Abordagem

O tratamento difere de acordo com o local, e as diretrizes locais sempre devem ser consultadas.

Existem muitos produtos e técnicas para o tratamento de piolhos de cabeça, mas a eficácia de muitos deles não foi demonstrada. Além disso, produtos que anteriormente funcionavam bem agora não são uniformemente eficazes devido ao desenvolvimento de resistência.[28][39][40][41]

Os objetivos do tratamento são a erradicação da infestação no paciente e a minimização da disseminação para outras pessoas. Uma vez que não existe mortalidade e a morbidade associada à infestação é mínima, é importante que os tratamentos sejam seguros.[42] A escolha do produto ou da técnica dependerá de diversos fatores, incluindo padrões de resistência locais (caso sejam conhecidos), da preferência dos pais e da facilidade da adesão terapêutica. Os profissionais de saúde precisam estar cientes sobre cada método de tratamento, para que se possa determinar se uma falha do tratamento representa resistência dos piolhos de cabeça ao produto ou a não observância ao uso do produto.[43][44]

Abordagem geral ao tratamento

O tratamento típico de primeira linha seria um pediculicida com modo de ação neurotóxico por pelo menos 2 períodos de tratamento (preferivelmente nos dias 0 e 9).

Para pacientes que preferem não usar pediculicidas com modo de ação neurotóxico, produtos com modo de ação físico ou o ato de usar pente fino no cabelo úmido são alternativas razoáveis.[39][40][45]

Como os piolhos de cabeça são raramente disseminados por meio de fômites, não são necessárias práticas de higiene extensas. Quanto maior o tempo despendido na cabeça da criança infestada, melhores serão os resultados.[29][30]

Pediculicidas

As recomendações referentes ao manejo da infestação por piolhos de cabeça são baseadas nas melhores evidências disponíveis obtidas por ensaios clínicos randomizados e controlados de tratamento de piolhos de cabeça. Entretanto, existe atualmente grande heterogeneidade nas metodologias dos ensaios, como tipos de tratamentos comparados, unidade de randomização, caráter cego, local de administração do tratamento, método e critérios de diagnóstico e medidas de desfecho primário. Um comitê de especialistas recomendou um modelo ideal para padronizar os ensaios clínicos sobre tratamento de piolhos de cabeça, mas o procedimento raramente foi seguido até o momento.[46] A interpretação das recomendações atuais deve levar isso em conta.

Dimeticonas geralmente são consideradas tratamento de primeira linha, mas a permetrina a 1%, bem como piretrinas e compostos organofosforados (com ou sem butóxido de piperonila), também podem ser recomendados dependendo das diretrizes locais.[47] As dimeticonas têm um modo de ação físico.

Há resistência disseminada a permetrina a 1% ou a piretrinas associadas a butóxido de piperonila, especialmente onde elas têm sido amplamente utilizadas há muitos anos. Os padrões de resistência são complexos e geralmente não são conhecidos no local onde o paciente vive.[48][49][50][51][52] Também existem preocupações de segurança.[53][54]

As instruções de uso do fabricante precisam ser seguidas à risca para assegurar um desfecho seguro e eficaz. A maioria dos compostos requer um segundo tratamento após 8-10 dias para garantir a eliminação de todos os parasitas. Nesse caso, os pais precisam ser informados e uma vez mais entender que a presença de piolhos vivos (ninfas) após o primeiro tratamento não indica, necessariamente, falha ou resistência ao tratamento e que eles devem continuar a administrar os tratamentos adicionais nos intervalos recomendados.

Em áreas com resistência conhecida a pediculicidas de venda livre, recomenda-se um medicamento vendido somente mediante prescrição. A loção tópica de ivermectina, o espinosade ou o malation são opções adequadas. Esses produtos só devem ser usados em pacientes ≥6 meses de idade (exceto o malation, que é recomendado somente em crianças ≥6 anos de idade).[9] O álcool benzílico também é usado em alguns países, mas não está disponível nos EUA. As recomendações podem diferir em outras localidades, e as diretrizes locais devem ser consultadas.

O lindano é um organoclorado que apresenta toxicidade para o sistema nervoso central em seres humanos caso seja usado incorretamente. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um Aviso de Saúde Pública com relação ao uso do lindano, e seu uso foi proibido na Califórnia. Ele também foi proibido na Europa e Canadá e não é mais recomendado para o tratamento de piolhos de cabeça.[55][56]

Óleos essenciais e outros compostos derivados de plantas na medicina tradicional têm sido amplamente usados para a erradicação de piolhos de cabeça; contudo, em razão da variabilidade de sua constituição em produtos comerciais, os efeitos podem não ser reproduzíveis. Embora muitas plantas naturalmente produzam inseticidas, como as piretrinas, esses agentes podem produzir efeitos tóxicos quando usados em seres humanos. A segurança e a eficácia dos produtos fitoterápicos não são reguladas pela FDA nem por outras agências e, atualmente, não há evidências suficientes para recomendar seu uso.[12][43][57][58]

Remoção mecânica

Existem dois métodos principais, catar as lêndeas e o uso de pente fino no cabelo úmido, e ambos podem ser usados em qualquer faixa etária.

