Abordagem

O objetivo de tratar a psoríase é reduzir a porcentagem de superfície corporal envolvida (até alcançar a remoção completa da doença) no menor período possível e manter a remissão. Geralmente, a eficácia da terapia é monitorada por uma ferramenta de gravidade da doença, como o índice de intensidade e de área da psoríase (PASI) e um índice de qualidade de vida, como o Índice de Qualidade de Vida para Dermatologia.[48]

Psoríase leve

Os tratamentos tópicos são a principal forma de terapia.[52][53]

A escolha da formulação depende da área de cobertura (por exemplo, loção para o couro cabeludo; creme para lesões com exsudação úmida; e pomada para lesões escamosas, liquenificadas ou ressecadas).

Para os pacientes com envolvimento limitado da psoríase, inicie com corticosteroides tópicos e análogos da vitamina D.[54][55][56] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A] Os inibidores de calcineurina tópicos são agentes de segunda linha. As pessoas avessas a opções farmacológicas podem considerar o uso de emolientes.

Corticosteroides tópicos

  • Um corticosteroide tópico em combinação com um análogo da vitamina D é mais eficaz no tratamento da doença que o tratamento isolado.[55][57]

  • A terapia combinada pode ajudar a reduzir os potenciais efeitos adversos associados com o uso extenso de corticosteroides tópicos.

  • A potência do corticosteroide tópico usado é determinado pela extensão da doença e da capacidade de resposta do paciente à medicação. Os tratamentos de baixa potência são apropriados para lesões na face ou nas áreas intertriginosas.[58]

  • O produto combinado halobetasol/tazaroteno foi aprovado para o tratamento da psoríase em placas em adultos em alguns países.

Análogos tópicos da vitamina D

  • Determinados agentes, como o calcipotriol, ligam-se a receptores seletivos da vitamina D e inibem a hiperproliferação e a diferenciação anormal de ceratinócitos característicos das lesões psoriáticas.[58]

  • O início da ação do calcipotriol é relativamente lento, obtendo-se efeito máximo após 6 a 8 semanas. Uma formulação dual com dipropionato de betametasona parece ser superior a outros medicamentos tópicos na psoríase do couro cabeludo e na psoríase vulgar.[59][60]

  • Os análogos tópicos da vitamina D podem ser usados isoladamente para terapia crônica quando a psoríase está sob controle e quando se requer aplicação em longo prazo na face e nas áreas intertriginosas.

Inibidores de calcineurina tópicos

  • O tacrolimo ou o pimecrolimo geralmente são usados como agentes de segunda linha no tratamento da psoríase, principalmente da psoríase facial, flexural e genital; no entanto, esse uso é off-label.[61][62]

Os pacientes devem ser encaminhados a um dermatologista para consideração de terapia sistêmica se:[63]

  • O diagnóstico não for claro

  • A psoríase não apresentar resposta à terapia tópica

  • A psoríase for disseminada

  • A psoríase estiver em partes do corpo altamente visíveis ou de difícil tratamento (inclusive rosto, couro cabeludo, genitália), ou

  • A psoríase causar impacto adverso no humor ou na saúde mental do paciente (contribuindo para a ansiedade ou para sintomas depressivos).

Psoríase moderada a grave

As opções de tratamento para a psoríase moderada a grave incluem fototerapia, terapia sistêmica convencional (inclusive metotrexato, ciclosporina ou acitretina), apremilast, ésteres de ácido fumárico e terapia biológica.[64]

O tratamento deve ser supervisionado por um dermatologista.[65]

Fototerapia

  • A fototerapia para psoríase moderada a grave inclui UVB de banda estreita ou PUVA.[66]

  • A fototerapia é um tratamento eficaz para a psoríase com taxas de depuração da pele de 50% a 75% com UVB de banda estreita e até 85% com PUVA.[67]

  • A fototerapia requer que o paciente vá a uma clínica ou hospital várias vezes por semana durante o tratamento.

  • Os efeitos adversos da fototerapia incluem fototoxicidade (durante e após o tratamento) e queimaduras se a dose não estiver controlada adequadamente. Há um pequeno aumento do risco de câncer de pele; o risco é maior nos tipos de pele I e II de Fitzpatrick.

Terapia sistêmica convencional

  • Metotrexato

    • Um antagonista do ácido fólico que atua como agente antiproliferativo e anti-inflamatório, considerado um medicamento sistêmico de primeira linha.

    • O metotrexato pode aumentar a incidência de fibrose hepática em indivíduos com sobrepeso ou com diabetes.[68]

    • Geralmente, o ácido fólico é prescrito em conjunto com o metotrexato para minimizar os efeitos adversos (como sintomas gastrointestinais e testes da função hepática alterados).[69]

    • O metotrexato subcutâneo pode ser usado nos indivíduos que não apresentam resposta à terapia oral ou que sentem náuseas com o tratamento oral.

  • Ciclosporina

    • Suprime as células T e as citocinas pró-inflamatórias (como a interleucina 2), inibe a capacidade de apresentadoras de antígenos das células de Langerhans e impede a função mastocítica de degranulação e produção de citocinas.

