Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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gestante

1ª linha – ácido azelaico

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gestante
1ª linha – 

ácido azelaico

O ácido azelaico pode ser usado durante a gestação.[40] No entanto, geralmente se recomenda que o tratamento seja protelado até o final da gestação, quando a influência hormonal estará reduzida.[41]

Opções primárias

ácido azelaico tópico: (15-20%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

associado a – proteção solar

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gestante
associado a – 

proteção solar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para atingir máxima proteção contra os raios ultravioleta (UV)A e UVB, o ideal é um protetor solar contendo uma combinação de agentes.

Os agentes que protegem contra raios UVA incluem oxibenzona, avobenzona e ácido tereftalideno dicânfora sulfônico.

Os agentes que protegem contra raios UVB incluem octocrileno, padimato O, octinoxato e ensulizola.

Os bloqueadores físicos (ou protetores solares inorgânicos) dióxido de titânio e óxido de zinco oferecem proteção contra os raios UVA e UVB.

Recomenda-se a aplicação no rosto pelas manhãs, com reaplicação a cada 2 horas durante exposição solar intensa.

não gestante

1ª linha – terapia tópica

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não gestante
1ª linha – 

terapia tópica

Agentes clareadores, como a hidroquinona e a tretinoína, podem ser usados como terapia de primeira linha sozinhos ou como parte da fórmula de Kligman, que também contém um corticosteroide tópico. A terapia combinada pode ser melhor que qualquer um dos componentes individuais usados isoladamente.[25] Por exemplo, a combinação de fluocinolona a 0.01%, hidroquinona a 4% e tretinoína a 0.05% (fórmula de Kligman modificada) tem revelado uma eficácia significativamente maior comparada à hidroquinona a 4% sozinha.[1][26][27] A terapia de manutenção com a combinação tripla por 6 meses após o manejo inicial tem sido sugerida para evitar recidivas.[28][29]

Os corticosteroides tópicos podem ser usados em terapias tópicas combinadas (isto é, dexametasona, hidroquinona e tretinoína [fórmula de Kligman]), principalmente para reduzir a irritação, embora eles também promovam certo clareamento da pele. Uma fórmula tópica alternativa contendo fluocinolona, hidroquinona e tretinoína (fórmula de Kligman modificada) também está disponível.

O uso prolongado de corticosteroides no rosto (normalmente >12 semanas) pode causar atrofia, telangiectasias e/ou uma erupção acneiforme da pele.[1][39]

O ácido azelaico também é usado como um agente clareador em concentrações de 15% a 20%.[30][31][32]

O ácido azelaico em combinação com a hidroquinona a 5% tem mostrado uma melhora significativa no escore do Índice de Intensidade e de Área do Melasma (MASI); contudo, ele tem apresentado efeitos adversos mais irritativos.[53]

Um tratamento tópico alternativo é a arbutina, uma hidroquinona glicosilada disponível em muitas disponível em muitas formulações para clareamento da pele.[38]

As fórmulas contendo hidroquinona devem ser usadas por até 8 semanas apenas.

Consulte um farmacêutico: alguns produtos podem precisar ser especialmente manipulados, pois não estão disponíveis como produto comercializado.

Opções primárias

fórmula de Kligman

dexametasona/hidroquinona/tretinoína tópica: (0.1%/5%/0.1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia, à noite

Mais

ou

fórmula de Kligman modificada

fluocinolona/hidroquinona/tretinoína tópica: (0.01%/4%/0.05%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia à noite

Mais

Opções secundárias

hidroquinona tópica: (2-4%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

ou

tretinoína tópica: (0.05 a 0.1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia à noite

ou

ácido azelaico tópico: (15-20%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

ou

arbutin tópico: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

associado a – proteção solar

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não gestante
associado a – 

proteção solar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para atingir máxima proteção contra os raios UVA e UVB, o ideal é um protetor solar contendo uma combinação de agentes.

Os agentes que protegem contra raios UVA incluem oxibenzona, avobenzona e ácido tereftalideno dicânfora sulfônico.

