Abordagem
Introdução
Os profissionais da saúde devem especificar os critérios que utilizaram para diagnosticar o deficit no crescimento. Tanto problemas clínicos como psicossociais podem estar presentes e interagir: é necessária uma avaliação abrangente.[26] A força da evidência é mista e por vezes difícil de avaliar e, portanto, todos os fatores de risco devem ser considerados como possíveis contribuintes.
Recomenda-se uma abordagem diagnóstica gradual para adaptar o tratamento à situação específica. Gráficos de crescimento devem ser usados. Gráficos de crescimento especiais são usados para algumas circunstâncias, como crianças nascidas prematuramente, com baixo peso ao nascer ou com síndrome de Down e outras síndromes genéticas.[27][28] Se os gráficos apropriados não forem usados, o deficit no crescimento pode ser diagnosticado de maneira errônea. Os gráficos de crescimento específicos para doenças devem ser usados em conjunto com gráficos de crescimento padrão, dadas as preocupações com metodologias e pequenos tamanhos de amostra disponíveis para criar gráficos específicos para doenças.
Exames físicos extensos geralmente não são indicados; um rastreamento bastante limitado é apropriado. Testes adicionais devem ser orientados pela história e pelo exame físico.[29]
Dados de crescimento
O consenso geral é que o deficit no crescimento deve ser definido por um declínio nos parâmetros antropométricos. No entanto, atualmente não existem critérios antropométricos padronizados e acordados.[4]
A American Academy of Pediatrics (AAP) usa o deficit no crescimento como um termo descritivo para crianças com relação peso/idade, peso/comprimento ou IMC/idade abaixo do esperado, e para descrever uma taxa de crescimento diminuída em relação à idade, depois de ter alcançado anteriormente um padrão de crescimento estável.[1]
Medições precisas da criança são importantes para traçar gráficos de crescimento corretos, específicos para idade e sexo. CDC: clinical growth charts Opens in new window UK-WHO Growth Charts: early years Opens in new window CDC: recommendations for WHO growth standards Opens in new window Implicações do uso de gráficos de crescimento da Organização Mundial de Saúde (OMS) com crianças que apresentaram deficit no crescimento foram observadas nos EUA e no Reino Unido.[30][31][32]
Depois de medir cuidadosamente o peso e a relação comprimento/altura, represente graficamente o crescimento da criança e calcule a relação peso/idade, comprimento/altura/idade e IMC/idade, com base nos Padrões de Crescimento Infantil da OMS (idade <5), Referências de Crescimento da OMS (e idades entre 5 e 19 anos) ou outros padrões ou referências de crescimento apropriados.[33] Se houver um desvio substancial do gráfico anterior, repita a medida de peso ou comprimento/altura de forma independente para evitar erros e interpretações errôneas. Interpretação:[1][33][34]
Abaixo do peso se os escores de relação peso/idade < -2 DP da mediana
Deficit de estatura se os escores de relação comprimento/idade ou altura/idade <-2 DP da mediana
Enfraquecimento se os escores de relação peso/altura ou IMC < -2 DP da mediana
Considerações adicionais:
Em crianças com idade <2 anos, devem ser utilizados escores de relação perímetro cefálico/peso.[35]
Bebês prematuros devem ter seu crescimento acompanhado em gráficos especiais que levam em conta a idade gestacional, como os Gráficos de Crescimento de Fenton para Prematuros.[1]
O comprimento deve ser medido em posição supina em crianças com idade <2 anos. A altura é medida na posição ortostática para crianças >2 anos de idade.
Podem ser necessárias duas avaliações por alguém que não conheça os resultados iniciais se houver achados inesperados.
A altura média dos pais orienta as expectativas de altura para uma criança.
Tendências de crescimento que parecem problemáticas, mas não atendem aos critérios diagnósticos, podem ser um alerta inicial de desenvolvimento de deficit no crescimento. Recomenda-se uma breve avaliação e um monitoramento cuidadoso para ajudar a prevenir possíveis deficits no crescimento.
História
História de nascimento
Problemas durante a gravidez, especialmente a nutrição materna de baixa qualidade, podem impedir o crescimento no útero e após o nascimento. É importante questionar sobre as possíveis complicações durante a gestação (por exemplo, infecções, exposição a toxinas e drogas), durante o trabalho de parto e o parto e no período neonatal. Neonatos afetados por exposições genéticas ou tóxicas tendem a ser simetricamente pequenos, com uma pequena probabilidade de retomada do crescimento. Por outro lado, a assimetria com peso principalmente afetado sugere desnutrição (por exemplo, insuficiência placentária) ao final da gestação; o prognóstico é muito melhor.
O comprimento e o peso ao nascer devem ser obtidos. A idade gestacional precisa ser considerada nas futuras expectativas de crescimento. O baixo peso ao nascer pode refletir retardo de crescimento intrauterino. Bebês prematuros com complicações como displasia broncopulmonar são especialmente vulneráveis ao deficit de crescimento posterior.
Desenvolvimento
Embora o retardo no desenvolvimento não faça parte da definição de deficit no crescimento, crianças com deficit no crescimento estão em risco, e uma história completa do desenvolvimento deve ser colhida.
Padrões de alimentação
Uma história alimentar deve investigar problemas motores orais, como dificuldade para mastigar ou deglutir.
É necessário obter informações sobre comportamentos alimentares como cuspir, recusar ou vomitar. A comunicação da criança sobre sinais de fome e saciedade, preferências por se alimentar sozinha, rotinas de horário das refeições, ingerir guloseimas, refeições na creche e cadeirão/apoio durante as refeições deve ser verificada.
Os métodos comuns de coletar informações sobre a ingestão de crianças são um lembrete da dieta de 24 horas e uma pergunta sobre a frequência alimentar (por exemplo, "quantos dias por semana o seu filho come vegetais?").
