Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

sangramento com posição da placenta desconhecida

1ª linha – ressuscitação e estabilização

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Inicial
|
sangramento com posição da placenta desconhecida
1ª linha – 

ressuscitação e estabilização

Não deve ser realizado exame vaginal por toque digital. Isso pode transformar sangramento intenso em sangramento maciço.[1][15][44] O sangramento pode aumentar de leve para intenso muito rapidamente, sendo, portanto, melhor superestimar o grau de sangramento. O sangramento intenso é geralmente óbvio, mas o sangue pode, ocasionalmente, se concentrar na vagina.

As diretrizes padrão de ressuscitação devem ser seguidas.

A administração de um antifibrinolítico (como ácido tranexâmico) deve ser considerada assim que possível, pois demonstrou um benefício de sobrevida.[60]

Deve ser considerada a transfusão de eritrócitos, plasma fresco congelado e de plaquetas, dependendo do nível de Hb, da contagem plaquetária e do nível de coagulopatia.

O monitoramento eletrônico contínuo do coração do feto deve ser realizado enquanto continuar a ocorrer sangramento significativo; comprometimento fetal (traçado cardíaco fetal anormal) geralmente é uma indicação de sangramento intenso.[5][44]

Prossiga para parto cesáreo imediato caso o sangramento não diminua ou apresente evidências de comprometimento fetal significativo.[1][2]

Considerar – ultrassonografia de urgência

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Inicial
|
sangramento com posição da placenta desconhecida
Considerar – 

ultrassonografia de urgência

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Algumas mulheres se apresentarão com sangramento na gestação e sem ter realizado ultrassonografia prévia. Nesse caso, deve ser realizada uma ultrassonografia de urgência para definir a causa subjacente do sangramento (se a mulher apresentar uma condição hemodinamicamente estável para permitir o exame).[37]

associado a – parto cesáreo de emergência

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Inicial
|
sangramento com posição da placenta desconhecida
|
não estabilizada por ressuscitação
associado a – 

parto cesáreo de emergência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o sangramento não for controlado, deve ser realizado parto cesáreo imediato.[1][2]

Antibióticos profiláticos intraoperatórios são indicados rotineiramente em partos cesáreos.[2][15][39][44][59]

Considerar – imunoglobulina anti-D

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Inicial
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sangramento com posição da placenta desconhecida
|
não estabilizada por ressuscitação
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada: na 28ª semana de gestação quando o tipo sanguíneo fetal for desconhecido ou determinado como Rh positivo e em até 72 horas pós-parto de um bebê Rh positivo de mulher Rh negativo não sensibilizada.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular

AGUDA

sangramento com posição da placenta prévia conhecida

1ª linha – ressuscitação e estabilização

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AGUDA
|
sangramento com posição da placenta prévia conhecida
1ª linha – 

ressuscitação e estabilização

Não deve ser realizado exame vaginal por toque digital. Isso pode transformar sangramento intenso em sangramento maciço.[1][15][44] O sangramento pode aumentar de leve para intenso muito rapidamente, sendo, portanto, melhor superestimar o grau de sangramento. O sangramento intenso é geralmente óbvio, mas o sangue pode, ocasionalmente, se concentrar na vagina.

As diretrizes padrão de ressuscitação devem ser seguidas.

A administração de um antifibrinolítico (como ácido tranexâmico) deve ser considerada assim que possível, pois demonstrou um benefício de sobrevida.[60]

Deve ser considerada a transfusão de eritrócitos, plasma fresco congelado e de plaquetas, dependendo do nível de Hb, da contagem plaquetária e do nível de coagulopatia.

O monitoramento eletrônico contínuo do coração do feto deve ser realizado enquanto continuar a ocorrer sangramento significativo; comprometimento fetal (traçado cardíaco fetal anormal) geralmente é uma indicação de sangramento intenso.[5][44]

Prossiga para parto cesáreo imediato caso o sangramento não diminua ou apresente evidências de comprometimento fetal significativo.[1][2]

associado a – parto cesáreo de emergência

Back
AGUDA
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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
|
não estabilizada por ressuscitação
associado a – 

parto cesáreo de emergência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prossiga para parto cesáreo imediato se o sangramento não for controlado.[1][2]

Antibióticos profiláticos intraoperatórios são indicados rotineiramente em partos cesáreos.[2][15][39][44][59]

