Abordagem
O astigmatismo deve ser tratado após os primeiros 12 meses de vida.
As indicações para tratamento são astigmatismo moderado a elevado (≥1 dioptria) e/ou falha na correção de erros refrativos (emetropia), geralmente manifestados por astigmatismo crescente ou estável durante os primeiros 3 anos de vida.
A idade do paciente determina a definição de astigmatismo limítrofe. O tratamento de casos limítrofes é indicado quando há fadiga ocular (astenopia) e geralmente envolve correção com óculos ou lentes de contato. Todos os outros pacientes podem ser monitorados em intervalos de 3 a 6 meses. Siga o programa de rastreamento recomendado e administre os pacientes por idade de acordo com critérios locais ou nacionais.[30][31][34][51]
Astigmatismo regular: bebês com menos de 1 ano
A correção com óculos geralmente não é necessária nesta faixa etária porque o desfoque visual não parece aumentar o risco de desenvolver ambliopia. Quando nenhum astigmatismo (ou uma pequena quantidade de) for encontrado, um exame de acompanhamento deve ser agendado no próximo intervalo de idade. Altos graus de astigmatismo (≥1 dioptria) necessitam de exames de acompanhamento em intervalos de 3 a 6 meses.[52][53] É aceitável aplicar correção com óculos nesta faixa etária quando o astigmatismo isometrópico é medido em ≥3 dioptrias e o astigmatismo anisometrópico é medido em ≥2.5 dioptrias entre os olhos (na ausência de estrabismo).[31]
Astigmatismo regular: crianças de 1 a 3 anos
Quando o astigmatismo é limítrofe (isto é, aproximadamente 1-2 dioptrias), a prescrição não é obrigatória e está indicada a repetição da retinoscopia em intervalos de 3 a 6 meses. Quando medições repetidas demonstram uma quantidade estável ou crescente de astigmatismo (≥2.5 dioptrias para isometropia ou uma diferença ≥2 dioptrias entre os olhos para anisometropia sem estrabismo), recomenda-se o uso de óculos hipocorretivos.[31] A hipocorreção do astigmatismo deve ser acompanhada por ajuste no poder esférico. Deixar a criança com um leve grau de borramento permite a correção posterior de erro refrativo (emetropização). A prescrição geralmente não é necessária para astigmatismo <1 dioptria, e o monitoramento a intervalos de 6 meses é suficiente.[54]
Astigmatismo regular: crianças de 3 a 5 anos
Astigmatismo ≥2 dioptrias para isometropia ou ≥1.5 dioptrias de diferença entre os olhos para anisometropia sem estrabismo requer correção completa com óculos. Observe que os limites para corrigir a anisometropia devem ser reduzidos se a criança tiver estrabismo ou ambliopia.[31][55] Se uma criança apresentar boa acuidade visual e função binocular, ela pode usar correção do astigmatismo conforme necessário e retornar para acompanhamento anualmente. No entanto, em crianças <5 anos de idade, a refração deve ser monitorada a cada 3 a 6 meses. A prescrição geralmente não é necessária para astigmatismo <1 dioptria, para a qual o monitoramento a intervalos de 6 meses é suficiente.
Astigmatismo regular: crianças de ≥5 anos
Em crianças mais velhas e adultos jovens com uma quantidade significativa de astigmatismo (≥0.75 dioptrias), a correção refrativa é determinada pela gravidade do erro refrativo, pela acuidade visual e pelos sintomas visuais.[31] A correção completa com óculos geralmente é necessária para reduzir a correção astigmática (com ajuste da potência da esfera), embora os pacientes possam não ser totalmente aderentes. A correção completa é obrigatória se houver ambliopia. As crianças mais velhas podem beneficiar-se de lentes de contato gelatinosas ou rígidas gás permeáveis como alternativa aos óculos. As prescrições de lentes tóricas gelatinosas geralmente são viáveis, mesmo para astigmatismo ≥0.75 dioptrias. A prescrição geralmente não é necessária para astigmatismo inferior, a menos que haja fadiga ocular.
