Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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queloide pequeno/único

1ª linha – terapia local individualizada: corticosteroide

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queloide pequeno/único
1ª linha – 

terapia local individualizada: corticosteroide

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

O tratamento de primeira linha dependerá do local, do tamanho, da etiologia e da história de tratamentos prévios. Em termos gerais, a cicatriz queloide pequena e única pode ser tratada com modalidades não cirúrgicas.[17][28]​​​ A preferência do paciente também é um grande fator determinante; dessa forma, o número e o tamanho de cicatrizações presentes não devem impedir a consideração da cirurgia.[17]​ No entanto, a terapia local individualizada normalmente deve ser considerada em pacientes com queloide pequeno/único antes de tratamentos mais invasivos, como cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Uma opção para a terapia local individualizada são os corticosteroides. Corticosteroides também podem ser administrados como injeção intralesional ou sublesional, ou como uma fita aplicada topicamente, e podem ser usados de maneira combinada com outros tratamentos. As fitas de corticosteroide podem ser usadas como monoterapia em pacientes com cicatrizes. Os benefícios de uma abordagem combinada incluem maior eficácia e minimização dos efeitos adversos associados ao corticosteroide.[29][30]

Triancinolona (como o sal de acetonida) é a preparação injetável mais comumente usada, mas há poucas evidências conclusivas para dar suporte aos protocolos de tratamento definitivo. A frequência de administração varia muito na literatura e ocorre em intervalos de 1 a 8 semanas entre cada tratamento injetável.[33][34]​​​ Uma pesquisa realizada com 102 cirurgiões plásticos internacionais concluiu que o intervalo mais popular entre injeções é de 3-4 semanas (31%), seguido de perto por 4-5 semanas (26%).[35]​ Alguns protocolos propostos também recomendavam o uso de diferentes doses, dependendo do volume/dimensões, bem como da localização da cicatriz.[36][37][38]​ As taxas de resposta às injeções de triancinolona variam consideravelmente de 50% a 100% de regressão; estima-se que as taxas de recorrência sejam de 33% no 1o ano após o tratamento e de 50% após 5 anos.[33]

A injeção intralesional é a técnica mais popular de injeção. Agulhas de menor diâmetro (variam de calibre 25 a 30) em conjunto com seringas "Luer-lock" ou de insulina com uma agulha integrada foram defendidas para aguentar a pressão encontrada durante a injeção em cicatrizes rígidas. Vários autores orientaram que a agulha deve ser inserida na derme papilar (onde a colagenase é produzida), e a substância deve ser administrada ao retirar lentamente a agulha, enquanto outros defendem que a aplicação deve ocorrer no nível de derme média para evitar a atrofia epidérmica irreversível, que é mais provável com a injeção superficial. O princípio de inserir a agulha na lesão queloide (em vez de inseri-la na pele saudável ao redor) para evitar o desenvolvimento de um queloide iatrogênico não foi comprovado com evidências na literatura. A injeção sublesional é uma técnica alternativa para administrar corticosteroide a uma cicatriz queloide no nível de derme profunda, na tentativa de mitigar as desvantagens da técnica intralesional. Várias técnicas diferentes podem ser usadas para minimizar o desconforto, inclusive cremes anestésicos locais ou injeções antes da administração de corticosteroide. Alguns clínicos adicionam lidocaína ao corticosteroide para obter uma diluição de 50/50. A lidocaína tem um efeito anestésico local, mas não irá reduzir a dor da injeção (embora ela possa tornar a dor subsequente mais tolerável). Acredita-se, também, que a lidocaína tem efeitos locais nos fibroblastos, causando menos produção de colágeno e inibindo a proliferação celular.[39][40]

As complicações das injeções de corticosteroide intralesionais são comuns (relatadas em até 63%) e incluem afinamento da pele, atrofia da gordura subdérmica, telangiectasia, formação de placas e alterações na pigmentação.[35] Os efeitos adversos sistêmicos são possíveis e podem causar supressão adrenal e síndrome de Cushing. Uma revisão sistemática confirmou 18 casos de síndrome de Cushing após a administração de triancinolona intralesional; 80% dos casos ocorreram em crianças, a maioria após a administração de mais de 40 mg de triancinolona no período de 1 mês.[35] Também pode haver um desequilíbrio hormonal sistêmico, resultando em retenção de água e irregularidades menstruais em mulheres suscetíveis.[24]

A fita de corticosteroide (por exemplo, fludroxicortida) é indicada para o tratamento de primeira linha de queloides pequenos.[41] Depois que as injeções de corticosteroide tiverem reduzido a espessura da cicatriz patológica para alguns milímetros, a fita de corticosteroide pode ser uma forma confortável para o paciente de continuar a administração de corticosteroide na pele afetada. A fita de corticosteroide é aplicada na cicatriz índice, com sobreposição mínima na pele ao redor, e precisa ser trocada regularmente. O acompanhamento é recomendado após uma tentativa inicial de 3 meses, para avaliar a resposta clínica.[21] Um ensaio clínico relatou ausência de efeitos adversos sistêmicos após a aplicação de fludroxicortida, uma fita de corticosteroide de potência moderada, a cicatrizes que ocupam até 5% da área total de superfície corporal por, pelo menos, 6-8 semanas.[43] Um estudo observacional separado relatou ausência de complicações sistêmicas após pelo menos 12 messes de aplicação da fita, em um estudo de coorte misto adulto e pediátrico.[44]

Opções primárias

Injeção de corticosteroides

triancinolona acetonida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional

ou

Fita de corticosteroide

fludroxicortida tópica: (4 microgramas/cm quadrado de fita) aplicar na(s) área(s) afetada(s) geralmente por 12 horas ao dia