Considerar – imunoglobulina anti-D

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AGUDA
|
sangramento com posição da placenta prévia conhecida
|
não estabilizada por ressuscitação
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada: na 28ª semana de gestação quando o tipo sanguíneo fetal for desconhecido ou determinado como Rh positivo e em até 72 horas pós-parto de um bebê Rh positivo de mulher Rh negativo não sensibilizada.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular

associado a – consulta e transferência urgentes

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AGUDA
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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
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estabilizada: ausência de trabalho de parto
associado a – 

consulta e transferência urgentes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar uma consulta urgente com um profissional adequadamente treinado para a obtenção de tratamento adicional. A mulher deve ser encaminhada e/ou transferida para um centro obstétrico e neonatal adequado até que esteja estável e o sangramento diminua.

associado a – sulfato de magnésio se antes da 34ª semana

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AGUDA
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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
|
estabilizada: ausência de trabalho de parto
associado a – 

sulfato de magnésio se antes da 34ª semana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o parto for planejado ou esperado antes das 34 semanas de gestação, recomenda-se sulfato de magnésio intravenoso para neuroproteção do bebê.[62][63]​ Os médicos que optarem por usar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal devem desenvolver diretrizes específicas sobre critérios de inclusão, esquemas de tratamento e tocólise concomitante.[63]​ Não há evidências de que o sulfato de magnésio tenha algum valor como agente tocolítico, e seu uso deve ser destinado apenas à neuroproteção em grupos apropriados de mulheres.[64]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA não recomenda o uso de injeções de sulfato de magnésio por mais de 5 a 7 dias para interromper o trabalho de parto pré-termo em gestantes (um uso off-label), pois isso pode causar a diminuição dos níveis de cálcio e problemas ósseos no feto ou bebê. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido também não recomenda o uso do sulfato de magnésio durante a gestação por mais de 5 a 7 dias. Caso ocorra o uso prolongado ou recorrente durante a gestação (por exemplo, vários ciclos ou uso por >24 horas), considere monitorar o neonato em relação a níveis anormais de cálcio e magnésio e efeitos adversos esqueléticos.[70][71]

Opções primárias

sulfato de magnésio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

associado a – corticosteroide se antes da 34ª semana

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AGUDA
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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
|
estabilizada: ausência de trabalho de parto
associado a – 

corticosteroide se antes da 34ª semana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides podem ser considerados entre a 24ª e a 34ª semana de gestação, para acelerar a maturação pulmonar no bebê prematuro antes e até as 24 horas anteriores ao parto previsto.[65][66][67] A Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada recomenda a administração de corticosteroides somente se for determinado um risco muito alto de parto dentro de 7 dias.[1]

Considere uma dose repetida de corticosteroides se a mãe permanecer em risco de nascimento pré-termo 7 ou mais dias após o ciclo inicial de corticosteroides.[66][67][68][72] A repetição das doses de corticosteroides no período pré-natal parecem reduzir a necessidade de suporte respiratório neonatal, no entanto, em comparação com uma dose única, pode não haver diferença nos desfechos graves de morbidade ou mortalidade para o bebê. Há também um aumento do risco de baixo peso ao nascer com a repetição de corticosteroides que são dose-dependentes.[67]

Opções primárias

fosfato sódico de betametasona: 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 doses

ou

fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas no total de 4 doses

Considerar – imunoglobulina anti-D

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AGUDA
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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
|
estabilizada: ausência de trabalho de parto
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada: na 28ª semana de gestação quando o tipo sanguíneo fetal for desconhecido ou determinado como Rh positivo e em até 72 horas pós-parto de um bebê Rh positivo de mulher Rh negativo não sensibilizada.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular

associado a – tocolítico

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AGUDA
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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
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estabilizada: trabalho de parto pré-termo
associado a – 

tocolítico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver evidências de trabalho de parto pré-termo, considere o uso de tocolíticos. O uso de tocolíticos na placenta prévia com sangramento é controverso. O principal objetivo da terapia tocolítica é prolongar a gestação para permitir a administração de corticosteroides.[68][73]​ O objetivo secundário é permitir que haja tempo para transferência para um centro de encaminhamento secundário ou terciário (se for indicada e se a condição da mãe estiver estável).

