História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
obesidade, estresse e comorbidades psiquiátricas
Há uma associação estatisticamente significativa entre sobrepeso/obesidade e aumento do risco para dor lombar.[25][26][27]
A presença de uma comorbidade psiquiátrica (por exemplo, depressão) pode predizer, ou estar associada a, dor lombar incapacitante.[34][35] Os pacientes podem relatar depressão, ansiedade, estressores de família ou trabalho, ou comportamentos de medo e esquiva.
história de dor lombar prévia
Episódios prévios de dor lombar são relacionados ao episódio atual para diagnosticar dor lombar recorrente.
As estimativas de recorrência de lombalgia em 1 ano (incluindo a transformação da dor lombar aguda em dor recorrente ou crônica) variam de 24% a 80%.[8][15][16]
A história de quaisquer terapias prévias deve ser obtida, incluindo fisioterapia, acupuntura, massagem, estimulação elétrica nervosa transcutânea, medicamentos, injeções, manipulação vertebral ou cirurgia.
irradiação da dor não se estende além do joelho
Geralmente, a dor lombar musculoesquelética não irradia para as pernas. Se irradiar, não se estende além do joelho.
Se a dor estiver localizada abaixo do joelho, ela não poderá ser atribuída apenas à dor lombar musculoesquelética, e o diferencial é ampliado para incluir patologias como radiculopatia, estenose da coluna vertebral, neuropatia periférica, claudicação vascular e patologia dos membros inferiores.[3]
ausência de sintomas de alerta
O diagnóstico presuntivo é dor lombar inespecífica se os sinais de alerta estiverem ausentes ou se os exames de imagem não forem dignos de nota no seguimento.
Estudos de imagem e investigações adicionais são necessários para os pacientes que apresentarem sinais de alerta: trauma recente significativo; perda de peso inexplicada; imunossupressão; história de câncer; uso de medicamentos intravenosos; uso prolongado de corticosteroides; pequena queda ou levantamento de peso em uma pessoa potencialmente osteoporótica ou idosa; infecção do trato urinário; deficit neurológico focal com sintomas progressivos ou incapacitantes; início agudo de retenção urinária ou incontinência por transbordamento; perda do tônus do esfíncter anal ou incontinência fecal; anestesia em sela; fraqueza motora global ou progressiva nos membros inferiores; ou duração da lombalgia >6 semanas.[3][4]
ausência de febre, flutuação, sensibilidade extrema à palpação
Ausência desses sinais não exclui infecção. Se houver suspeita de infecção com base na história, devem-se obter exames de imagem.
exames sensitivos, motores e dos reflexos tendinosos profundos dentro dos limites normais
Alguns exames têm maior especificidade que sensibilidade; assim, um exame físico normal não descarta comprometimento neurológico: fraqueza nos flexores plantares do tornozelo (sensibilidade 47%, especificidade 76%); fraqueza no quadríceps (sensibilidade 40%, especificidade 89%); reflexos tendinosos profundos anormais do tornozelo (sensibilidade 47%, especificidade 90%); sensação anormal nos membros inferiores (sensibilidade 50%, especificidade 62%).[63]
teste negativo de elevação da perna estendida em linha reta ou cruzada
O teste de elevação da perna estendida (SLR) tem uma sensibilidade de 91% e especificidade de 26%. O teste de elevação da perna estendida cruzada (CSLR) tem uma sensibilidade de 29% e especificidade de 88%.[64]
Para realizar o teste de elevação de perna estendida (SLR), a perna supina do paciente é elevada com o joelho estendido. O teste é positivo quando a dor irradiante da perna atravessa para o joelho ipsilateral à lesão, indicando radiculopatia.
Para o teste de elevação da perna estendida cruzada (CSLR), a dor ocorre ao elevar a perna contralateralmente à lesão radicular.
Outros fatores diagnósticos
comuns
dor incômoda, em facada, lacerante, ardente ou elétrica associada a espasmos musculares
O paciente é instruído a descrever a natureza da dor, incluindo dor incômoda, em facada, lacerante, ardente, elétrica, associada a espasmos musculares. A dor lombar inespecífica pode ser descrita como qualquer uma destas.