1ª linha – terapia local individualizada: agente antitumoral

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queloide pequeno/único
1ª linha – 

terapia local individualizada: agente antitumoral

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

O tratamento de primeira linha dependerá do local, do tamanho, da etiologia e da história de tratamentos prévios. Em termos gerais, a cicatriz queloide pequena e única pode ser tratada com modalidades não cirúrgicas.[17][28]​​​​ A preferência do paciente também é um grande fator determinante; dessa forma, o número e o tamanho de cicatrizações presentes não devem impedir a consideração da cirurgia.[17]​ No entanto, a terapia local individualizada normalmente deve ser considerada em pacientes com queloide pequeno/único antes de tratamentos mais invasivos, como cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Uma opção para a terapia local individualizada é um agente antitumoral intralesional/tópico (por exemplo, fluoruracila, bleomicina, mitomicina). Embora algumas diretrizes recomendam os agentes antitumorais como opções de segunda linha para queloide refratário, outras sugerem que devem ser considerados como parte da terapia de primeira linha para ajudar a prevenir a recorrência.[28][45]​

Fluoruracila intralesional pode ser usada isolada ou combinada com outras modalidades de tratamento (por exemplo, corticosteroide intralesional, laser pulsado de contraste). A eficácia clínica de fluoruracila intralesional parece ser similar aos corticosteroides, com taxas de recorrência de até 47%.[49] Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) comparou fluoruracila intralesional a injeções de triancinolona em 44 pacientes com queloide. Ambos os tratamentos foram igualmente eficazes para reduzir o volume do queloide, mas os efeitos adversos no grupo de fluoruracila (dor e ulceração superficial) foram significativamente piores.[50]​ Em outro ensaio clínico comparativo realizado com 30 pacientes com queloide, a injeção de triancinolona melhorou consideravelmente a redução de volume, em comparação com fluoruracila intralesional, e a fluoruracila foi associada a mais efeitos adversos (embora essa diferença não tenha sido significativa).[51]

Bleomicina e mitomicina são tratamentos injetáveis alternativos para queloide achatado, mas não são comumente usadas. De acordo com uma metanálise, bleomicina intralesional melhor consideravelmente o queloide e as cicatrizes hipertróficas, em comparação com triancinolona, fluoruracila e crioterapia combinada com triancinolona.[55] Em outra metanálise, a aplicação tópica de mitomicina na ferida cirúrgica (3-5 minutos a cada 3 semanas) resultou em uma taxa de recorrência de 16.5% (IC de 95%: 7.9 a 31.3).[56]

Opções primárias

fluorouracil: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional

Opções secundárias

bleomicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional

ou

mitomicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional ou tópica

1ª linha – terapia local individualizada: laserterapia

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terapia local individualizada: laserterapia

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

O tratamento de primeira linha dependerá do local, do tamanho, da etiologia e da história de tratamentos prévios. Em termos gerais, a cicatriz queloide pequena e única pode ser tratada com modalidades não cirúrgicas.[17][28]​​​​ A preferência do paciente também é um grande fator determinante; dessa forma, o número e o tamanho de cicatrizações presentes não devem impedir a consideração da cirurgia.[17]​ No entanto, a terapia local individualizada normalmente deve ser considerada em pacientes com queloide pequeno/único antes de tratamentos mais invasivos, como cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Uma opção para a terapia local individualizada é a laserterapia. As modalidades a laser estão se tornando mais populares no manejo de cicatrizes. Em geral, os queloides achatados são mais adequados para a laserterapia, pois o feixe pode alcançar uma profundidade adequada de penetração.[21] Duas tecnologias principais são usadas: lasers vasculares e lasers de suavização (por exemplo, ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio, dióxido de carbono).

Uma revisão sobre aplicação de laser para queloide e cicatriz hipertrófica concluiu que o laser ideal é o laser pulsado de contraste (PDL) de 585 nm, apesar do laser de frequência de 532 nm também ser promissor; o uso precoce de modalidades de laser em pacientes suscetíveis é recomendado.[59] Uma revisão sistemática de oito ECRCs concluiu que o laser pulsado de contraste pode melhorar a aparência geral da cicatriz, em comparação com as modalidades de tratamento convencionais.[60]

Um ensaio clínico comparativo, randomizado de separação sobre cicatrizes comparou a eficácia das modalidades de laser pulsado de contraste (595 nm) versus laser Nd:YAG (1064 nm) em 20 pacientes com cicatriz queloide ou hipertrófica.[61] Um mês após o último tratamento, as duas modalidades produziram melhora estatisticamente significativa com base em avaliações da escala de cicatriz de Vancouver (P <0.001), sem diferenças significativas entre as duas modalidades.[61]

A modalidade vascular Nd:YAG de pulso longo deve ser considerada em pacientes com pele pigmentada (fototipos IV a VI da escala Fitzpatrick) para evitar problemas com alterações de pigmentação associadas com comprimentos de onda mais superficiais, inclusive terapia com laser pulsado de contraste (PLD).[62]

Os lasers de suavização podem ser divididos em ablativo (isto é, remoção da epiderme) e não ablativo (isto é, deixar a epiderme intacta), bem como fracional (isto é, aqueles que geram zonas de lesão microtérmica com ilhas intermediárias de pele intacta, induzindo a uma resposta de cura e remodelação da cicatriz) e não fracional ou de feixe completo.[25]

As evidências para dar suporte a dispositivos baseados em laser para o tratamento de queloide são consideradas precoces, e são necessárias pesquisas adicionais para verificar a força e a longevidade dos resultados.[57][63]​​​​ Uma revisão da laserterapia para o manejo de queloide relatou uma taxa de recorrência de 22% após a laserterapia com ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio no acompanhamento de 8 meses.[64] Após 6 meses, as taxas de recorrência após a laserterapia com Nd:YAG diferiram de acordo com o local do queloide, de 25% acima da escápula a 53% para lesões no tórax anterior. O tratamento com laser de dióxido de carbono foi associado com recorrência de apenas 2 semanas até 3 anos após o tratamento.[64]  Em geral, modalidades totalmente ablativas não são recomendadas para cicatrizes patológicas, pois estão associadas a altas taxas de recorrência.[65]