O American College of Obstetricians and Gynecologists não recomenda o uso de tocólise no período prematuro tardio (34 semanas a 36 semanas mais 6 dias) com o objetivo de permitir a administração de corticosteroides.[66]

A terbutalina oral não é aprovada e não deve ser usada para tocólise aguda ou de manutenção.

A injeção de sulfato de terbutalina não deve ser usada para tocólise prolongada (além de 48 a 72 horas) por causa dos possíveis efeitos adversos maternos graves e óbito.

A European Medicines Agency (EMA) recomenda que o uso de beta-agonistas injetáveis deve ser restrito a no máximo 48 horas entre a 22ª e a 37ª semana de gestação. Os beta-agonistas só devem ser usados sob a supervisão de um especialista, com monitoramento contínuo da mãe e do feto, por causa do risco de efeitos cardiovasculares adversos em ambos. A EMA não recomenda mais formulações orais ou retais para indicações obstétricas.[74]

Uma revisão sistemática detectou que há evidências que oferecem suporte ao uso de bloqueadores dos canais de cálcio, principalmente o nifedipino, para tocólise. Os bloqueadores mostraram ter benefícios sob os betamiméticos, em relação a prolongação da gestação, morbidade neonatal grave e efeitos adversos maternos. No entanto, não foi notada diferença na mortalidade perinatal, os dados sobre desfechos de longo prazo foram limitados, e a dose ideal ainda precisa ser determinada.[75]

Deve ser realizada uma consulta com um profissional adequadamente treinado para a obtenção de tratamento adicional.

As decisões sobre início, medicamento e dose devem ser tomadas apenas depois da consulta.

Se a tentativa de interromper o trabalho de parto não for bem-sucedida, deve ser realizado um parto cesáreo.

Opções primárias

terbutalina: 0.25 mg por via subcutânea a cada 20 minutos a 3 horas

ou

indometacina: 50-100 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 25-50 mg a cada 6 horas por 48 horas

Opções secundárias

nifedipino: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – sulfato de magnésio se antes da 34ª semana

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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
|
estabilizada: trabalho de parto pré-termo
associado a – 

sulfato de magnésio se antes da 34ª semana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o parto for planejado ou esperado antes das 34 semanas de gestação, recomenda-se sulfato de magnésio intravenoso para neuroproteção do bebê.[62][63]​ Os médicos que optarem por usar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal devem desenvolver diretrizes específicas sobre critérios de inclusão, esquemas de tratamento e tocólise concomitante.[63] Não há evidências de que o sulfato de magnésio tenha algum valor como agente tocolítico, e seu uso deve ser destinado apenas à neuroproteção em grupos apropriados de mulheres.[64]

A FDA dos EUA não recomenda o uso de injeções de sulfato de magnésio por mais de 5 a 7 dias para interromper o trabalho de parto pré-termo em gestantes (um uso off-label), pois isso pode causar a diminuição dos níveis de cálcio e problemas ósseos no feto ou bebê. A MHRA, com sede no Reino Unido, também recomenda contra qualquer uso de sulfato de magnésio durante a gravidez por mais de 5 a 7 dias. Caso ocorra uso prolongado ou recorrente durante a gestação (por exemplo, vários ciclos ou uso por >24 horas), considere monitorar o neonato em relação a níveis anormais de cálcio e magnésio e a efeitos adversos esqueléticos.[70][71]

Opções primárias

sulfato de magnésio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

associado a – corticosteroide se antes da 34ª semana

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AGUDA
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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
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estabilizada: trabalho de parto pré-termo
associado a – 

corticosteroide se antes da 34ª semana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides podem ser considerados entre a 24ª e a 34ª semana de gestação, para acelerar a maturação pulmonar no bebê prematuro antes e até as 24 horas anteriores ao parto previsto.[65][66][67] A Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada recomenda a administração de corticosteroides somente se for determinado um risco muito alto de parto dentro de 7 dias.[1]

Considere uma dose repetida de corticosteroides se a mãe permanecer em risco de nascimento pré-termo 7 ou mais dias após o ciclo inicial de corticosteroides.[66][67][68][72] A repetição das doses de corticosteroides no período pré-natal parecem reduzir a necessidade de suporte respiratório neonatal, no entanto, em comparação com uma dose única, pode não haver diferença nos desfechos graves de morbidade ou mortalidade para o bebê. Há também um aumento do risco de baixo peso ao nascer com a repetição de corticosteroides que são dose-dependentes.[67]

Opções primárias

fosfato sódico de betametasona: 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 doses

ou

fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas no total de 4 doses

Considerar – parto cesáreo

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AGUDA
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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
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estabilizada: trabalho de parto pré-termo
Considerar – 

parto cesáreo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a tentativa de interromper o trabalho de parto não for bem-sucedida, deve ser realizado um parto cesáreo.