Catar as lêndeas (remoção dos ovos e das cascas dos ovos eclodidas) geralmente não é recomendado como a única técnica de erradicação de uma infestação. Essa técnica pode ser usada para aumentar a eficácia do tratamento com permetrina ou outros compostos com um modo de ação neurotóxico, uma vez que estes não têm atividade ovicida. Entretanto, o uso repetido de um pediculicida pode matar as ninfas recém-eclodidas sem ter de remover todos os ovos, portanto a remoção mecânica não é totalmente necessária. Se for realizada, o uso de um pente fino para piolhos pode ajudar na remoção das lêndeas. Foi mostrado que um pente fino de metal é melhor.[59] Um estudo revelou que os ovos podem ser removidos eficazmente do cabelo com o uso de um condicionador comercial.[60]

O uso do pente fino no cabelo úmido envolve a lavagem com xampu comum duas vezes por semana e, em seguida, a aplicação vigorosa de um pente fino especial.[61][62][63] O sucesso pode ser variável e depende, em grande parte, de uma boa técnica. Pentear o cabelo seco não parece ter o mesmo efeito e algumas pessoas têm postulado que pentear ou escovar vigorosamente o cabelo seco em ambientes fechados pode, na realidade, disseminar os piolhos no ar por meio de eletricidade estática.[61][64]

Pentes a pilha ou com dentes oscilantes podem não alcançar eficientemente o couro cabeludo e matar ou remover as lêndeas, portanto eles oferecem pouca vantagem sobre um pente fino tradicional bem desenhado.[65] Pentes a pilha não foram testados em crianças pequenas, e as instruções determinam que eles não devem ser usados em pessoas com transtorno convulsivo comprovado. Alguns produtos apregoam poder soltar os ovos da haste capilar; entretanto, produtos à base de vinagre não demonstraram ter qualquer benefício clínico. Várias outras substâncias, incluindo acetona, água sanitária, vodca e óleos para liberação mecânica, mostraram-se ineficazes para soltar as lêndeas da haste capilar e impõem um risco inaceitável.[66][67]

Raspar a cabeça, embora seja um método eficaz, geralmente não é um curso de ação socialmente aceito e pode causar trauma emocional.

É possível usar um dispositivo especializado para aplicar ar aquecido controlado para o dessecamento dos piolhos, mas, atualmente, não há evidências suficientes para defender seu uso disseminado.[68] Um secador de cabelos comum não deve ser usado para a obtenção do mesmo resultado, pois os secadores normais podem causar a disseminação pelo ar dos piolhos vivos para as pessoas que estiverem próximas.[68] Pistolas de ar quente nunca devem ser usadas.

Compostos com um modo de ação físico

São usados diversos produtos, e a escolha depende principalmente do local e da idade do paciente.

As dimeticonas pertencem ao grupo de óleos siliconados sintéticos. O comprimento da cadeia e o solvente determinam a viscosidade do produto e outras propriedades físicas.[69] Dimeticonas com baixa superficial podem cobrir perfeitamente superfícies microscópicas. Elas têm um modo de ação puramente físico e não são neurotóxicas. Se aplicadas em um piolho, elas cobrem a cutícula do inseto, entram nos espiráculos (pequenos tubos semelhantes à traqueia chegando até o corpo do piolho) e deslocam o ar necessário para respiração. Além disso, elas podem interromper o manejo de água e causar estresse osmótico subsequente e provável ruptura do intestino. Isso causa a morte do parasita com um atraso de várias horas.[70][71] Uma solução de dimeticona a 4% em ciclometicona demonstrou uma taxa de eficácia de entre 70% e 92%.[72][73][74] Outra mistura de duas dimeticonas demonstrou uma taxa de eficácia de 97% em uma população com alta intensidade de infestação no Brasil.[75] Em ensaios clínicos randomizados e controlados, as dimeticonas demonstraram resultado significativamente melhor que a permetrina a 1% e o malation.[72][75][76] Alguns produtos também demonstraram alta eficácia contra ovos; entretanto, não há ensaios clínicos randomizados e controlados para dar suporte a esse fato.[77][78][79] As dimeticonas são incolores e inodoras, sendo consideradas atóxicas. Por conta do seu modo de ação, o desenvolvimento de resistência em piolhos é muito improvável. Uma revisão sistemática concluiu que as dimeticonas devem ser consideradas o tratamento de primeira linha.[47] As dimeticonas não estão disponíveis atualmente nos EUA, mas são usadas como principal opção de tratamento em muitos países na Europa, incluindo o Reino Unido.

Acredita-se que a vaselina obstrua os espiráculos respiratórios do piolho adulto e bloqueie os orifícios do opérculo dos ovos. Ela pode ser usada em qualquer faixa etária.

O método Nuvo usa o Cetaphil Gentle Skin Cleanser aplicado no cabelo e couro cabeludo, secando-se em seguida o produto com o secador, removendo-o por lavagem 8 horas depois e repetindo o tratamento uma vez por semana por 3 semanas. Um estudo relatou um índice de cura de 96%, mas o desenho do estudo foi inadequado (ou seja, não controlado, randomizado nem cego).[80][81] Esse método só é recomendado em crianças mais velhas e em adultos.