1ª linha – terapia local individualizada: crioterapia

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terapia local individualizada: crioterapia

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

O tratamento de primeira linha dependerá do local, do tamanho, da etiologia e da história de tratamentos prévios. Em termos gerais, a cicatriz queloide pequena e única pode ser tratada com modalidades não cirúrgicas.[17][28]​​​​ A preferência do paciente também é um grande fator determinante; dessa forma, o número e o tamanho de cicatrizações presentes não devem impedir a consideração da cirurgia.[17]​ No entanto, a terapia local individualizada normalmente deve ser considerada em pacientes com queloide pequeno/único antes de tratamentos mais invasivos, como cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Uma opção para a terapia local individualizada é a crioterapia. A crioterapia pode ser administrada por meio de sondas de contato ou formulações em spray. O método mais popular envolve uma sonda de agulha intralesional, que produz o congelamento rápido do núcleo da cicatriz para fora. Uma revisão da literatura concluiu que as evidências que dão suporte à crioterapia intralesional são baixas (nível 4).[71]

A experiência clínica sugere que a crioterapia intralesional pode ser considerada especialmente para queloides pedunculados, com taxas de redução do volume da cicatriz relatadas em 51% a 67% após um único tratamento. Os efeitos adversos incluem dor, cicatrização prolongada e hipopigmentação; as taxas de recorrência foram relatadas em aproximadamente 24%.[71]

1ª linha – terapia local individualizada: terapia combinada

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terapia local individualizada: terapia combinada

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

O tratamento de primeira linha dependerá do local, do tamanho, da etiologia e da história de tratamentos prévios. Em termos gerais, a cicatriz queloide pequena e única pode ser tratada com modalidades não cirúrgicas.[17][28]​​​​ A preferência do paciente também é um grande fator determinante; dessa forma, o número e o tamanho de cicatrizações presentes não devem impedir a consideração da cirurgia.[17]​ No entanto, a terapia local individualizada normalmente deve ser considerada em pacientes com queloide pequeno/único antes de tratamentos mais invasivos, como cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Exemplos de terapia combinada incluem fluoruracila intralesional associada a injeções de corticosteroide, laserterapia associada injeções de corticosteroide, ou laserterapia associada a fluoruracila intralesional.

O consenso na literatura sugere que a adição de fluoruracila intralesinoal a outras modalidades de manejo da cicatriz - inclusive corticosteroides intralesionais e laser pulsado de contraste - aumentou a eficácia, em comparação com cada tratamento isolado.[29] Acredita-se que a adição de fluoruracila intralesional às injeções de triancinolona melhore o perfil de efeitos adversos combinados devido à redução da necessidade de dose de cada agente. Em uma metanálise de injeções intralesionais para cicatrizes hipertróficas e queloides, a combinação de injeção intralesional de triancinolona e fluoruracila foi mais eficaz do que a triancinolona isolada em termos de avaliação do paciente, avaliação do observador, altura da cicatriz após o tratamento, bem como escore de eritema.[30]

Na prática clínica, os lasers são usados em combinação com injetáveis, com base em bons efeitos sinérgicos. Em um estudo de pequeno porte, o laser pulsado de contraste (PDL) com injeções de corticosteroide alcançou 60% de melhora na altura, 40% de melhora no eritema e 75% de melhora no prurido.[66] Outro estudo usou ablação/excisão por laser com dióxido de carbono, seguido por injeções de triancinolona intralesionais em 3-4 intervalos semanais ao longo de 6 meses, e observou um aumento significativo na recorrência de queloide em pacientes que não compareceram regularmente às sessões de acompanhamento para a administração de corticosteroide.[67] A administração fracionada de corticosteroide assistida por dióxido de carbono está ganhando popularidade. Em um estudo chinês realizado com 41 pacientes com queloide refratário, o tratamento com oito sessões de tratamento fracionado com dióxido de carbono combinado com aplicação de triancinolona tópica resultou em melhora significativa em todos os componentes da escala de avaliação de cicatriz do paciente e do observador.[68]

Um número muito pequeno de estudos usou fluoruracila intralesional combinada com laserterapia.[52][53][54] Um estudo simples-cego de 12 semanas com pacientes com queloide e cicatrizes hipertróficas que comparou injeção de triancinolona intralesional (grupo 1), triancinolona intralesional associada a injeção de fluoruracila (grupo 2) e triancinolona intralesional associada a injeção de fluoruracila associada a 3 sessões de tratamento com PDL (grupo 3) concluiu que a eficácia geral dos grupos 2 e 3 foi similar, mas o grupo 3 produziu melhores resultados (15% vs. 40% vs. 70% de melhora boa a excelente para cada grupo, de acordo com observadores com cegamento).[52]

2ª linha – cirurgia

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2ª linha – 

cirurgia

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

A escolha do tratamento depende do local, tamanho, etiologia, história de tratamentos prévios e preferência do paciente.[17] Os pacientes com queloide pequeno/único podem ser tratados com uma abordagem cirúrgica inicialmente, se preferirem. A cirurgia também pode ser usada para queloides pequenos/únicos que não apresentaram resposta adequada às terapias locais.

As técnicas cirúrgicas foram amplamente divididas em intralesionais (citorredução) e extralesionais (ressecção radical). De preferência, a cirurgia deve ser combinada com terapias adjuvantes, pois o risco de recorrência após a cirurgia isolada foi relatado em 45% a 100%.[72][73]

Vários serviços oferecem excisão intralesional (ou intramarginal) do queloide. Isso representa uma técnica de excisão parcial que usa incisões nas bordas periféricas da cicatriz queloide em profundidade variável, e fechamento da ferida por aproximação das bordas periféricas.