Astigmatismo regular: ≥18 anos
É necessária correção total do astigmatismo com óculos, embora seja possível reduzir a correção do astigmatismo (com ajuste apropriado do poder esférico) em pacientes que não aderem à terapia. Alternativas aos óculos incluem prescrição de lentes de contato gelatinosas ou rígidas gás permeáveis ou, se não for contraindicada, uma cirurgia refrativa (cirurgia refrativa a laser ou cirurgia intraocular [lentes intraoculares fácicas ou troca de lente refrativa]).[56] Pacientes com graus baixos de astigmatismo (0.50 a 0.75 dioptria nesta faixa etária) e altos graus de miopia ou hiperopia às vezes beneficiam-se da correção do erro esférico isoladamente.
cirurgia refrativa
A cirurgia refrativa a laser está ganhando popularidade rapidamente.[42] Os dois procedimentos mais comuns são a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e ceratomileuse assistida por laser in situ (LASIK). Existem outras opções, como ceratotomia astigmática e extração lenticular com pequena incisão (SMILE), esta última evitando a necessidade de retalho corneano. O implante de lentes intraoculares fácicas também é eficaz na correção da miopia e do astigmatismo miópico.[56]
Na PRK, a superfície anterior da córnea é remodelada usando a energia do laser, ao passo que na LASIK, o laser é usado para remover tecido do estroma da córnea após o levantamento do retalho corneano lenticular. O LASIK parece produzir acuidade visual comparável, seja usando um microcerátomo mecânico ou um laser de fentosegundo, em pacientes com >0.5 dioptrias de astigmatismo miópico.[57] Uma revisão fazendo uma comparação entre análise de frentes de ondas e cirurgia refrativa convencional, e cirurgia otimizada por análise de frentes de ondas e cirurgia guiada por análise de frentes de ondas também não encontrou diferenças na acuidade visual não corrigida, erros refrativos residuais ou aberrações residuais de ordem superior entre os grupos aos 6-12 meses.[58]
A lista completa de indicações é extensa e deve ser verificada em relação às diretrizes locais e à bula do produto. Os procedimentos são geralmente contraindicados em casos de refração instável, anormalidades corneanas, córneas finas, doença oftalmológica não controlada (por exemplo, glaucoma, blefarite, olho seco, atopia, doença autoimune) e expectativas não realistas ou transtorno mental não tratado.[42]
O bom manejo requer um termo de consentimento livre e esclarecido (por exemplo, os efeitos adversos incluem olho seco, eventual presbiopia, ectasia e ceratite lamelar difusa) e tanto o fornecimento quanto a manutenção de um registro claro do procedimento (por exemplo, diagnóstico, medição de ceratometria pré-operatória e refração pré-operatória e pós-operatória).[42][57] Esses registros podem ser úteis para futuros cuidados oftalmológicos (por exemplo, cirurgia de catarata).
Ectasia e ceratite são complicações importantes. O risco de ectasia aumenta com ablações com lasers de excimer que deixam estroma residual muito fino (por exemplo, <250 micrômetros para LASIK [embora não haja garantia de qualquer valor absoluto], topografia anormal e uma porcentagem de tecido alterado ≥40%). A ceratite lamelar difusa é uma agregação não infecciosa de células inflamatórias que geralmente é tratável com corticosteroides. No entanto, se a condição não responder ao tratamento, considere ceratite microbiana ou aumento do líquido interlamelar. Outras complicações incluem estrias e deslocamento do retalho, crescimento epitelial, ceratopatia tóxica central e infecção pós-operatória.[42]
Astigmatismo irregular: relacionado ao ceratocone
Em casos muito leves de ceratocone, uma acuidade visual funcional pode ser obtida por meio de óculos de grau. No entanto, muitos pacientes precisarão de lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP) para melhorar a acuidade visual. Em alguns casos, podem ser necessárias lentes de contato mais especializadas.[1]
Lentes de contato especializadas
Se os pacientes ceratocônicos se tornarem intolerantes a lentes RGP, é possível usar lentes rígidas encaixadas sobre lentes hidrogel ("piggy back") para melhorar o conforto e propiciar um tempo de uso adequado com boa acuidade visual. As desvantagens desta técnica incluem manuseio e manutenção de dois tipos de lentes, dificuldade no fornecimento de oxigenação suficiente à córnea e difícil centralização da lente rígida sobre a lente hidrogel.
Lentes híbridas superam os problemas de manuseio das lentes em piggy back, combinando a tecnologia óptica de uma lente rígida com o conforto de uma lente hidrogel em um só lente. Isso é feito ao criar-se uma borda macia em uma peça central rígida. As lentes híbridas apresentam vários problemas potenciais, mas são úteis para alguns pacientes com ceratocone e outras distorções corneanas.