Antibióticos profiláticos intraoperatórios são indicados rotineiramente em partos cesáreos.[2][15][39][44][59]

A decisão quanto à calendarização do parto cesáreo deve ser deixada para o especialista.

Considerar – imunoglobulina anti-D

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AGUDA
|
sangramento com posição da placenta prévia conhecida
|
estabilizada: trabalho de parto pré-termo
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada: na 28ª semana de gestação quando o tipo sanguíneo fetal for desconhecido ou determinado como Rh positivo e em até 72 horas pós-parto de um bebê Rh positivo de mulher Rh negativo não sensibilizada.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular

associado a – parto cesáreo

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AGUDA
|
sangramento com posição da placenta prévia conhecida
|
estabilizada: a termo ou em trabalho de parto
associado a – 

parto cesáreo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a paciente estiver em trabalho de parto, é indicado um parto cesáreo de urgência, pois pode ocorrer um sangramento significativo.

Antibióticos profiláticos intraoperatórios são indicados rotineiramente em partos cesáreos.[2][15][39][44][59]

Considerar – imunoglobulina anti-D

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AGUDA
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sangramento com posição da placenta prévia conhecida
|
estabilizada: a termo ou em trabalho de parto
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada em até 72 horas pós-parto de um bebê Rh positivo de mulher Rh negativo não sensibilizada.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular

placenta prévia sem sangramento

1ª linha – monitoramento e repouso pélvico

Back
AGUDA
|
placenta prévia sem sangramento
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pré-termo: ausência de trabalho de parto
1ª linha – 

monitoramento e repouso pélvico

As mulheres devem ser aconselhadas a fazer repouso pélvico (por exemplo, não manter relações sexuais com penetração nem usar absorvente higiênico interno) e a ir para o hospital em caso de sangramento significativo.[1][15]

Muitas placentas de inserção baixa migram durante a gestação e apresentam resolução espontânea. Se a PP ou uma placenta baixa forem detectadas no exame anatômico de rotina (normalmente 18 a 22 semanas de gestação) e não houver sangramento significativo, deve-se repetir a ultrassonografia aproximadamente na 32ª semana.[1][2][38] Se a placenta estiver atualmente na posição normal, não são indicadas investigações adicionais. No entanto, se uma placenta baixa ou uma PP for detectada, é muito improvável que ela se resolva espontaneamente, devendo-se providenciar uma ultrassonografia adicional às 36 semanas para auxiliar no planejamento do parto.[1][2]

Se houver risco de espectro da placenta acreta (por exemplo, cicatrização uterina prévia), deve ser realizada uma ultrassonografia com dopplerfluxometria colorida.[2][3]

A decisão quanto ao método e à calendarização do exame de imagem deve ser deixada para o especialista. Dependendo da experiência e dos recursos locais, pode ser feito o encaminhamento apropriado para um centro em que estejam disponíveis serviços obstétricos e neonatais adequados.

associado a – sulfato de magnésio se antes da 34ª semana

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AGUDA
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placenta prévia sem sangramento
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pré-termo: ausência de trabalho de parto
associado a – 

sulfato de magnésio se antes da 34ª semana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o parto for planejado ou esperado antes das 34 semanas de gestação, recomenda-se sulfato de magnésio intravenoso para neuroproteção do bebê.[62][63]​ Os médicos que optarem por usar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal devem desenvolver diretrizes específicas sobre critérios de inclusão, esquemas de tratamento e tocólise concomitante.[63]​ Não há evidências de que o sulfato de magnésio tenha algum valor como agente tocolítico, e seu uso deve ser destinado apenas à neuroproteção em grupos apropriados de mulheres.[64]