Há argumentos celulares e histológicos para dar suporte à abordagem extralesional, em vez da abordagem intralesional amplamente praticada; a maioria das evidências indica que a excisão intralesional deixa para trás populações fibroblásticas menos apoptóticas e mais ativamente fibrogênicas, explicando as taxas de recorrência mais altas após a excisão intralesional.[74]

Vários parâmetros foram propostos como fatores importantes para um resultado cirúrgico ideal, inclusive excisão adequada da cicatriz, descolamento, fechamento profundo de alívio da tensão e aproximação dérmica usando fechamento de plastia em Z.[21]

Excisão adequada da cicatriz: de preferência, a cicatriz é removida de maneira extralesional até uma camada de tecido mais profunda que, para uma área como o tórax, seria a fáscia profunda. É importante remover a camada subcutânea de gordura para permitir a visualização das camadas fasciais e o descolamento subsequente. Em determinadas situações, a excisão total não é prática, devido ao tamanho e local da cicatriz (por exemplo, risco de causar deformidade na borda helicoidal), e o método de excisão do núcleo é usado; isso envolve remover o componente dérmico reticular do queloide e usar o componente dérmico papilar e epidérmico como retalho.

Descolamento: é uma etapa importante para deslizar e aproximar as camadas de tecido e minimizar a tensão durante o fechamento.

Fechamento profundo de alívio da tensão: esse aspecto incorpora o uso de sutura fascial profunda. Isso garante a redução da tensão nas camadas fascial e dérmica, em como a minimização do espaço morto, que tem um papel importante na prevenção de coleções. Um material de sutura de polidioxanona é recomendado para manter a elasticidade na ferida/cicatriz por pelo menos 3 meses.[73]

Aproximação dérmica usando fechamento de plastia em Z: o objetivo é dissipar a tensão superficial ao longo da ferida, particularmente em comprimentos consideráveis e/ou áreas de alta tensão do corpo (por exemplo, tórax anterior).

associado a – considere a radioterapia pós-operatória

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associado a – 

considere a radioterapia pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia é o tratamento adjuvante pós-operatório de primeira escolha para adultos, e o encaminhamento é recomendado. Vários tipos de radiação podem ser usados para o tratamento dos queloides, inclusive elétrons, radiografias superficiais/ortovoltagem e braquiterapia.

A radioterapia é eficaz para o tratamento adjuvante do queloide logo após a excisão. As evidências para essa abordagem consistem de séries de casos retroséctivos, pequenos ECRCs e coortes comparativos. A maioria desses estudos tem falhas, inclusive doses variáveis e números de tratamentos, o tratamento de diferentes locais de queloide e cicatrizes hipertróficas nos mesmos estudos, número pequeno de pacientes, acompanhamento curto e desfechos não claros.[75]

Em geral, é aceito que a radioterapia deve ser iniciada assim que possível após a cirurgia (por exemplo, em 24-48 horas), e que o ciclo do tratamento não deve durar mais de 1 semana.[21] No entanto, há uma variação considerável na dose e no número de tratamentos (frações) usados em vários centros.[75]

A maior e mais bem descrita série de casos é a de Ogawa et al., em que vários coortes de pacientes foram tratados com diferentes doses e números de frações.[76]​ Até 2002, usaram 15 Gy em 3 frações para todos os locais de queloides (n=249). Constataram que queloides no lobo auricular eram bem controlados, com 6% de recorrência em 2 anos, mas que havia alta taxa de recorrência (40%) em outros locais. De 2003 a 2012, a dose foi "adaptada ao risco", de maneira que os locais com alto risco de recorrência (por exemplo, escapular, parede torácica anterior, suprapúbica) fossem tratados com uma dose mais alta de 20 Gy em 4 frações, e os lobos auriculares (com baixo risco de recorrência) fossem tratados com uma dose mais baixa de 10 Gy em 2 frações (n=644). Isso levou a uma redução na recorrência em locais de alto risco de 13% e à preservação das baixas taxas de recorrência no lobo auricular, embora os locais auriculares ainda tivessem um risco relativamente alto de 21% de recorrência. De 2008 a 2012, houve uma modificação na técnica cirúrgica; em particular, a técnica de excisão auricular mudou de excisão em cunha para excisão do núcleo, levando a uma redução na taxa de recorrência de queloide auricular de 9%. De 2013 a 2017, o fracionamento da radioterapia foi reduzido para 8 Gy em 1 fração para o lobo auricular, 18 Gy em 3 frações para locais de alta recorrência, e outros locais para 15 Gy em 2 frações, com uma taxa de recorrência geral de 9.3% (n=494).[76]

Os efeitos adversos da radioterapia tendem a ser menores, com vermelhidão aguda da pele e descamação, o que causa alterações na pigmentação e telangiectasia (principalmente em pacientes pré-tratados com injeções de corticosteroide).[76] Há um risco teórico de carcinoma induzido por radiação, que depende da idade, local do corpo, dose da radioterapia e técnica.[78] Um valor típico seria 0.02% de risco vitalício de câncer de pele para radioterapia em queloide no lobo auricular.[76]

Considerar – terapia pós-operatória local

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Considerar – 

terapia pós-operatória local

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fita ou injeção de corticosteroide pode ser usada como adjuvante após a radioterapia, para tratar a inflamação residual. Em casos selecionados, corticosteroides podem ser usados como uma alternativa à radioterapia após a excisão cirúrgica.[17][21]​​​​ Isso pode ser feito se a radioterapia for contraindicada, se o paciente recusar a radioterapia ou para queloides em determinadas áreas do corpo (por exemplo, lobo auricular). No entanto, um especialista deve ser consultado, pois corticosteroides isolados podem não ser suficientes para prevenir a recorrência após a cirurgia. Na prática, uma abordagem não cirúrgica normalmente é preferível, se a radioterapia não for adequada. As fitas de corticosteroide são uma forma confortável para o paciente de administrar corticosteroides na pele e podem ser usadas após a excisão de cicatrizes pequenas. A injeção de corticosteroide (intralesional ou sublesional) pode ser preferível para pacientes com lesões mais volumosas.

