Avaliação do prurido

dermatite recorrente em áreas de exposição a alérgenos potenciais como produtos de beleza ou lã e solventes lipídicos (muitos pacientes têm história de alergia a leite durante a primeira infância, e a maioria apresenta outras doenças atópicas como febre do feno, asma atópica ou história familiar de doenças atópicas)[50]Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al; American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Part 1: Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70:338-351. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4410183 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24290431?tool=bestpractice.com

os pacientes apresentam morfologia e distribuições típicas de lesões cutâneas: facial e extensora em bebês e crianças, liquenificação flexural em adolescentes e adultos; os pacientes podem apresentar uma grande variedade de outros achados definidos como critérios secundários da dermatite atópica[51]Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 1980;(suppl 92):44-47.

aparecimento súbito de pápulas com prurido concomitante; algumas vezes os pacientes podem identificar os fatores causadores (por exemplo, frio, calor, água, alimentos, medicamentos); diários alimentares detalhados e análises profundas de medicamentos são pontos de partida típicos para o diagnóstico; a lista de fatores possíveis é muito longa, de modo que todos os pacientes devem ser cuidadosamente investigados

os pacientes tipicamente apresentam pápulas pruriginosas; algumas vezes pode ser observado angioedema dos lábios, língua, pálpebras e partes distais dos membros

história de viagem, especialmente para regiões úmidas

presença de pápulas com forma de domo, algumas vezes com um ponto no topo da pápula que representa o local da picada; as lesões geralmente ocorrem em áreas descobertas da pele; essa é uma reação de curta duração, mas em alguns pacientes as lesões podem persistir por semanas ou meses; sintomas similares algumas vezes estão presentes em outros membros da família

prurido perianal

erosões e infecções secundárias na área perianal

prurido intenso, especialmente à noite na cama[57]Sunderkötter C, Mayser P, Folster-Holst R, et al. Scabies. J Dtsch Dermatol Ges. 2007;5:424-430. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17451390?tool=bestpractice.com

os locais de predileção são os espaços interdigitais, as dobras axilares anteriores, mamilos, umbigo, cotovelos e genitais (especialmente no escroto); a região da face e interescapular raramente são envolvidas; o achado mais diagnóstico é um túnel intacto com um pequeno ponto preto (ácaro) no final dele

inespecífica; algumas vezes há história de ingestão de medicamentos (por exemplo, sais de ouro) ou hepatite que podem provocar o líquen plano; frequentemente associada com prurido intenso

presença de pequenas pápulas achatadas, lisas, violáceas e brilhantes; as lesões frequentemente envolvem os aspectos internos dos punhos e do dorso dos pés; o fenômeno de Koebner (lesões em áreas ou ao longo de linhas de trauma cutâneo) pode estar presente; algumas vezes as lesões cutâneas são associadas com alterações na mucosa (rede estriada na mucosa bucal ou erosões dolorosas); alguns pacientes também podem apresentar anormalidades nas unhas que se manifestam principalmente como cristas longitudinais

história familiar positiva para psoríase

a lesão primária da psoríase é uma pápula pequena, vermelha e bem demarcada, coberta por uma escama prateada; as pápulas psoriáticas podem coalescer formando grandes placas; diversas variantes clínicas da psoríase foram descritas; as lesões geralmente são encontradas no couro cabeludo, nas áreas extensoras (cotovelos, joelhos) e na área sacroilíaca; as unhas podem ser envolvidas (depressões, onicólise, "manchas de óleo")

características inespecíficas de ressecamento da pele; o diagnóstico é baseado na aparência da pele; geralmente ocorre em pacientes idosos; também pode ser um sintoma inespecífico de diferentes doenças cutâneas ou sistêmicas (por exemplo, dermatite atópica, malignidades, insuficiência renal crônica); é importante descartar essas possíveis doenças, que podem ser responsáveis pelo ressecamento secundário da pele

pele ressecada e descamativa

história de doença hepática crônica ou abuso de álcool, ou ingestão de medicamentos hepatotóxicos; o prurido como complicação de doenças hepáticas tende a ser generalizado e não é adequadamente aliviado pelo ato de coçar; o prurido geralmente começa nas palmas das mãos e solas dos pés; considerar colestase gestacional se a paciente estiver gestante

nenhuma erupção cutânea primária, algumas vezes lesões secundárias pelo ato de coçar (escoriações, prurigo nodular); o prurido geralmente está conectado à colestase (icterícia), mas também pode estar presente em doenças hepáticas não colestáticas

história de doença renal crônica; o prurido pode estar presente antes e, mais comumente, durante o tratamento de hemodiálise; o prurido pode ser generalizado ou localizado[15]Manenti L, Tansinda P, Vaglio A. Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology and treatment. Drugs. 2009;69:251-263. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19275270?tool=bestpractice.com

muitos pacientes apresentam xerose cutânea;[61]Szepietowski JC, Reich A, Schwartz RA. Uraemic xerosis. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:2709-2712. http://ndt.oxfordjournals.org/content/19/11/2709.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15328388?tool=bestpractice.com lesões pelo ato de coçar, como prurigo, são comuns

