do estresse baseada na atenção plena melhorou a função física a 8 semanas e a 6 meses de acompanhamento em pessoas com lombalgia crônica.[151]

Evidências de baixa qualidade sugerem que a terapia respondente (relaxamento progressivo ou biofeedback com eletromiografia) é mais efetiva que o controle em lista de espera para o alívio da dor em curto prazo, mas não tem efeitos sobre a funcionalidade.[143]

Considerar – reabilitação multidisciplinar

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Considerar –

reabilitação multidisciplinar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reabilitação multidisciplinar combina terapias físicas e psicológicas e é recomendada para pessoas com lombalgia persistente que podem ter obstáculos psicossociais à recuperação, por exemplo, evitando atividades normais com base em crenças inadequadas sobre a sua condição.[73][81] A terapia de reabilitação individualizada demonstrou ser mais efetiva que outros tratamentos ativos em pessoas com lombalgia crônica.[152]

Evidências de revisões Cochrane sugerem que a reabilitação biopsicossocial multidisciplinar (RBM) reduz a dor e a incapacidade em comparação com os cuidados habituais ou tratamento físico em pessoas com lombalgia crônica ou subaguda.[153] [ ] Uma metanálise subsequente relatou que a RBM é mais efetiva na redução da dor e da incapacidade em comparação com outras intervenções de reabilitação para pessoas com lombalgia crônica, mas não é mais efetiva para pessoas com lombalgia aguda.[154]

A adição de TCC à fisioterapia de rotina parece reduzir a dor e a incapacidade, além de melhorar a capacidade funcional, comparada com a fisioterapia isolada.[155]

2ª linha – farmacoterapia

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2ª linha –

farmacoterapia

Os pacientes com lombalgia crônica que apresentarem resposta inadequada ao tratamento não farmacológico devem receber farmacoterapia.[73]

Os AINEs são o tratamento de primeira linha recomendado. O tratamento de segunda linha pode incluir o tramadol ou a duloxetina.[73] Existem algumas evidências que sugerem que a farmacoterapia combinada é mais efetiva para pessoas com lombalgia crônica.[156]

A duloxetina (um inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina [IRSN]) é o único antidepressivo recomendado para pessoas com lombalgia crônica e pode ser considerado um tratamento de segunda linha nos EUA, mas não é recomendado no Reino Unido.[73][81][157] Há evidências de qualidade moderada a alta de que a duloxetina pode reduzir a dor e melhorar a função em adultos com dor crônica (incluindo dor musculoesquelética).[158] [ ] Revisões sistemáticas anteriores específicas para dorsalgia relataram evidências moderadas de que o efeito dos IRSNs nos escores de dor e incapacidade é pequeno e não é clinicamente importante.[159][160]

Opioides podem ser considerados uma opção de terceira linha para pacientes com lombalgia crônica que não responderam a outros tratamentos, se os potenciais benefícios superarem os riscos, após discutir os riscos e benefícios com o paciente.[73] Para pessoas com lombalgia crônica, há evidências de qualidade muito baixa a alta de que os opioides podem ter um pequeno efeito benéfico sobre a dor.[161] No entanto, este benefício só pode ser observado em curto ou médio prazos (4-15 semanas), os efeitos em longo prazo dos opioides (≥6 meses) podem não ser superiores aos dos não opioides na melhora da dor ou da incapacidade ou da funcionalidade relacionada à dor em pessoas com lombalgia crônica e estão associados a mais eventos adversos, uso indevido ou dependência de opioides e possivelmente a um aumento na mortalidade por todas as causas.[162] Os opioides devem ser considerados para o tratamento em curto a médio prazos de pacientes cuidadosamente selecionados com dor crônica não maligna e apenas mantidos se forem efetivos.[157] Revisão regular é necessária, pelo menos uma vez ao ano. [ ] O encaminhamento para ou aconselhamento por especialista deve ser considerado se houver qualquer preocupação quanto a escalonamento rápido da dose, ou se a dose equivalente a morfina exceder 90 mg/dia.[157]