Um número muito pequeno de estudos descreve agentes antitumorais como adjuvantes pós-operatórios, mas os dados são escassos e isso não é rotineiramente recomendado.[54][56]

Opções primárias

Injeção de corticosteroides

triancinolona acetonida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional

ou

Fita de corticosteroide

fludroxicortida tópica: (4 microgramas/cm quadrado de fita) aplicar na(s) área(s) afetada(s) geralmente por 12 horas ao dia

queloides grandes/volumosos/múltiplos

1ª linha – cirurgia

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queloides grandes/volumosos/múltiplos
1ª linha – 

cirurgia

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

O tratamento de primeira linha dependerá do local, do tamanho, da etiologia e da história de tratamentos prévios. Em geral, lesões grandes, volumosas ou múltiplas devem ser avaliadas para cirurgia e terapia adjuvante, pois é menos provável que essas lesões apresentem resposta às terapias locais.[17][28]​​​ No entanto, a preferência do paciente também é um forte fator determinante; assim, uma abordagem não cirúrgica pode ser usada inicialmente para pacientes que a prefiram.[17]

As técnicas cirúrgicas foram amplamente divididas em intralesionais (citorredução) e extralesionais (ressecção radical). De preferência, a cirurgia deve ser combinada com terapias adjuvantes, pois o risco de recorrência após a cirurgia isolada foi relatado em 45% a 100%.[72][73]

Vários serviços oferecem excisão intralesional (ou intramarginal) do queloide. Isso representa uma técnica de excisão parcial que usa incisões nas bordas periféricas da cicatriz queloide em profundidade variável, e fechamento da ferida por aproximação das bordas periféricas.

Há argumentos celulares e histológicos para dar suporte à abordagem extralesional, em vez da abordagem intralesional amplamente praticada; a maioria das evidências indica que a excisão intralesional deixa para trás populações fibroblásticas menos apoptóticas e mais ativamente fibrogênicas, explicando as taxas de recorrência mais altas após a excisão intralesional.[74]

Vários parâmetros foram propostos como fatores importantes para um resultado cirúrgico ideal, inclusive excisão adequada da cicatriz, descolamento, fechamento profundo de alívio da tensão e aproximação dérmica usando fechamento de plastia em Z.[21]

Excisão adequada da cicatriz: de preferência, a cicatriz é removida de maneira extralesional até uma camada de tecido mais profunda que, para uma área como o tórax, seria a fáscia profunda. É importante remover a camada subcutânea de gordura para permitir a visualização das camadas fasciais e o descolamento subsequente. Em determinadas situações, a excisão total não é prática, devido ao tamanho e local da cicatriz (por exemplo, risco de causar deformidade na borda helicoidal), e o método de excisão do núcleo é usado; isso envolve remover o componente dérmico reticular do queloide e usar o componente dérmico papilar e epidérmico como retalho.

Descolamento: é uma etapa importante para deslizar e aproximar as camadas de tecido e minimizar a tensão durante o fechamento.

Fechamento profundo de alívio da tensão: esse aspecto incorpora o uso de sutura fascial profunda. Isso garante a redução da tensão nas camadas fascial e dérmica, em como a minimização do espaço morto, que tem um papel importante na prevenção de coleções. Um material de sutura de polidioxanona é recomendado para manter a elasticidade na ferida/cicatriz por pelo menos 3 meses.[73]

Aproximação dérmica usando fechamento de plastia em Z: o objetivo é dissipar a tensão superficial ao longo da ferida, particularmente em comprimentos consideráveis e/ou áreas de alta tensão do corpo (por exemplo, tórax anterior).

associado a – considere a radioterapia pós-operatória

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considere a radioterapia pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia é o tratamento adjuvante pós-operatório de primeira escolha para adultos, e o encaminhamento é recomendado. Vários tipos de radiação podem ser usados para o tratamento dos queloides, inclusive elétrons, radiografias superficiais/ortovoltagem e braquiterapia.

A radioterapia é eficaz para o tratamento adjuvante do queloide logo após a excisão. As evidências para essa abordagem consistem de séries de casos retroséctivos, pequenos ECRCs e coortes comparativos. A maioria desses estudos tem falhas, inclusive doses variáveis e números de tratamentos, o tratamento de diferentes locais de queloide e cicatrizes hipertróficas nos mesmos estudos, número pequeno de pacientes, acompanhamento curto e desfechos não claros.[75]​

Em geral, é aceito que a radioterapia deve ser iniciada assim que possível após a cirurgia (por exemplo, em 24-48 horas), e que o ciclo do tratamento não deve durar mais de 1 semana.[21] No entanto, há uma variação considerável na dose e no número de tratamentos (frações) usados em vários centros.[75]

​A maior e mais bem descrita série de casos é a de Ogawa et al., em que vários coortes de pacientes foram tratados com diferentes doses e números de frações.[76]​ Até 2002, usaram 15 Gy em 3 frações para todos os locais de queloides (n=249). Constataram que queloides no lobo auricular eram bem controlados, com 6% de recorrência em 2 anos, mas que havia alta taxa de recorrência (40%) em outros locais. De 2003 a 2012, a dose foi "adaptada ao risco", de maneira que os locais com alto risco de recorrência (por exemplo, escapular, parede torácica anterior, suprapúbica) fossem tratados com uma dose mais alta de 20 Gy em 4 frações, e os lobos auriculares (com baixo risco de recorrência) fossem tratados com uma dose mais baixa de 10 Gy em 2 frações (n=644). Isso levou a uma redução na recorrência em locais de alto risco de 13% e à preservação das baixas taxas de recorrência no lobo auricular, embora os locais auriculares ainda tivessem um risco relativamente alto de 21% de recorrência. De 2008 a 2012, houve uma modificação na técnica cirúrgica; em particular, a técnica de excisão auricular mudou de excisão em cunha para excisão do núcleo, levando a uma redução na taxa de recorrência de queloide auricular de 9%. De 2013 a 2017, o fracionamento da radioterapia foi reduzido para 8 Gy em 1 fração para o lobo auricular, 18 Gy em 3 frações para locais de alta recorrência, e outros locais para 15 Gy em 2 frações, com uma taxa de recorrência geral de 9.3% (n=494).[76]