Uma história de atopia ou múltiplas alergias alimentares pode ser um fator de risco para esofagite eosinofílica. A disfagia pode ser um sintoma de esofagite eosinofílica ou outra causa anatômica de baixa aceitação alimentar.
A neofobia alimentar (medo de experimentar novos alimentos) é normal em crianças pequenas e muitas vezes pode ser resolvida por repetidas introduções de alimentos e modelagem. Se levada a extremos, a neofobia alimentar pode impactar negativamente a ingestão alimentar e o ganho de peso.
A seletividade e a recusa alimentar ocorrem frequentemente em crianças pequenas, como expressões de autonomia, e podem ser geridas por uma parentalidade eficaz.
Rotinas de horário das refeições
É necessário obter informações sobre as rotinas familiares de horário das refeições. A criança tem um local coerente e apropriado ao seu desenvolvimento para fazer as refeições? As refeições são fornecidas de acordo com uma programação regular?
A probabilidade da criança sentir fome nas refeições deve ser avaliada. Crianças que têm acesso ilimitado a alimentos ou sucos o dia todo provavelmente não sentem fome no horário das refeições.
Outros problemas comportamentais
Crianças com baixa autorregulação muitas vezes têm dificuldade de adaptação às rotinas de sono e alimentação. Perguntar sobre as rotinas de sono e a quantidade de sono em comparação com as expectativas de idade fornece informações importantes.
O comportamento da criança em outros contextos, como responder às regras e rotinas da casa, interação com colegas e separação dos cuidadores fornece informações importantes.
História social
As famílias que enfrentam insegurança habitacional, alimentar ou energética são suscetíveis de sofrer de estresse, ansiedade e/ou depressão que podem prejudicar a sua capacidade de cuidar adequadamente dos seus filhos e fornecer refeições saudáveis como parte de uma rotina consistente.
Possíveis negligências, como cuidados de saúde, apoio emocional e vestuário inadequados, podem estar associadas a comida e/ou alimentação inadequada.
Profissionais da saúde devem perguntar sobre o acesso das famílias a alimentos e programas de assistência pública.[8]
Devem ser obtidas as percepções dos pais e possíveis preocupações sobre o tamanho e o comportamento alimentar da criança. Estratégias específicas que os pais (ou outros) usaram para incentivar a alimentação podem ter sido bem-sucedidas. Uma entrevista com os pais pode fornecer informações: como eles determinam quando a criança está com fome ou saciada, como eles se relacionam entre si e com a criança e o apoio de (ou conflito com) outros membros da família. Talvez um dos pais coma com a criança ou a alimente, tome decisões sobre a alimentação da criança e tenha fortes crenças sobre refeições, nutrição e saúde. A percepção dos pais sobre os horários das refeições (agradáveis ou estressantes) também é útil.
Exame
Uma revisão completa dos sistemas e exame físico criterioso são importantes, porque muitas afecções clínicas crônicas podem impedir o crescimento.[9]
A desnutrição geralmente é detectada primeiro através de gráficos de crescimento precisos. Conforme a desnutrição evolui para os níveis moderado ou grave, pode haver outros sinais, como indiferença e dobras na pele resultantes de perda da massa muscular e gordura subcutânea.
Também pode haver sinais relacionados a deficiências de nutrientes específicos, como palidez causada por anemia e alterações raquíticas devido à deficiência de vitamina D.
A desidratação geralmente é associada a uma doença aguda. O deficit no crescimento reflete um estado mais crônico, embora algumas afecções, como diarreia crônica e grave, possam se manifestar como crescimento deficitário e desidratação. Desse modo, é importante verificar a presença de sinais de desidratação (por exemplo, fontanelas e olhos encovados, perda de turgor cutâneo, estado mental alterado, taquicardia e hipotensão).
Um exame físico completo ajuda a descartar outras afecções que possam contribuir para o deficit no crescimento. Por exemplo, uma fenda palatina pode comprometer a alimentação. Cáries de mamadeira, maus hábitos de higiene, dermatite da área das fraldas grave e ingestões tóxicas sugerem negligência.
Investigações
A história e o exame físico da criança devem orientar o uso cauteloso e apropriado de exames laboratoriais.[8][36] A American Academy of Pediatrics recomenda considerar o seguinte:[1]
Hemograma completo com contagem diferencial para anemia e outras anormalidades, incluindo imunodeficiência e neoplasia maligna
Perfil de ferro, pois a deficiência de ferro é comum em crianças com deficit no crescimento
Nível de chumbo no sangue para investigar intoxicação por chumbo, se prevalente localmente
Perfil bioquímico que permitirá a avaliação da acidose tubular renal ou o monitoramento da síndrome da reintrodução da alimentação, se indicado
Testes sorológicos para doença celíaca, incluindo imunoglobulina A (IgA) total e anticorpos IgA antitransglutaminase tecidual em crianças que consomem uma dieta contendo glúten. Para crianças pequenas (cerca de 2 anos ou menos), os anticorpos IgA e IgG antigliadina deaminada também devem ser incluídos. A prevalência da doença celíaca está aumentando e pode apresentar deficit no crescimento sem outros sintomas
Urinálise, se indicada (por exemplo, preocupação com infecção, glicosúria ou patologia renal)
Análise de fezes, se indicada (por exemplo, para infecção, má absorção, ou dependendo dos sintomas e histórico de viagens)
Teste de HIV ou outro exame infeccioso, se indicado
Outros micronutrientes além do ferro, somente se indicado pela história ou exame físico
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que os médicos considerem a investigação de infecção do trato urinário e doença celíaca com investigações adicionais apenas se forem indicadas pela história e pelo exame físico.[36]
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