A FDA dos EUA não recomenda o uso de injeções de sulfato de magnésio por mais de 5 a 7 dias para interromper o trabalho de parto pré-termo em gestantes (um uso off-label), pois isso pode causar a diminuição dos níveis de cálcio e problemas ósseos no feto ou bebê. A MHRA, com sede no Reino Unido, também recomenda contra qualquer uso de sulfato de magnésio durante a gravidez por mais de 5 a 7 dias. Caso ocorra uso prolongado ou recorrente durante a gestação (por exemplo, vários ciclos ou uso por >24 horas), considere monitorar o neonato em relação a níveis anormais de cálcio e magnésio e a efeitos adversos esqueléticos.[70][71]

Opções primárias

sulfato de magnésio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

associado a – corticosteroide se antes da 34ª semana

Back
AGUDA
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placenta prévia sem sangramento
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pré-termo: ausência de trabalho de parto
associado a – 

corticosteroide se antes da 34ª semana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides podem ser considerados entre a 24ª e a 34ª semana de gestação, para acelerar a maturação pulmonar no bebê prematuro antes e até as 24 horas anteriores ao parto previsto.[65][66][67] A Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada recomenda a administração de corticosteroides somente se for determinado um risco muito alto de parto dentro de 7 dias.[1]

Considere uma dose repetida de corticosteroides se a mãe permanecer em risco de nascimento pré-termo 7 ou mais dias após o ciclo inicial de corticosteroides.[66][67][68][72] A repetição das doses de corticosteroides no período pré-natal parecem reduzir a necessidade de suporte respiratório neonatal, no entanto, em comparação com uma dose única, pode não haver diferença nos desfechos graves de morbidade ou mortalidade para o bebê. Há também um aumento do risco de baixo peso ao nascer com a repetição de corticosteroides que são dose-dependentes.[67]

Opções primárias

fosfato sódico de betametasona: 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 doses

ou

fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas no total de 4 doses

Considerar – imunoglobulina anti-D

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AGUDA
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placenta prévia sem sangramento
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pré-termo: ausência de trabalho de parto
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada: na 28ª semana de gestação quando o tipo sanguíneo fetal for desconhecido ou determinado como Rh positivo e em até 72 horas pós-parto de um bebê Rh positivo de mulher Rh negativo não sensibilizada.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular

1ª linha – tocolítico

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AGUDA
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placenta prévia sem sangramento
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em trabalho de parto pré-termo
1ª linha – 

tocolítico

Se houver evidências de trabalho de parto pré-termo, considere o uso de tocolíticos. O uso de tocolíticos na placenta prévia com sangramento é controverso. O principal objetivo da terapia tocolítica é prolongar a gestação para permitir a administração de corticosteroides.[68][73]​ O objetivo secundário é permitir que haja tempo para transferência para um centro de encaminhamento secundário ou terciário (se for indicada e se a condição da mãe estiver estável).

O American College of Obstetricians and Gynecologists não recomenda o uso de tocólise no período prematuro tardio (34 semanas a 36 semanas mais 6 dias) com o objetivo de permitir a administração de corticosteroides.[66]

A terbutalina oral não é aprovada e não deve ser usada para tocólise aguda ou de manutenção.

A injeção de sulfato de terbutalina não deve ser usada para tocólise prolongada (além de 48 a 72 horas).

A European Medicines Agency (EMA) recomenda que o uso de beta-agonistas injetáveis deve ser restrito a no máximo 48 horas entre a 22ª e a 37ª semana de gestação. Os beta-agonistas só devem ser usados sob a supervisão de um especialista, com monitoramento contínuo da mãe e do feto, por causa do risco de efeitos cardiovasculares adversos em ambos. A EMA não recomenda mais formulações orais ou retais para indicações obstétricas.[74]

Uma revisão sistemática detectou que há evidências que oferecem suporte ao uso de bloqueadores dos canais de cálcio, principalmente o nifedipino, para tocólise. Os bloqueadores mostraram ter benefícios sob os betamiméticos, em relação a prolongação da gestação, morbidade neonatal grave e efeitos adversos maternos. No entanto, não foi notada diferença na mortalidade perinatal, os dados sobre desfechos de longo prazo foram limitados, e a dose ideal ainda precisa ser determinada.[75]

Deve ser realizada uma consulta com um profissional adequadamente treinado para a obtenção de tratamento adicional.

As decisões sobre início, medicamento e dose devem ser tomadas apenas depois da consulta.

Se a tentativa de interromper o trabalho de parto não for bem-sucedida, deve ser realizado um parto cesáreo.