Os efeitos adversos da radioterapia tendem a ser menores, com vermelhidão aguda da pele e descamação, o que causa alterações na pigmentação e telangiectasia (principalmente em pacientes pré-tratados com injeções de corticosteroide).[76] Há um risco teórico de carcinoma induzido por radiação, que depende da idade, local do corpo, dose da radioterapia e técnica.[78] Um valor típico seria 0.02% de risco vitalício de câncer de pele para radioterapia em queloide no lobo auricular.[76]

Considerar – terapia pós-operatória local

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terapia pós-operatória local

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

​A fita ou injeção de corticosteroide pode ser usada como adjuvante após a radioterapia, para tratar a inflamação residual. Em casos selecionados, corticosteroides podem ser usados como uma alternativa à radioterapia após a excisão cirúrgica.[17][21]​​​​​ Isso pode ser feito se a radioterapia for contraindicada, se o paciente recusar a radioterapia ou para queloides em determinadas áreas do corpo (por exemplo, lobo auricular). No entanto, um especialista deve ser consultado, pois corticosteroides isolados podem não ser suficientes para prevenir a recorrência após a cirurgia. Na prática, uma abordagem não cirúrgica normalmente é preferível, se a radioterapia não for adequada. As fitas de corticosteroide são uma forma confortável para o paciente de administrar corticosteroides na pele e podem ser usadas após a excisão de cicatrizes pequenas. A injeção de corticosteroide (intralesional ou sublesional) pode ser preferível para pacientes com lesões mais volumosas.

Um número muito pequeno de estudos descreve agentes antitumorais como adjuvantes pós-operatórios, mas os dados são escassos e isso não é rotineiramente recomendado.[54][56]

Opções primárias

Injeção de corticosteroides

triancinolona acetonida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional

ou

Fita de corticosteroide

fludroxicortida tópica: (4 microgramas/cm quadrado de fita) aplicar na(s) área(s) afetada(s) geralmente por 12 horas ao dia

2ª linha – ​terapia local individualizada: corticosteroide

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​terapia local individualizada: corticosteroide

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

A escolha do tratamento depende do local, tamanho, etiologia, história de tratamentos prévios e preferência do paciente.[17] Pacientes com queloides grandes/volumosos/múltiplos podem ser tratados com terapias locais inicialmente, se preferirem. As terapias locais também podem ser usadas para tratar lesões residuais ou recorrentes após a cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Uma opção para a terapia local individualizada são os corticosteroides. Corticosteroides também podem ser administrados como injeção intralesional ou sublesional, ou como uma fita aplicada topicamente, e podem ser usados de maneira combinada com outros tratamentos. As fitas de corticosteroide podem ser usadas como monoterapia em pacientes com cicatrizes. No entanto, lesões mais volumosas requerem uma abordagem mais reforçada, que envolve a indução com injetáveis ou a combinação com outras modalidades (por exemplo, lasers). Os benefícios de uma abordagem combinada incluem maior eficácia e minimização dos efeitos adversos associados ao corticosteroide.[29][30]

Triancinolona (como o sal de acetonida) é a preparação injetável mais comumente usada, mas há poucas evidências conclusivas para dar suporte aos protocolos de tratamento definitivo. A frequência de administração varia muito na literatura e ocorre em intervalos de 1 a 8 semanas entre cada tratamento injetável.[33][34] Uma pesquisa realizada com 102 cirurgiões plásticos internacionais concluiu que o intervalo mais popular entre injeções é de 3-4 semanas (31%), seguido de perto por 4-5 semanas (26%).[35] Alguns protocolos propostos também recomendavam o uso de diferentes doses, dependendo do volume/dimensões, bem como da localização da cicatriz.[36][37][38] As taxas de resposta às injeções de triancinolona variam consideravelmente de 50% a 100% de regressão; estima-se que as taxas de recorrência sejam de 33% no 1o ano após o tratamento e de 50% após 5 anos.[33]

A injeção intralesional é a técnica mais popular de injeção. Agulhas de menor diâmetro (variam de calibre 25 a 30) em conjunto com seringas "Luer-lock" ou de insulina com uma agulha integrada foram defendidas para aguentar a pressão encontrada durante a injeção em cicatrizes rígidas. Vários autores orientaram que a agulha deve ser inserida na derme papilar (onde a colagenase é produzida), e a substância deve ser administrada ao retirar lentamente a agulha, enquanto outros defendem que a aplicação deve ocorrer no nível de derme média para evitar a atrofia epidérmica irreversível, que é mais provável com a injeção superficial. O princípio de inserir a agulha na lesão queloide (em vez de inseri-la na pele saudável ao redor) para evitar o desenvolvimento de um queloide iatrogênico não foi comprovado com evidências na literatura. A injeção sublesional é uma técnica alternativa para administrar corticosteroide a uma cicatriz queloide no nível de derme profunda, na tentativa de mitigar as desvantagens da técnica intralesional. Várias técnicas diferentes podem ser usadas para minimizar o desconforto, inclusive cremes anestésicos locais ou injeções antes da administração de corticosteroide. Alguns clínicos adicionam lidocaína ao corticosteroide para obter uma diluição de 50/50. A lidocaína tem um efeito anestésico local, mas não irá reduzir a dor da injeção (embora ela possa tornar a dor subsequente mais tolerável). A lidocaína também pode ter efeitos locais nos fibroblastos, causando menos produção de colágeno e inibindo a proliferação celular.[39][40]