    • A ciclosporina é um tratamento eficaz para a psoríase, mas com efeitos adversos significativos, como nefrotoxicidade e hipertensão.[70] Portanto, ela geralmente é reservada para a psoríase muito extensa que requer resgate para manter a gravidade da doença sob relativo controle.

    • O uso em longo prazo (isto é, >12 meses) não é recomendado.

  • Acitretina

    • Um retinoide oral quimicamente relacionado com a vitamina A que ajuda a regular o crescimento das células epiteliais.

    • Moderadamente eficaz em muitos casos e geralmente combinado com outros tratamentos.

    • Não use retinoides orais em mulheres em idade fértil, pois eles são teratogênicos.

    • Monitore a função hepática e a concentração sérica de lipídios.

  • Apremilast

    • Um inibidor da fosfodiesterase-4 por via oral que funciona modulando os níveis de adenosina monofosfato cíclica a qual, por sua vez, diminui as citocinas inflamatórias, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF)-alfa e as interleucinas (IL) 23 e 17.

    • Ensaios clínicos mostraram que o apremilaste tem eficácia modesta nos pacientes com psoríase moderada a grave.[71][72][73]

    • Os eventos adversos comuns incluíram náuseas, diarreia, nasofaringite e infecção do trato respiratório superior.[71][72][73]

    • Apremilaste deve ser usado com cuidado em pacientes com história de depressão.

  • Ésteres de ácido fumárico

    • Os ésteres de ácido fumárico têm propriedades imunossupressoras e anti-inflamatórias.

    • Aprovados para psoríase moderada a grave em países europeus. No Reino Unido, o fumarato de dimetila está licenciado para o tratamento da psoríase em placas moderada a grave em adultos.

    • Não aprovado nos EUA para psoríase cutânea, mas pode ser prescrito off-label nos EUA e em outros países.[74][75][76][77]

Terapia biológica

Os agentes biológicos têm sido transformadores no tratamento da psoríase, depurando a doença grave disseminada e melhorando a artrite psoriática. Eles atuam a um nível celular e são direcionados a etapas específicas dos processos imunológicos essenciais para a atividade da psoríase.

Uma metanálise em rede "viva" (atualizada regularmente) da Cochrane demonstrou que todos os agentes biológicos são eficazes para melhorar a psoríase (90% ou 90% de melhora no PASI, em comparação com a linha basal).[78] Ao nível da classe, os tratamento biológicos que visam a interleucina (IL)-17, as IL-12/23, a IL-23 e o TNF-alfa foram significativamente mais eficazes que as moléculas pequenas e os agentes sistêmicos convencionais.[78]

Os resultados de outra metanálise em rede de ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem que o brodalumabe, o guselkumabe, o ixequizumabe e o risankizumabe estão associados com as taxas de resposta mais altas no PASI tanto para a terapia de curto quanto de longo prazos.[79]

Efeitos adversos raros incluem lúpus induzido por medicamentos (associado com os inibidores de TNF-alfa) e infecções por Candida (com inibidores de IL-17, normalmente mucocutânea).[80]

O rastreamento da tuberculose (por exemplo, teste tuberculínico, testes de liberação de gamainterferona, perguntar sobre exposição e o histórico de viagens recentes e radiografia torácica) é recomendado antes de se iniciar a terapia biológica.[80][81] O rastreamento antes de se iniciar o tratamento também inclui testes de HIV e de hepatites B/C.[80][81]

Todos os agentes biológicos são administrados em injeção subcutânea (os próprios pacientes administram), exceto o infliximabe, que é administrado como uma infusão intravenosa.

  • Inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa)

    • Inclui adalimumabe, etanercepte, infliximabe, certolizumabe.[82][83][84][85][86][87][88]

    • Caso seja clinicamente necessário, o certolizumabe pode ser usado na gestação.

  • Inibidores de interleucinas-12/23

    • Ustequinumabe: anticorpo monoclonal humano que inibe as interleucinas 12 e 23.[89][90][91][92]

    • Guselkumabe: um anticorpo monoclonal que inibe a IL-23; acredita-se que proporciona benefícios de saúde similares ao ixequizumabe e o secuquinumabe.[93][94]

    • Risankizumabe: um anticorpo monoclonal humano direcionado à IL-23; melhorou consideravelmente os sintomas de psoríase moderada a grave em ensaios clínicos.[95]

    • Tildrakizumabe: um antagonista da IL-23 aprovado para o tratamento da psoríase em placas moderada a grave; eficaz quando comparado com placebo e etanercepte em dois ensaios clínicos de fase 3.[96]

  • Inibidores da interleucina-17

    • Secuquinumabe: um anticorpo monoclonal humano; eficaz para eliminar placas de psoríase.[97][98][99]

    • Ixequizumabe: um anticorpo monoclonal; dados obtidos de ensaios clínicos indicam que o ixequizumabe é altamente eficaz no tratamento da psoríase moderada a grave por até 60 semanas de tratamento.[100]

    • Brodalumabe: um anticorpo monoclonal direcionado para o receptor de IL-17, bloqueando a via de sinalização das interleucinas 17A, 17F e 25. Parece ser bem tolerado e eficaz ao longo de um período de 2 anos.[101][102][103]

Princípios da terapia biológica

Ao considerar um agente biológico, os fatores a serem levados em consideração incluem:[65]

  • O objetivo da terapia (por exemplo, avaliação global do médico, PASI ou área de superfície corporal)

  • Fenótipo e padrão de atividade da doença

  • Gravidade e impacto da doença

  • Fatores individuais como idade, comorbidades, planos de concepção e índice de massa corporal.