Lentes esclerais são lentes rígidas muito grandes, cuja porção háptica repousa na esclera. Elas fornecem visão excelente por meio da neutralização da córnea distorcida e são surpreendentemente confortáveis e fáceis de usar. Suas maiores desvantagens são o tempo e a habilidade necessária para encaixá-las e seu custo.
Outras opções de tratamento
Implantes de segmentos de anel corneano intraestromal (INTACS) são anéis microfinos implantados no estroma da córnea. Os implantes inseridos remodelam a curvatura da córnea por dentro, modificando assim o seu poder de refração. O implante de INTACS pode melhorar a acuidade visual e a refração na maioria dos pacientes com ceratocone. Foi relatada ceratite infecciosa, uma possível complicação que ameaça a visão.[59]
“Crosslinking” de colágeno pela riboflavina fotossensibilizadora e luz ultravioleta A ("crosslinking" com retirada de epitélio) parece ser eficaz na estabilização da córnea e pode retardar a evolução do ceratocone.[60][61] O "crosslinking" transepitelial, na qual o epitélio é mantido, pode reduzir potencialmente o desconforto do paciente e o tempo de cicatrização. Há, no entanto, falta de evidências para confirmar esses supostos benefícios.[61]
Ceratocone leve a moderado pode ser tratado por ceratectomia fotorrefrativa (PRK), no qual lasers de excimer são usados para ablação personalizada das camadas superficiais da córnea, modificando sua topografia. Foi demonstrado que a PRK melhora os índices de videoceratografia e acuidade visual nesses pacientes ao longo de um período de acompanhamento de 2 anos.[62]
Na PARK, o excimer laser é usado para abrir uma fenda na córnea. A largura dessa fenda é determinada pelo grau de astigmatismo. Demonstrou-se que ela é segura e efetiva no ceratocone leve e em pacientes cuidadosamente selecionados com estabilidade refrativa e da córnea.[63][64]
A extração do cristalino transparente com implante de lente tórica intraocular é também uma opção, embora apenas nos casos com topografia corneana estável por um período de, pelo menos, 1 ano e quando a leitura máxima da ceratometria não ficar acima de 55 dioptrias.[65]
A ceratoplastia, que pode ser penetrante (enxerto completo da córnea) ou lamelar profunda (enxerto da córnea de espessura parcial), deve ser considerada em casos graves e refratários. O enxerto da córnea de espessura parcial é indicado apenas quando a córnea do hospedeiro estiver parcialmente intacta (a parte epitelial ou a endotelial). Embora a técnica cirúrgica seja mais difícil em comparação com a ceratoplastia penetrante, o processo de cura é mais rápido e, portanto, ela é preferencial quando for indicada.[36]
Astigmatismo irregular: pós-ceratoplastia
Os primeiros meses após a ceratoplastia são geralmente caracterizados por um enxerto da córnea edematoso e quantidade significativa de astigmatismo. Alterações no estado refrativo são frequentes, especialmente quando é iniciada a remoção da sutura. Portanto, é aconselhável adiar a correção óptica até que se alcance uma estabilidade relativa. Casos leves de astigmatismo podem ser corrigidos com óculos.
Posteriormente, no pós-operatório, de preferência após a remoção das suturas, é possível usar lentes de contato RGP. Lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais podem ser usadas nesses pacientes, mas elas tendem a incentivar o crescimento dos vasos sanguíneos da córnea e, portanto, são usadas apenas se as lentes RGP não forem adequadas.
A remoção seletiva das suturas é mais um método para redução do astigmatismo.[37][38] Outras abordagens incluem ceratectomia fotoastigmática e cirurgia com lasers de excimer guiada por topografia.[66][67]
Astigmatismo irregular: relacionado a pós-trauma corneano ou cicatrizes
A modalidade de tratamento de escolha é a lente de contato rígida gás permeável. É improvável que a correção de astigmatismo com óculos ou lentes de contato gelatinosas neste grupo obtenha acuidade visual satisfatória, mas em casos leves é aceitável fazer uma tentativa. As dimensões e os poderes das lentes de contato são determinados da mesma forma que para pacientes ceratocônicos, usando a leitura ceratométrica e a topografia corneana apenas como um ponto de partida aproximado, fazendo os ajustes finais com a avaliação do padrão fluoresceínico usando uma lente de contato de diagnóstico na córnea.