As complicações das injeções de corticosteroide intralesionais são comuns (relatadas em até 63%) e incluem afinamento da pele, atrofia da gordura subdérmica, telangiectasia, formação de placas e alterações na pigmentação.[35] Os efeitos adversos sistêmicos são possíveis e podem causar supressão adrenal e síndrome de Cushing. Uma revisão sistemática confirmou 18 casos de síndrome de Cushing após a administração de triancinolona intralesional; 80% dos casos ocorreram em crianças, a maioria após a administração de mais de 40 mg de triancinolona no período de 1 mês.[35] Também pode haver um desequilíbrio hormonal sistêmico, resultando em retenção de água e irregularidades menstruais em mulheres suscetíveis.[24]

A fita de corticosteroide (por exemplo, fludroxicortida) é indicada para o tratamento de primeira linha de queloides pequenos.[41] Depois que as injeções de corticosteroide tiverem reduzido a espessura da cicatriz patológica para alguns milímetros, a fita de corticosteroide pode ser uma forma confortável para o paciente de continuar a administração de corticosteroide na pele afetada. A fita de corticosteroide é aplicada na cicatriz índice, com sobreposição mínima na pele ao redor, e precisa ser trocada regularmente. O acompanhamento é recomendado após uma tentativa inicial de 3 meses, para avaliar a resposta clínica.[21] Um ensaio clínico relatou ausência de efeitos adversos sistêmicos após a aplicação de fludroxicortida, uma fita de corticosteroide de potência moderada, a cicatrizes que ocupam até 5% da área total de superfície corporal por, pelo menos, 6-8 semanas.[43] Um estudo observacional separado relatou ausência de complicações sistêmicas após pelo menos 12 messes de aplicação da fita, em um estudo de coorte misto adulto e pediátrico.[44]

Opções primárias

Injeção de corticosteroides

triancinolona acetonida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional

ou

Fita de corticosteroide

fludroxicortida tópica: (4 microgramas/cm quadrado de fita) aplicar na(s) área(s) afetada(s) geralmente por 12 horas ao dia

2ª linha –  terapia local individualizada: agente antitumoral

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terapia local individualizada: agente antitumoral

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

A escolha do tratamento depende do local, tamanho, etiologia, história de tratamentos prévios e preferência do paciente.[17] Pacientes com queloides grandes/volumosos/múltiplos podem ser tratados com terapias locais inicialmente, se preferirem. As terapias locais também podem ser usadas para tratar lesões residuais ou recorrentes após a cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Uma opção para a terapia local individualizada é um agente antitumoral intralesional/tópico (por exemplo, fluoruracila, bleomicina, mitomicina).

Fluoruracila intralesional pode ser usada isolada ou combinada com outras modalidades de tratamento (por exemplo, corticosteroide intralesional, laser pulsado de contraste). A eficácia clínica de fluoruracila intralesional parece ser similar aos corticosteroides, com taxas de recorrência de até 47%.[49] Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) comparou fluoruracila intralesional a injeções de triancinolona em 44 pacientes com queloide. Ambos os tratamentos foram igualmente eficazes para reduzir o volume do queloide, mas os efeitos adversos no grupo de fluoruracila (dor e ulceração superficial) foram significativamente piores.[50]​ Em outro ensaio clínico comparativo realizado com 30 pacientes com queloide, a injeção de triancinolona melhorou consideravelmente a redução de volume, em comparação com fluoruracila intralesional, e a fluoruracila foi associada a mais efeitos adversos (embora essa diferença não tenha sido significativa).[51]

Bleomicina e mitomicina são tratamentos injetáveis alternativos para queloide achatado, mas não são comumente usadas. De acordo com uma metanálise, bleomicina intralesional melhor consideravelmente o queloide e as cicatrizes hipertróficas, em comparação com triancinolona, fluoruracila e crioterapia combinada com triancinolona.[55] Em outra metanálise, a aplicação tópica de mitomicina na ferida cirúrgica (3-5 minutos a cada 3 semanas) resultou em uma taxa de recorrência de 16.5% (IC de 95%: 7.9 a 31.3).[56]

Opções primárias

fluorouracil: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional

Opções secundárias

bleomicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional

ou

mitomicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intralesional ou tópica

2ª linha –  terapia local individualizada: laserterapia

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terapia local individualizada: laserterapia

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

A escolha do tratamento depende do local, tamanho, etiologia, história de tratamentos prévios e preferência do paciente.[17] Pacientes com queloides grandes/volumosos/múltiplos podem ser tratados com terapias locais inicialmente, se preferirem. As terapias locais também podem ser usadas para tratar lesões residuais ou recorrentes após a cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Uma opção para a terapia local individualizada é a laserterapia. As modalidades a laser estão se tornando mais populares no manejo de cicatrizes. Em geral, os queloides achatados são mais adequados para a laserterapia, pois o feixe pode alcançar uma profundidade adequada de penetração.[21] Duas tecnologias principais são usadas: lasers vasculares e lasers de suavização (por exemplo, ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio, dióxido de carbono).

Uma revisão sobre aplicação de laser para queloide e cicatriz hipertrófica concluiu que o laser ideal é o laser pulsado de contraste (PDL) de 585 nm, apesar do laser de frequência de 532 nm também ser promissor; o uso precoce de modalidades de laser em pacientes suscetíveis é recomendado.[59]​ Uma revisão sistemática de oito ECRCs concluiu que o laser pulsado de contraste (PDL) pode melhorar a aparência geral da cicatriz, em comparação com as modalidades de tratamento convencionais.[60]

Um ensaio clínico comparativo, randomizado de separação sobre cicatrizes comparou a eficácia das modalidades de laser pulsado de contraste (595 nm) versus laser Nd:YAG (1064 nm) em 20 pacientes com cicatriz queloide ou hipertrófica.[61] Um mês após o último tratamento, as duas modalidades produziram melhora estatisticamente significativa com base em avaliações da escala de cicatriz de Vancouver (P <0.001), sem diferenças significativas entre as duas modalidades.[61]

A modalidade vascular Nd:YAG de pulso longo deve ser considerada em pacientes com pele pigmentada (fototipos IV a VI da escala Fitzpatrick) para evitar problemas com alterações de pigmentação associadas com comprimentos de onda mais superficiais, inclusive terapia com laser pulsado de contraste (PLD).[62]