Opções primárias

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

celecoxibe: 100-200 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

Opções secundárias

duloxetina: 30-60 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta; 15 mg por via oral (liberação prolongada) a cada 8-12 horas quando necessário inicialmente, ou 30 mg por via oral (liberação prolongada) a cada 24 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Mais

oximorfona: 5-20 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário; 5 mg por via oral (liberação prolongada) a cada 12 horas quando necessário inicialmente, aumentar em 5-10 mg/dose a cada 12 horas, de acordo com a resposta, a cada 3-7 dias

Mais

hidromorfona: 2-4 mg por via oral (comprimido de liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta; 2.5 a 10 mg por via oral (solução de liberação imediata) a cada 3-6 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Mais

tapentadol: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 700 mg/dia no primeiro dia e 600 mg/dia daí em diante; 50 mg por via oral (liberação prolongada) a cada 12 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 500 mg/dia

Mais

buprenorfina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – educação do paciente + retorno à atividade normal

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associado a –

educação do paciente + retorno à atividade normal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A educação do paciente é recomendada como parte do tratamento inicial para todos os pacientes com lombalgia e serve como estrutura para o manejo.[74] A educação do paciente deve enfatizar o prognóstico em geral favorável da lombalgia inespecífica e o alto risco de recorrência.

Foi demonstrado que a educação do paciente melhora a dor e a função em idosos com lombalgia, mas outras evidências sugerem que ela faz pouca ou nenhuma diferença na dor e na função em comparação com o placebo para pacientes com lombalgia aguda e/ou subaguda.[76][77] Contudo, quando são considerados os efeitos sobre outros desfechos, tais como tranquilização, e o desejo de informação do paciente, a educação do paciente deve fazer parte do tratamento de primeira linha.[77]

Considerar – fisioterapia e exercícios físicos

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Considerar –

fisioterapia e exercícios físicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As terapias não farmacológicas, incluindo a fisioterapia e os exercícios, são recomendadas como primeira linha para os pacientes com lombalgia crônica.[73]

Os estudos sobre a terapia com exercícios físicos variam em termos de frequência, duração, orientação ou instrução por fisioterapeuta, e dos movimentos específicos realizados. Não há evidências definitivas que sugiram que certos exercícios ou rotinas sejam superiores aos outros.[110] Dados de revisões sistemáticas demonstram um efeito pequeno, mas benéfico, sobre a dor e a função em pessoas com lombalgia crônica, em comparação com ausência de tratamento, cuidados habituais, tratamento conservador ou placebo.[111][112] O benefício da terapia com exercícios pode ser mais pronunciado em idosos com lombalgia crônica, mas os elementos da terapia com exercícios devem ser cuidadosamente considerados para garantir a segurança do paciente.[113]

Os exercícios em grupo podem ser considerados para as pessoas com lombalgia crônica.[73][81][Evidência C] Um estudo randomizado controlado agrupado sugere que a terapia em grupo é tão efetivo quanto o tratamento individualizado.[114]

Considerar – pilates, tai chi ou ioga

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Considerar –

pilates, tai chi ou ioga

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pilates, tai chi e a ioga são recomendados como possíveis tratamentos adjuvantes para pessoas com lombalgia crônica.[73]

Há evidências que sugerem que pilates, ioga e tai chi podem reduzir a dor e melhorar a função em pessoas com lombalgia crônica.[122][123][124][125]

Em comparação com a não prática de exercícios, a ioga pode resultar em uma melhora pequena, mas clinicamente sem importância, na funcionalidade e na dor relacionadas às costas.[126] Ainda não está claro se a ioga é mais eficaz na redução da dor e na melhoria da funcionalidade em comparação com grupos-controle de exercícios ou de fisioterapia.[127][128]

Considerar – exercício de controle motor

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Considerar –

exercício de controle motor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O exercício de controle motor é recomendado como um potencial tratamento adjuvante para as pessoas com lombalgia crônica.[73]

Essa terapia foca na ativação dos músculos profundos do tronco e tem como objetivo a restauração da coordenação, do controle e da força desses músculos.