história recente de infecção por herpes-zóster; prurido localizado afeta >40% dos pacientes afetados;[69]Oaklander AL, Bowsher D, Galer B, et al. Herpes zoster itch: preliminary epidemiologic data. J Pain. 2003;4:338-343. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14622691?tool=bestpractice.com pode ocorrer no mesmo tempo e local que a neuralgia pós-herpética; sintomas típicos de infecção por herpes-zóster (ou seja, dor dermatomal seguida por erupção cutânea na área afetada)

erupção cutânea na distribuição do dermátomo

prurido que ocorre durante todos os episódios de depressão e remite de modo espontâneo com a melhora da depressão

os pacientes parecem tristes, tensos, agitados ou com movimentos lentos, externando falta de prazer na vida ou sensação de desesperança, má qualidade do sono, pouca energia, apetite alterado (geralmente diminuído, mas pode ser aumentado), baixa concentração e memória; agitação psicomotora significativa

o prurido não é limitado a uma área específica e não tem características específicas; frequentemente é mascarado por vários outros sintomas da doença[26]Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, et al. Itch: basic mechanisms and therapy. New York, Basel: Marcel Dekker; 2004.[71]Mazeh D, Melamed Y, Cholostoy A, et al. Itching in the psychiatric ward. Acta Derm Venereol. 2008;88:128-131. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18311438?tool=bestpractice.com

os pacientes exibem pensamentos delirantes, alucinações, desorganização dos pensamentos e do comportamento, algum grau de prejuízo na realização de atividades da vida diária

história recente de ingestão de um novo medicamento que sabidamente induza prurido; geralmente, o prurido desaparece com o término do tratamento, mas às vezes pode aparecer como crises pruriginosas desencadeadas por fricção, banho em água quente ou estresse físico

prurido localizado ou generalizado, algumas vezes com local típico (por exemplo, fricção do nariz e área perinasal no prurido induzido por opioide)

história de queimadura; pode interferir no sono e nas atividades da vida diária[31]Bell PL, Gabriel V. Evidence based review for the treatment of post-burn pruritus. J Burn Care Res. 2009;30:55-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19060768?tool=bestpractice.com [32]Goutos I, Eldardiri M, Khan AA, et al. Comparative evaluation of antipruritic protocols in acute burns: the emerging value of gabapentin in the treatment of burns pruritus. J Burn Care Res. 2010;31:57-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20061838?tool=bestpractice.com

queimadura observada; dano adicional ao tecido resultante do ato de coçar pode ser notado[31]Bell PL, Gabriel V. Evidence based review for the treatment of post-burn pruritus. J Burn Care Res. 2009;30:55-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19060768?tool=bestpractice.com

pode ser assintomática; os sintomas gastrointestinais inespecíficos incluem anorexia, dispepsia, náuseas, vômito, diarreia, constipação, distensão abdominal; sintomas de larva migrans visceral: dor abdominal na peritonite ou obstrução do intestino delgado; febre, tosse, sibilância, dispneia, hemoptise na pneumonia; fadiga na deficiência nutricional

sinais de larva migrans visceral: dor à descompressão brusca e rigidez na peritonite; distensão e sensibilidade abdominal, ruídos hidroaéreos reduzidos ou ausentes na obstrução do intestino delgado; hepatomegalia, sensibilidade do quadrante superior direito, icterícia na ascaríase hepatobiliar; esplenomegalia; hipóxia, taquipneia, roncos, estertores, retrações na pneumonia; cabelo quebradiço, pele ressecada, edema, palidez conjuntival na deficiência nutricional

história de viagem a regiões endêmicas (México, América Central, oeste da América do Sul, Sul da Ásia e oeste e sul da África); dor abdominal no quadrante superior direito, febre, tosse no abscesso hepático amebiano

pode ser assintomática; diarreia leve até disenteria com sangue e muco nas fezes; sensibilidade no quadrante superior direito, icterícia no abscesso hepático amebiano; estado mental alterado ou fraqueza nos membros no abscesso cerebral amebiano

os sintomas gastrointestinais são os mais prevalentes: náuseas e vômitos; saciedade precoce, distensão abdominal; queimação subesternal; halitose com odor de ovo; cólicas abdominais; diarreia aquosa explosiva, flatulência fétida; e febre

geralmente nada digno de nota

exposição a solo contaminado com fezes de animais

túneis na pele altamente pruriginosos, eritematosos, com aparência em espiral ou linear

história de viagem a áreas endêmicas, exposição da pele a água doce contaminada, dor abdominal, hematúria, hematêmese