Os agentes que protegem contra raios UVB incluem octocrileno, padimato O, octinoxato e ensulizola.

Os bloqueadores físicos (ou protetores solares inorgânicos) dióxido de titânio e óxido de zinco oferecem proteção contra os raios UVA e UVB.

Recomenda-se a aplicação no rosto pelas manhãs, com reaplicação a cada 2 horas durante exposição solar intensa.

2ª linha – peelings químicos

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não gestante
2ª linha – 

peelings químicos

Peelings químicos podem ser usados isoladamente ou em combinação com terapia tópica, se tolerada, como terapia de segunda linha em não gestantes com melasma para as quais as terapias tópicas não são eficazes.

As fórmulas comuns usadas são o ácido glicólico (50% a 80%), ácido salicílico (20% a 35%) e ácido tricloroacético (20% a 50%).

Há um risco de hiperpigmentação com concentrações mais altas de ácido tricloroacético; o pré-condicionamento da pele com hidroquinona e/ou tretinoína pode reduzir esse risco.

Os peelings com ácido salicílico não são eficazes quando adicionados à hidroquinona a 4% duas vezes ao dia.[54]

Os peelings devem ser realizados apenas por profissionais capacitados. Encaminhar ao dermatologista.

Considerar – terapia tópica

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não gestante
Considerar – 

terapia tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes clareadores, como a hidroquinona e a tretinoína, podem ser usados sozinhos ou como parte da fórmula de Kligman, que também contém um corticosteroide tópico. A terapia combinada pode ser melhor que qualquer um dos componentes individuais usados isoladamente.[25] Por exemplo, a combinação de fluocinolona a 0.01%, hidroquinona a 4% e tretinoína a 0.05% (fórmula de Kligman modificada) tem revelado uma eficácia significativamente maior comparada à hidroquinona a 4% sozinha.[1][26][27] A terapia de manutenção com a combinação tripla por 6 meses após o manejo inicial tem sido sugerida para evitar recidivas.[28][29]

Os corticosteroides tópicos podem ser usados em terapias tópicas combinadas (isto é, dexametasona, hidroquinona e tretinoína [fórmula de Kligman]), principalmente para reduzir a irritação, embora eles também promovam certo clareamento da pele. Uma fórmula tópica alternativa contendo fluocinolona, hidroquinona e tretinoína (fórmula de Kligman modificada) também está disponível.

O uso prolongado de corticosteroides no rosto (normalmente >12 semanas) pode causar atrofia, telangiectasias e/ou uma erupção acneiforme da pele.[1][39]

O ácido azelaico também é usado como um agente clareador em concentrações de 15% a 20%.[30][31][32]

O ácido azelaico em combinação com a hidroquinona a 5% tem mostrado uma melhora significativa no escore do MASI; contudo, ele tem apresentado efeitos adversos mais irritativos.[53]

O ácido kójico, que é produzido pelas espécies de fungos Penicillium e Aspergillus, quela o cobre e causa inativação da tirosinase. Ele pode ser usado isoladamente ou em combinação com outros compostos; quando usado em combinação com a hidroquinona a 5%, há um efeito sinérgico e subsequente melhora do índice MASI.[33] No entanto, estudos de longo prazo revelam que o ácido kójico possui um alto potencial de irritação e é mutagênico no teste de Ames.[34][35]

Soros de vitamina C (ácido ascórbico) tópicos são frequentemente usados no tratamento do melasma. O ácido ascórbico diminui a melanogênese, evita a produção de radicais livres e oferece alguma fotoproteção. Um ensaio revelou que o ácido ascórbico a 5% equivale à hidroquinona a 4% no tratamento do melasma; o ácido ascórbico também foi associado a menos efeitos adversos que a hidroquinona.[36] Quando comparado com o peeling de ácido glicólico a 70%, a vitamina C nanossomada demonstrou mais eficácia com menos efeitos colaterais.[37]

Um tratamento tópico alternativo é a arbutina, uma hidroquinona glicosilada disponível em muitas disponível em muitas formulações para clareamento da pele.[38]

As fórmulas contendo hidroquinona devem ser usadas por até 8 semanas apenas.