Terapia biológica em pacientes com doenças comórbidas

Nos pacientes com esclerose múltipla, os inibidores de TNF-alfa não são recomendados, enquanto os inibidores de IL-17 e ustequinumabe são recomendados como primeira linha.

Em pacientes com infecção de hepatite B ou tuberculose latente, o ustequinumabe e os inibidores de IL-17 são recomendados, enquanto os inibidores de TNF-alfa devem ser usados com cautela.[104]

Biossimilares

Biossimilares estão disponíveis para alguns agentes biológicos. O International Psoriasis Council publicou uma declaração de consenso para orientar a prescrição de biossimilares (agentes genéricos altamente similares ao agente biológico original, que pode ser prescrito com custo reduzido).[105]

Uma revisão sistemática realizada em 2021 com uma pequena amostra de pacientes com psoríase determinou que a troca entre o adalimumabe de referência e biossimilares não afetou a eficácia, a segurança e a imunogenicidade.[106]

Psoríase eritrodérmica

Os pacientes com psoríase eritrodérmica podem precisar de internação hospitalar para tratamento tópico intenso, reposição de fluidos e monitoramento de eletrólitos. O controle rápido e agressivo é essencial.

Normalmente, o tratamento inicial é com ciclosporina por cerca de 3 semanas para tratar a crise. Os pacientes mais estáveis podem ser iniciados com um agente biológico (por exemplo, um inibidor de TNF-alfa, ustequinumabe).

Psoríase gutata

A abordagem de tratamento recomendada para a psoríase gutata se espelha fortemente nas estratégias empregadas para a psoríase em placas. As diferenças importantes incluem investigar um fator desencadeante infeccioso, o que pode incluir swab da garganta para infecção por estreptococos e rastreamento para HIV.

O tratamento de primeira linha é a fototerapia; terapias sistêmicas orais (por exemplo, ciclosporina, metotrexato, acitretina) são opções de segunda e terceira linhas.[66][69][70][107][108][109] Normalmente, a ciclosporina é prescrita primeiro, se a psoríase gutata estiver disseminada e não apresentar resposta à fototerapia.[65]

A fototerapia requer que o paciente vá a uma clínica ou hospital várias vezes por semana durante o tratamento.

Os efeitos adversos da fototerapia incluem fototoxicidade (durante e após o tratamento) e queimaduras se a dose não estiver controlada adequadamente. Há um pequeno aumento do risco de câncer de pele; o risco é maior nos tipos de pele I e II de Fitzpatrick.

Psoríase pustular

A psoríase pustular pode requerer internação hospitalar se estiver disseminada. Reposição de fluidos, monitoramento de eletrólitos e cuidados de suporte são necessários para os pacientes com doença extensiva.

A psoríase pustular pode ser tratada com terapia tópica intestinal, acitretina ou uma combinação de acitretina e fototerapia. Outros agentes sistêmicos, como metotrexato e ciclosporina, podem ser prescritos. Cada caso é tratado de maneira individual, sob a supervisão de um dermatologista.

Tratamento de pacientes com comorbidades

As comorbidades em pacientes com psoríase contribuem para desfechos de saúde mais desfavoráveis e têm um peso econômico significativo sobre a saúde. As diretrizes incentivam os médicos a tratarem as comorbidades ao manejar a psoríase.[63][110]

Faça o rastreamento de indivíduos com psoríase moderada a grave para comorbidades anualmente. As comorbidades mais comuns associadas com a psoríase são hiperlipidemia, hipertensão, obesidade, diabetes do tipo 2 e depressão.[111][112]

Os indivíduos com psoríase também apresentam maior probabilidade de doença hepática gordurosa não alcoólica e fibrose hepática, o que pode afetar o tratamento com metotrexato.[113]

Manejo da psoríase durante a pandemia de COVID-19

  • O International Psoriasis Council está registrando dados sobre a psoríase e a pandemia de síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e fornecerá atualizações para a comunidade global da dermatologia.[114]

  • Dados sugerem que o tratamento da psoríase, inclusive com agentes biológicos, não altera os riscos de adquirir COVID-19 ou de desfechos mais desfavoráveis. Recomenda-se que os pacientes não infectados continuem as terapias biológicas ou orais na maioria dos casos.[115][116]

  • Os fatores de risco estabelecidos (idade avançada, sexo masculino, ser de etnia não branca e presença de comorbidades) foram associados com taxas mais altas de hospitalização.[117]

  • A infecção por COVID-19 pode causar um surto de psoríase. A retomada dos tratamentos para psoríase suspensos durante a infecção por SARS-CoV-2 deve ser decidida caso a caso.[115]

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