Os lasers de suavização podem ser divididos em ablativo (isto é, remoção da epiderme) e não ablativo (isto é, deixar a epiderme intacta), bem como fracional (isto é, aqueles que geram zonas de lesão microtérmica com ilhas intermediárias de pele intacta, induzindo a uma resposta de cura e remodelação da cicatriz) e não fracional ou de feixe completo.[25]

As evidências para dar suporte a dispositivos baseados em laser para o tratamento de queloide são consideradas precoces, e são necessárias pesquisas adicionais para verificar a força e a longevidade dos resultados.[57][63]​​​​ Uma revisão da laserterapia para o manejo de queloide relatou uma taxa de recorrência de 22% após a laserterapia com ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio no acompanhamento de 8 meses.[64] Após 6 meses, as taxas de recorrência após a laserterapia com Nd:YAG diferiram de acordo com o local do queloide, de 25% acima da escápula a 53% para lesões no tórax anterior. O tratamento com laser de dióxido de carbono foi associado com recorrência de apenas 2 semanas até 3 anos após o tratamento.[64] Em geral, modalidades totalmente ablativas não são recomendadas para cicatrizes patológicas, pois estão associadas a altas taxas de recorrência.[65]

2ª linha – terapia local individualizada: crioterapia

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terapia local individualizada: crioterapia

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

A escolha do tratamento depende do local, tamanho, etiologia, história de tratamentos prévios e preferência do paciente.[17] Pacientes com queloides grandes/volumosos/múltiplos podem ser tratados com terapias locais inicialmente, se preferirem. As terapias locais também podem ser usadas para tratar lesões residuais ou recorrentes após a cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Uma opção para a terapia local individualizada é a crioterapia. A crioterapia pode ser administrada por meio de sondas de contato ou formulações em spray. O método mais popular envolve uma sonda de agulha intralesional, que produz o congelamento rápido do núcleo da cicatriz para fora. Uma revisão da literatura concluiu que as evidências que dão suporte à crioterapia intralesional são baixas (nível 4).[71]​

A experiência clínica sugere que a crioterapia intralesional pode ser considerada especialmente para queloides pedunculados, com taxas de redução do volume da cicatriz relatadas em 51% a 67% após um único tratamento. Os efeitos adversos incluem dor, cicatrização prolongada e hipopigmentação; as taxas de recorrência foram relatadas em aproximadamente 24%.[71]

2ª linha –  terapia local individualizada: terapia combinada

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terapia local individualizada: terapia combinada

As evidências existentes que dão suporte ao tratamento ideal de queloides são fracas.[24][25]

A escolha do tratamento depende do local, tamanho, etiologia, história de tratamentos prévios e preferência do paciente.[17] Pacientes com queloides grandes/volumosos/múltiplos podem ser tratados com terapias locais inicialmente, se preferirem. As terapias locais também podem ser usadas para tratar lesões residuais ou recorrentes após a cirurgia.

Os tratamentos podem ser combinados ou usados em sequência para aumentar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. As opções preferíveis não estão bem definidas devido a evidências limitadas. Adote uma abordagem individualizada após discutir as opções de tratamento e metas com o paciente.

Exemplos de terapia combinada incluem fluoruracila intralesional associada a injeções de corticosteroide, laserterapia associada injeções de corticosteroide, ou laserterapia associada a fluoruracila intralesional.

O consenso na literatura sugere que a adição de fluoruracila intralesinoal a outras modalidades de manejo da cicatriz - inclusive corticosteroides intralesionais e laser pulsado de contraste - aumentou a eficácia, em comparação com cada tratamento isolado.[29] Acredita-se que a adição de fluoruracila intralesional às injeções de triancinolona melhore o perfil de efeitos adversos combinados devido à redução da necessidade de dose de cada agente. Em uma metanálise de injeções intralesionais para cicatrizes hipertróficas e queloides, a combinação de injeção intralesional de triancinolona e fluoruracila foi mais eficaz do que a triancinolona isolada em termos de avaliação do paciente, avaliação do observador, altura da cicatriz após o tratamento, bem como escore de eritema.[30]

Na prática clínica, os lasers são usados em combinação com injetáveis, com base em bons efeitos sinérgicos. Em um estudo de pequeno porte, o laser pulsado de contraste (PDL) com injeções de corticosteroide alcançou 60% de melhora na altura, 40% de melhora no eritema e 75% de melhora no prurido.[66] Outro estudo usou ablação/excisão por laser com dióxido de carbono, seguido por injeções de triancinolona intralesionais em 3-4 intervalos semanais ao longo de 6 meses, e observou um aumento significativo na recorrência de queloide em pacientes que não compareceram regularmente às sessões de acompanhamento para a administração de corticosteroide.[67] A administração fracionada de corticosteroide assistida por dióxido de carbono está ganhando popularidade. Em um estudo chinês realizado com 41 pacientes com queloide refratário, o tratamento com oito sessões de tratamento fracionado com dióxido de carbono combinado com aplicação de triancinolona tópica resultou em melhora significativa em todos os componentes da escala de avaliação de cicatriz do paciente e do observador.[68]

Um número muito pequeno de estudos usou fluoruracila intralesional combinada com laserterapia.[52][53][54]​ Um estudo simples-cego de 12 semanas com pacientes com queloide e cicatrizes hipertróficas que comparou injeção de triancinolona intralesional (grupo 1), triancinolona intralesional associada a injeção de fluoruracila (grupo 2) e triancinolona intralesional associada a injeção de fluoruracila associada a três sessões de tratamento com PDL (grupo 3) concluiu que a eficácia geral dos grupos 2 e 3 foi similar, mas o grupo 3 produziu melhores resultados (15% vs. 40% vs. 70% de melhora boa a excelente para cada grupo, de acordo com observadores cegos).[52]

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