Opções primárias

terbutalina: 0.25 mg por via subcutânea a cada 20 minutos a 3 horas

ou

indometacina: 50-100 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 25-50 mg a cada 6 horas por 48 horas

Opções secundárias

nifedipino: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – sulfato de magnésio se antes da 34ª semana

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placenta prévia sem sangramento
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em trabalho de parto pré-termo
associado a – 

sulfato de magnésio se antes da 34ª semana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o parto for planejado ou esperado antes das 34 semanas de gestação, recomenda-se sulfato de magnésio intravenoso para neuroproteção do bebê.[62][63]​ Os médicos que optarem por usar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal devem desenvolver diretrizes específicas sobre critérios de inclusão, esquemas de tratamento e tocólise concomitante.[63]​Não há evidências de que o sulfato de magnésio tenha algum valor como agente tocolítico, e seu uso deve ser destinado apenas à neuroproteção em grupos apropriados de mulheres.[64]

A FDA dos EUA não recomenda o uso de injeções de sulfato de magnésio por mais de 5 a 7 dias para interromper o trabalho de parto pré-termo em gestantes (um uso off-label), pois isso pode causar a diminuição dos níveis de cálcio e problemas ósseos no feto ou bebê. A MHRA, com sede no Reino Unido, também recomenda contra qualquer uso de sulfato de magnésio durante a gravidez por mais de 5 a 7 dias. Caso ocorra uso prolongado ou recorrente durante a gestação (por exemplo, vários ciclos ou uso por >24 horas), considere monitorar o neonato em relação a níveis anormais de cálcio e magnésio e a efeitos adversos esqueléticos.[70][71]

Opções primárias

sulfato de magnésio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

associado a – corticosteroide se antes da 34ª semana

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AGUDA
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placenta prévia sem sangramento
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em trabalho de parto pré-termo
associado a – 

corticosteroide se antes da 34ª semana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides podem ser considerados entre a 24ª e a 34ª semana de gestação, para acelerar a maturação pulmonar no bebê prematuro antes e até as 24 horas anteriores ao parto previsto.[65][66][67] A Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada recomenda a administração de corticosteroides somente se for determinado um risco muito alto de parto dentro de 7 dias.[1]

Considere uma dose repetida de corticosteroides se a mãe permanecer em risco de nascimento pré-termo 7 ou mais dias após o ciclo inicial de corticosteroides.[66][67][68][72] A repetição das doses de corticosteroides no período pré-natal parecem reduzir a necessidade de suporte respiratório neonatal, no entanto, em comparação com uma dose única, pode não haver diferença nos desfechos graves de morbidade ou mortalidade para o bebê. Há também um aumento do risco de baixo peso ao nascer com a repetição de corticosteroides que são dose-dependentes.[67]

Opções primárias

fosfato sódico de betametasona: 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 doses

ou

fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas no total de 4 doses

Considerar – parto cesáreo

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AGUDA
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placenta prévia sem sangramento
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em trabalho de parto pré-termo
Considerar – 

parto cesáreo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a tentativa de interromper o trabalho de parto não for bem-sucedida, deve ser realizado um parto cesáreo.

Antibióticos profiláticos intraoperatórios são indicados rotineiramente em partos cesáreos.[2][15][39][44][59]

A decisão quanto à calendarização do parto cesáreo deve ser deixada para o especialista.

Considerar – imunoglobulina anti-D

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AGUDA
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placenta prévia sem sangramento
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em trabalho de parto pré-termo
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada: na 28ª semana de gestação quando o tipo sanguíneo fetal for desconhecido ou determinado como Rh positivo e em até 72 horas pós-parto de um bebê Rh positivo de mulher Rh negativo não sensibilizada.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular

1ª linha – parto cesáreo

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AGUDA
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placenta prévia sem sangramento
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a termo
1ª linha – 

parto cesáreo

Em geral, a PP depois da 36ª semana é uma indicação de parto cesáreo.[1]

A decisão quanto ao agendamento do parto cesáreo se baseia na idade gestacional (que pode ser incerta) e na presença de fatores de risco, tais como grau de sangramento, no início do trabalho de parto (e no grau associado de dilatação cervical), no perigo de transfusão de sangue (que varia com o local) e na presença de cuidados neonatais adequados.[1][2] Na presença de fatores de risco, o parto cesáreo é recomendado entre 36 semanas e 36 semanas mais 6 dias.[1][2][5] Na ausência de fatores de risco, o parto cesáreo é recomendado entre 37 semanas e 37 semanas mais 6 dias.[1][2][5]

Se a paciente estiver em trabalho de parto, é indicado um parto cesáreo de urgência, pois pode ocorrer um sangramento significativo.