Consulte um farmacêutico: alguns produtos podem precisar ser especialmente manipulados, pois não estão disponíveis como produto comercializado.

Opções primárias

fórmula de Kligman

dexametasona/hidroquinona/tretinoína tópica: (0.1%/5%/0.1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia, à noite

Mais

ou

fórmula de Kligman modificada

fluocinolona/hidroquinona/tretinoína tópica: (0.01%/4%/0.05%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia à noite

Mais

Opções secundárias

hidroquinona tópica: (2-4%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

ou

tretinoína tópica: (0.05 a 0.1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia à noite

ou

ácido azelaico tópico: (15-20%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

ou

ácido kójico tópico: aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia à noite

ou

vitamina C tópica: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

arbutin tópico: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

associado a – proteção solar

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associado a – 

proteção solar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para atingir máxima proteção contra os raios UVA e UVB, o ideal é um protetor solar contendo uma combinação de agentes.

Os agentes que protegem contra raios UVA incluem oxibenzona, avobenzona e ácido tereftalideno dicânfora sulfônico.

Os agentes que protegem contra raios UVB incluem octocrileno, padimato O, octinoxato e ensulizola.

Os bloqueadores físicos (ou protetores solares inorgânicos) dióxido de titânio e óxido de zinco oferecem proteção contra os raios UVA e UVB.

Recomenda-se a aplicação no rosto pelas manhãs, com reaplicação a cada 2 horas durante exposição solar intensa.

3ª linha – crioterapia, dermoabrasão, laserterapia ou terapia de luz

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3ª linha – 

crioterapia, dermoabrasão, laserterapia ou terapia de luz

A crioterapia com nitrogênio líquido é eficaz porque os melanócitos são mais suscetíveis ao congelamento que outras células na pele. Essa modalidade é melhor em tipos de pele I e II, uma vez que há um risco menor de hiperpigmentação da pele normal.

O laser Q-switched alexandrite e o laser de CO2 como terapia combinada podem ser melhores que o laser Q-switched alexandrite sozinho.[46][47]

A dermoabrasão é geralmente reservada para tratamento do melasma dérmico.

A luz intensa pulsada (LIP) funciona melhor para o melasma epidérmico do que para o dérmico. São usados dois a quatro pulsos. Em pessoas nas quais outros tratamentos são ineficazes, uma única sessão de LIP e tratamento tópico com terapia combinada tripla tem apresentado taxas de resposta melhores quando comparada com a terapia combinada tripla isoladamente.[55]

A fototermólise fracionada tem revelado uma melhora no melasma após o tratamento.[48] Ela diminui a concentração de grânulos de melanina e o número de melanócitos.[50]

O laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio de pulso quadrado variável (VSP) tem sido usado como opção de tratamento em pacientes acometidos, resultando em melhora significativa no escore do MASI com menor tempo de inatividade, sem formação de crostas e menor chance de efeitos adversos.[51]

A hiperpigmentação pós-inflamatória é comum após a laserterapia, mas é geralmente transitória e pode ser tratada com terapia com hidroquinona pré e pós-tratamento.[52]

associado a – proteção solar

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associado a – 

proteção solar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para atingir máxima proteção contra os raios UVA e UVB, o ideal é um protetor solar contendo uma combinação de agentes.

Os agentes que protegem contra raios UVA incluem oxibenzona, avobenzona e ácido tereftalideno dicânfora sulfônico.

Os agentes que protegem contra raios UVB incluem octocrileno, padimato O, octinoxato e ensulizola.

Os bloqueadores físicos (ou protetores solares inorgânicos) dióxido de titânio e óxido de zinco oferecem proteção contra os raios UVA e UVB.

Recomenda-se a aplicação no rosto pelas manhãs, com reaplicação a cada 2 horas durante exposição solar intensa.

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

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