O tipo de dor também pode levar à consideração de outra patologia (por exemplo, parestesia ardente em um padrão de dermátomos ao longo da coluna lombar, flanco e abdome inferior pode sugerir herpes-zóster).
ausência de dor na flexão ou alívio na extensão
Pode sugerir um subtipo particular de dor lombar inespecífica, ainda que não existam evidências.
Dor na flexão e alívio na extensão podem sugerir doença do disco ou outra patologia de elemento anterior. Dor na extensão e alívio na flexão podem sugerir estenose da coluna vertebral, artropatia da faceta ou outra patologia de elemento posterior.
Incomuns
escoliose ou cifose
Podem ser observadas nas posições ortostática ou de flexão para frente. Geralmente, graus leves da curvatura da coluna não contribuem para a dor, mas casos graves podem ser dolorosos com necessidade de apoio cirúrgico.
teste de FABER (flexão, abdução e rotação externa do quadril), Gaenslen ou Schober negativos
Sensibilidade à palpação na articulação sacroilíaca (SI) e resultado positivo para os testes de FABER (flexão, abdução e rotação externa do quadril) e Gaenslen (flexão máxima do quadril associada à extensão contralateral do quadril) podem sugerir disfunção da articulação sacroilíaca; teste de Schober positivo indica flexão lombar reduzida.
Fatores de risco
Fortes
obesidade
história familiar de doença degenerativa do disco
flexibilidade musculotendinosa deficiente e postura anormal
estresse e comorbidades psiquiátricas
A presença de uma comorbidade psiquiátrica (por exemplo, depressão ou estresse psicológico) pode predizer, ou estar associada a, lombalgia incapacitante.[34][35] Os fatores de risco para os desfechos mais desfavoráveis a 1 ano são: comportamentos mal-adaptativos de enfrentamento da dor; sinais não orgânicos; comprometimento funcional; estado geral de saúde e presença de comorbidades psiquiátricas.[34]
Uma análise multivariada relatou uma razão de chances de 2.52 para incidência de dor lombar em pacientes com sofrimento psíquico.[36] Depressão foi o maior preditor inicial isolado de dor lombar incidente, com uma razão de riscos de 2.3 em uma coorte de veteranos de guerra inicialmente assintomáticos.[10]
Fracos
idade mais avançada
A prevalência de dor lombar parece atingir o pico entre 40 e 69 anos e diminuir progressivamente a partir daí.[12]
A diminuição da prevalência de dorsalgia benigna (após um pico na sexta década) foi relatada em uma revisão sistemática anterior.[37] No entanto, a prevalência de dorsalgia grave continuou a crescer com a idade.
A prevalência elevada de lombalgia com a idade pode ser explicada por desgaste cumulativo, alterações degenerativas, como perda de altura do disco ou alterações osteoartríticas das facetas articulares.
sexo feminino
atividades físicas e ocupacionais pesadas
Um estudo prospectivo e longitudinal no Reino Unido revelou que levantar objetos com mais de 11.4 kg (25 libras), empurrar/puxar objetos pesados e ficar em pé ou andar por períodos prolongados foram associados a uma maior incidência de dor lombar, especialmente entre trabalhadoras mulheres.[42]
Essas atividades resultam em dor lombar causada por lesões agudas e estresses cumulativos à anatomia da coluna vertebral.[43]
tabagismo
Um amplo estudo britânico de coorte sugeriu uma associação positiva, mas um estudo dinamarquês controlado pareado não conseguiu demonstrar uma associação significativa entre tabagismo e lombalgia.[36][44]
Possíveis mecanismos incluem esforço por tosse frequente, alterações osteoporóticas atribuídas ao tabagismo e desnutrição do disco decorrentes de uma menor oxigenação do sangue.[45]
posição ortostática por tempo prolongado
A posição ortostática estática está associada ao aumento do risco de desenvolver lombalgia.[46][47]
Podem ocorrer níveis clinicamente relevantes de sintomas lombares após ficar em posição ortostática por um período prolongado (>40 minutos).[46]
A força de compressão elevada de disco intervertebral em posição ortostática pode contribuir para o desenvolvimento de lombalgia.[48]
níveis de vitamina D
Uma metanálise constatou que a deficiência de vitamina D está associada à gravidade da lombalgia, com associações mais intensas observadas em mulheres mais jovens e naquelas com níveis graves de deficiência.[49]
A causalidade entre níveis baixos de vitamina D e o início da lombalgia ainda não foi demonstrada.[49]
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