Antibióticos profiláticos intraoperatórios são indicados rotineiramente em partos cesáreos.[2][15][39][44][59]

Considerar – imunoglobulina anti-D

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AGUDA
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placenta prévia sem sangramento
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a termo
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada em até 72 horas pós-parto de um bebê Rh positivo de mulher Rh negativo não sensibilizada.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular em até 72 horas após o parto

1ª linha – esperar trabalho de parto espontâneo

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placenta prévia sem sangramento
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placenta baixa: a termo
1ª linha – 

esperar trabalho de parto espontâneo

A distância entre o óstio e a borda placentária observada na ultrassonografia na 36ª semana de gestação é valiosa para o planejamento da via de parto.[1][2] Quando a borda placentária estiver a 11 a 20 mm de distância do óstio cervical interno, pode-se oferecer à mulher a opção de uma tentativa de trabalho de parto com alta expectativa de sucesso.[1] A tentativa de trabalho de parto pode ser considerada em mulheres cuidadosamente selecionadas cuja distância do óstio à borda placentária seja ≤10 mm, desde que ocorra em uma instalação com acesso imediato a um obstetra, anestesista, neonatologista e transfusão de sangue.[1]

A mulher assintomática a termo pode continuar com o trabalho de parto cuidadosamente monitorado e realizado em uma situação de "configuração dupla" (que possa ser imediatamente convertido em parto cesáreo se o sangramento se tornar significativo ou se o feto entrar em sofrimento).[2][15][39][44][59]

Considerar – parto cesáreo

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placenta prévia sem sangramento
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placenta baixa: a termo
Considerar – 

parto cesáreo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se as mulheres cuja borda placentária esteja a 11 a >20 mm de distância do óstio cervical interno optarem pelo parto cesáreo, o momento ideal para o procedimento é de 39 semanas a 40 semanas mais 6 dias.[1] Em mulheres cuja distância do óstio cervical à borda placentária seja ≤10 mm, o parto cesáreo deve ser agendado por 37 semanas a 37 semanas mais 6 dias, na presença de fatores de risco, ou 38 semanas a 38 semanas mais 6 dias, na ausência de fatores de risco.[1]

O parto urgente e mais cedo pode ser necessário em circunstâncias extenuantes, como, por exemplo, se a hemorragia pré-natal resultar em comprometimento hemodinâmico materno ou frequência cardíaca fetal anormal ou se houver hemorragia pré-natal significativa com ≥34 semanas de gestação.[1]

Antibióticos profiláticos intraoperatórios são indicados rotineiramente em partos cesáreos.[2][15][39][44][59]

Considerar – imunoglobulina anti-D

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placenta prévia sem sangramento
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placenta baixa: a termo
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada em até 72 horas pós-parto de um bebê Rh positivo de mulher Rh negativo não sensibilizada.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular em até 72 horas após o parto

com aborto espontâneo ou interrupção eletiva

1ª linha – conduta expectante, aborto cirúrgico ou clínico

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com aborto espontâneo ou interrupção eletiva
1ª linha – 

conduta expectante, aborto cirúrgico ou clínico

O aborto espontâneo recebe o mesmo tratamento na presença de PP.

O aborto eletivo (clínico ou cirúrgico) no primeiro trimestre não é diferente na presença de PP; no segundo trimestre, entretanto, pode ser preferido o aborto cirúrgico, com relação ao clínico.

Considerar – imunoglobulina anti-D

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com aborto espontâneo ou interrupção eletiva
Considerar – 

imunoglobulina anti-D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se avaliar a indicação de imunoglobulina anti-D.[55]

Na prática, a dose deve ser administrada em até 72 horas depois do evento de aborto espontâneo/interrupção.[46]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence e a British Society for Haematology aconselham que a imunoglobulina anti-D seja administrada em dose única às 28 semanas de gestação ou em duas doses às 28 semanas e 34 semanas de gestação.[56][57]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: 300 microgramas por via intramuscular em até 72 horas após o evento de aborto espontâneo/interrupção

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