Outras substâncias oclusivas têm sido sugeridas (por exemplo, maionese, margarina, óleos fitoterápicos, azeite de oliva), mas até hoje nenhuma informação está disponível acerca da eficácia.

Estratégias específicas de tratamento

Lactentes com idade <2 meses

  • Raramente ocorre nessa faixa etária. A remoção mecânica pode ser usada com segurança. Se um paciente dessa faixa etária tiver piolhos de cabeça, a infestação provavelmente será mínima, e os piolhos individuais podem ser observados com facilidade porque o cabelo é muito fino. É melhor remover esses poucos piolhos manualmente em vez de colocar neonatos em risco de sofrer efeitos adversos decorrentes de outros tratamentos.

Lactentes com ≥2 meses e <2 anos de idade

  • As dimeticonas são o agente de primeira linha nesses pacientes. Permetrina a 1% ou piretrinas associadas a butóxido de piperonila também podem ser consideradas.

  • A loção tópica de ivermectina ou o espinosade são recomendados nos EUA nas áreas com resistência conhecida aos medicamentos de primeira linha.[9] O álcool benzílico também é usado em alguns países, mas não está disponível nos EUA. As recomendações de opções alternativas em outros países podem ser diferentes e dependem da disponibilidade. Consulte as diretrizes locais.

  • Pacientes que não podem ou não querem usar pediculicidas com modo de ação neurotóxico ou estão sujeitos ao risco de induzir resistência podem usar remoção mecânica (ou seja, catar as lêndeas ou usar pente fino no cabelo úmido).

Crianças com idade ≥2 anos e adultos

  • As dimeticonas são o agente de primeira linha nesses pacientes. Permetrina a 1% ou piretrinas associadas a butóxido de piperonila também podem ser consideradas.

  • A loção tópica de ivermectina, o espinosade ou o malation são recomendados nos EUA nas áreas com resistência conhecida aos medicamentos de primeira linha.[9] O álcool benzílico também é usado em alguns países, mas não está disponível nos EUA. As recomendações de opções alternativas em outros países podem ser diferentes e dependem da disponibilidade. Consulte as diretrizes locais.

  • O malation é um organofosforado (inibidor da colinesterase). Em razão de relatos de resistência cruzada com piretroides e preocupações de segurança (é altamente inflamável), ele é considerado um tratamento de terceira linha.[82][83][84][85] Embora piolhos de cabeça resistentes ao malation sejam comuns no Reino Unido, onde o produto é usado há décadas, a preparação disponível nos EUA contém ingredientes adicionais que, por si, apresentam um índice de cura de 50%, podendo retardar a resistência ao produto nos EUA.

  • Pacientes que não podem ou não querem usar pediculicidas com modo de ação neurotóxico ou estão sujeitos ao risco de induzir resistência podem usar remoção mecânica (ou seja, catar as lêndeas ou usar pente fino no cabelo úmido).

Gestantes e lactantes

  • A maioria dos pediculicidas pode ser usada por gestantes. Entretanto, todos os agentes devem ser usados com cuidado durante a lactação, em virtude da falta de dados.

  • Para as mulheres que desejam uma margem adicional de segurança, a remoção mecânica ou compostos com um modo de ação físico podem ser usados com segurança, alternativamente.

Medidas de suporte

Medidas de suporte (por exemplo, limpeza de objetos de cuidados com o cabelo ou superfícies de tecido que tenham entrado em contato com uma pessoa com infestação) ainda são recomendadas nos EUA, mas geralmente não em outros países.

Tratamento de contatos

Os contactantes domiciliares e as pessoas que tiveram contato próximo com indivíduos infestados devem ser examinados e tratados, em caso de infestação. Alguns especialistas recomendam tratamento profilático dos contactantes domiciliares, principalmente irmãos do indivíduo infestado. As crianças não devem ser excluídas ou enviadas da escola para casa mais cedo por causa de piolhos de cabeça. Os pais das crianças infestadas (definidas pela visualização de piolhos vivos) devem ser notificados e informados de que seus filhos devem ser tratados, de preferência antes do retorno à escola no dia seguinte. A presença isolada de lêndeas não justifica o tratamento.[2][3][4]

Tratamento de recorrência

O tratamento de recorrência depende de a causa ser decorrente de resistência a um pediculicida específico, do uso inicial incorreto de um pediculicida (ou de outro método) ou de reinfestação a partir de um contato. É difícil determinar a causa, e talvez o médico precise fazer conjecturas após cuidadosamente perguntar ao paciente sobre as etapas que ele seguiu ao usar o pediculicida.

Se a resistência a um pediculicida com modo de ação neurotóxico for provavelmente a causa, é recomendável usar um tratamento alternativo com modo de ação físico. Se houver suspeita do uso incorreto do pediculicida (ou de outro método), é importante que as instruções sejam claras. Nesse caso, a reinfestação pode ser tratada da mesma forma que a infestação inicial.

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