Considerar – acupuntura

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Considerar –

acupuntura

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A acupuntura é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

Algumas evidências sugerem que a acupuntura é mais efetiva que a ausência de tratamento ou tratamento simulado para os alívios imediato e em curto prazo da dor em pacientes com lombalgia crônica inespecífica.[133][134] Por outro lado, uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura pode não desempenhar um papel clinicamente significativo no alívio da dor imediatamente após o tratamento, melhorar a qualidade de vida em curto prazo e pode não melhorar a funcionalidade das costas no período imediato em comparação com o controle simulado em pessoas com lombalgia crônica.[82]

Considerar – terapia de manipulação vertebral

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Considerar –

terapia de manipulação vertebral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de manipulação vertebral é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

Um estudo concluiu que o número ideal de tratamentos efetivo é 12, e qualquer número acima de 18 não traz nenhum benefício adicional.[90]

Considerar – massagem

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Considerar –

massagem

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A massagem é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

Considerar – laserterapia de baixa potência

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Considerar –

laserterapia de baixa potência

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A laserterapia de baixa potência (LBP) é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

Foi demonstrado que o laser de baixa intensidade reduz significativamente a dor em comparação com o controle em pessoas com lombalgia crônica a 30 meses.[142]

Considerar – terapia comportamental

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Considerar –

terapia comportamental

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia comportamental é recomendada como um potencial tratamento adjuvante para pessoas com lombalgia crônica.[73]

Considerar – reabilitação multidisciplinar

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Considerar –

reabilitação multidisciplinar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de TCC à fisioterapia de rotina parece reduzir a dor e a incapacidade, além de melhorar a capacidade funcional, comparada com a fisioterapia isolada.[155]

dor lombar recorrente

1ª linha – tratamento semelhante ao do episódio agudo

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1ª linha –

tratamento semelhante ao do episódio agudo

Não está claro por que a lombalgia aguda inespecífica tem recidivas tão frequentes. O limiar para investigação nesse grupo de pacientes geralmente é menor. A abordagem de tratamento é a mesma do tratamento da lombalgia aguda inespecífica, desde que não haja sinais de alerta (trauma recente significativo; pequena queda ou levantamento de peso em uma pessoa potencialmente osteoporótica ou idosa; perda de peso inexplicada; imunossupressão; história de câncer; uso de medicamentos intravenosos; uso prolongado de corticosteroides; infecção do trato urinário; deficit neurológico focal com sintomas progressivos ou incapacitantes; início agudo de retenção urinária ou incontinência por transbordamento; perda do tônus do esfíncter anal ou incontinência fecal; anestesia em sela; fraqueza motora global ou progressiva nos membros inferiores; ou duração da lombalgia >6 semanas).[3][4]

As taxas de recorrência são significativas, com 50% a 59% apresentando algum grau de dor lombar recorrente, e 20% a 35% apresentando dor lombar funcionalmente incapacitante entre 6 e 22 meses após a dor lombar aguda.[163]

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Dor musculoesquelética na coluna lombar

Algoritmo de tratamento

lombalgia aguda e subaguda (≤12 semanas)

educação do paciente + retorno à atividade normal

tratamentos de autocuidado de temperatura

massagem

acupuntura

terapia de manipulação vertebral

fisioterapia e exercícios físicos

analgesia

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

relaxante muscular

Opções primárias

Opções secundárias

dor lombar crônica (>12 semanas)

fisioterapia e terapia com exercícios

educação do paciente + retorno à atividade normal

pilates, tai chi ou ioga

exercício de controle motor

acupuntura

terapia de manipulação vertebral

massagem

laserterapia de baixa potência

terapia comportamental

reabilitação multidisciplinar

farmacoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

educação do paciente + retorno à atividade normal

fisioterapia e exercícios físicos

pilates, tai chi ou ioga

exercício de controle motor

acupuntura

terapia de manipulação vertebral

massagem

laserterapia de baixa potência

terapia comportamental

reabilitação multidisciplinar

dor lombar recorrente

tratamento semelhante ao do episódio agudo