Alternativas incluem lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais, embora elas sejam bem menos convenientes para o paciente. Em casos graves e refratários, ceratoplastia penetrante é indicada.
Astigmatismo irregular: relacionado ao pterígio
Pterígio é um crescimento benigno da conjuntiva, comumente encontrado no lado nasal da esclera, embora o lado temporal também possa estar envolvido. O pterígio pode induzir uma alteração refrativa que geralmente causa deficiência visual por meio de um mecanismo que não está completamente claro. Foi demonstrado que ele tem um efeito considerável nos índices topográficos da córnea, apresentando-se como achatamento no meridiano horizontal, o que está associado ao astigmatismo. O tamanho do pterígio parece estar relacionado com a intensidade do astigmatismo induzido. Quando um pterígio pequeno estiver associado com astigmatismo de baixo grau, é aceitável tentar a correção por óculos.[68]
Astigmatismos de maiores poderes são uma indicação para excisão do pterígio.[68] Pterígios maiores têm efeitos adversos no astigmatismo, na assimetria e na irregularidade da córnea. Pterígio >45% do raio da córnea pode induzir graus significativos de astigmatismo. De fato, uma das indicações para remoção do pterígio é o comprometimento visual. A cirurgia geralmente reduz o astigmatismo e melhora a topografia, a regularidade e a simetria da córnea.
Astigmatismo irregular: relacionado à patologia palpebral
Foi demonstrado que pressão das pálpebras induz alterações topográficas corneanas em curto e em longo prazo. Tais alterações na topografia e no astigmatismo corneano acompanham certas anormalidades comuns das pálpebras (por exemplo, calázio, hemangioma capilar). Foi demonstrado que distúrbios de posição das pálpebras (por exemplo, ptose) e cirurgia das pálpebras também causam alterações na topografia e no astigmatismo corneano. A intensidade do astigmatismo é reduzida por meio de tratamento da patologia primária das pálpebras (por exemplo, excisão do calázio, reparo da ptose).[69][70]
Astigmatismo irregular: após cirurgia ocular
Algumas cirurgias oculares (por exemplo, catarata, retinopexia) podem dar origem ao astigmatismo. As incisões da córnea na cirurgia da catarata induzem quantidades variáveis de astigmatismo, cujo grau é influenciado pelo tamanho, arquitetura e local da incisão. Portanto, dá-se preferência a incisões pequenas, que são associadas com cura mais rápida da ferida e menos distorção da córnea. Procedimento de introflexão para descolamento da retina e outras cirurgias oculares também estão associadas com alteração dos índices de superfície da córnea e astigmatismo. Quando o astigmatismo for leve, é aceitável usar óculos de grau ou lentes de contato.
Quando o astigmatismo tem maior magnitude, a correção por óculos de grau ou lentes de contato pode ser insuficiente. Nesses casos, podem ser usadas várias técnicas cirúrgicas. Na ceratotomia astigmática (AK), incisões arqueadas são feitas ao longo do arco completo da área de curvatura acentuada, e o nível de correção astigmática é controlado pela profundidade da incisão. Esta técnica permite controle preciso do nível de correção astigmática, com risco mínimo. Como alternativa, a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) ou a ceratomileuse assistida por laser in situ (LASIK) são efetivas e seguras para corrigir astigmatismo residual após a cirurgia da catarata.[71][72][73]
Manejo do astigmatismo durante a cirurgia de catarata
A cirurgia de catarata pode ser uma boa oportunidade para reduzir ou, até mesmo, anular o astigmatismo preexistente. As incisões relaxantes do limbo são mais bem reservadas para pacientes com baixos níveis de astigmatismo. No entanto, o implante de lentes intraoculares tóricas é o método mais previsível e custo-efetivo para corrigir grandes quantidades de astigmatismo.[42] Outras opções intracirúrgicas para o tratamento do astigmatismo residual são colocar a incisão clara da córnea no meridiano mais íngreme (menos eficaz com técnicas modernas) ou realizar um procedimento de dois estágios com ablação por lasers de excimer (mais previsível, mas caro).[74]
A cirurgia refrativa lenticular pode ser preferível à cirurgia ceratorrefrativa para formação precoce de catarata na presença de astigmatismo lenticular significativo.[42]
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