fase aguda: reação alérgica febril com urticária, artrite e febre

história de consumo de carne mal passada ou frutos do mar ou água contaminada; residente em região endêmica ou trabalhador rural; infecção intestinal (por exemplo, com Hymenolepis nana, Diphyllobothrium latum, Taenia saginata) podem ser assintomáticos, mas podem apresentar sintomas intestinais vagos, entre eles, dor abdominal, dor característica de fome, dor na língua e nas gengivas, perda de apetite, aumento do apetite, perda de peso, distensão abdominal, constipação, diarreia, sensação de "algo se mexendo por dentro" e/ou náuseas;[53]Khalil HM, el Shimi S, Sarwat MA, et al. Recent study of Hymenolepis nana infection in Egyptian children. J Egypt Soc Parasitol. 1991;21:293-300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2033304?tool=bestpractice.com [54]Wittner M, Tanowitz HB, White AC. Taenia and other tapeworms. In: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, eds. Tropical infectious diseases: principles, pathogens & practice. 1st ed. Oxford, UK: Churchill Livingstone; 2005:1327-1340. o paciente pode descrever segmentos de vermes nas fezes; os indivíduos infectados com Taenia solium podem ser assintomáticos ou podem apresentar sintomas intestinais vagos como acima, ou ansiedade, cefaleias, tontura, urticária; pacientes com H nana podem apresentar uma erupção cutânea pruriginosa;[55]Di Lernia V, Ricci C, Albertini G. Skin eruption associated with Hymenolepis nana infection. Int J Dermatol. 2004;43:357-359. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15117366?tool=bestpractice.com pode apresentar urticária no derrame do cisto equinocócico

geralmente não digna de nota para aqueles que abrigam tênia intestinal; pacientes com H nana podem ter erupções cutâneo-papulosas;[55]Di Lernia V, Ricci C, Albertini G. Skin eruption associated with Hymenolepis nana infection. Int J Dermatol. 2004;43:357-359. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15117366?tool=bestpractice.com neurocisticercose pode revelar problemas neurológicos correspondentes a cistos no sistema nervoso central; a neurocisticercose extraparenquimatosa pode manifestar-se com um aumento da pressão intracraniana e hidrocefalia e tende a ser mais grave em sua apresentação;[56]Cuetter AC, Garcia-Bobadilla J, Guerra LG, et al. Neurocysticercosis: focus on intraventricular disease. Clin Infect Dis. 1997;24:157-164. http://cid.oxfordjournals.org/content/24/2/157.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9114141?tool=bestpractice.com na doença hidatoide, a apresentação varia de acordo com o tamanho, localização e condição do cisto

consumo de carne crua ou malcozida; contato com doentes; pode manifestar mialgia e miosite, febre, náuseas e vômitos, dor abdominal, diarreia, erupção cutânea, prurido, sudorese, sensação de insetos se arrastando por baixo da pele, oligúria, com comprometimento muscular grave: disfagia, disfonia, dispneia, estado semelhante à paralisia; cefaleia

edema facial/periorbital, conjuntivite e hemorragias subconjuntivais; hemorragias em estilhas na retina e subungueais, outras características oculares, hepatomegalia, exantema maculopapular

história de intolerância ao glúten; presença de outras doenças autoimunes; exacerbação dos sintomas decorrentes da exposição ao iodo (por exemplo, após comer frutos do mar)

presença de pápulas eritematosas pruriginosas, vesículas diminutas e bolhas pequenas sobre os joelhos, cotovelos, ombros, couro cabeludo e nádegas

algumas vezes, história de ingestão de medicamentos (por exemplo, inibidores da enzima conversora da angiotensina [IECAs], diuréticos); erupções bolhosas ocorrem principalmente em idosos

bolhas rígidas em fundo eritematoso com prurido concomitante; as lesões iniciais podem ser urticariformes e muito pruriginosas; as lesões na mucosa podem ser observadas em 10% a 20% dos pacientes[58]Yancey KB, Egan CA. Pemphigoid: clinical, histologic, immunopathologic, and therapeutic considerations. JAMA. 2000;284:350-356. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10891967?tool=bestpractice.com [59]Alonso-Llamazares J, Rogers RS 3rd, Oursler JR, et al. Bullous pemphigoid presenting as generalized pruritus: observations in six patients. Int J Dermatol. 1998;37:508-514. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9679691?tool=bestpractice.com [60]Bakker CV, Terra JB, Pas HH, et al. Bullous pemphigoid as pruritus in the elderly: a common presentation. JAMA Dermatol. 2013;149:950-953. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23804286?tool=bestpractice.com

algumas vezes história de sangramento, outras vezes inespecífica

sinais além de prurido: glossite, queilite angular, membranas mucosas pálidas

história de diabetes do tipo 1 ou tipo 2; os fatores de risco incluem duração prolongada da diabetes (por exemplo, >10 anos), idade avançada (por exemplo, >70 anos), estatura alta e hiperglicemia; pode ser assintomática; os sintomas de neuropatia periférica incluem dor, disestesia, torpor, fraqueza é menos comum; pode estar associada a características de neuropatia autonômica (hipotensão ortostática, gastroparesia, disfunção esofágica, diarreia, incontinência fecal, disfunção vesical e disfunção erétil).

perda do sentido de vibração e de toque leve (pode exibir distribuição em meia e em luva), reflexos do tornozelo reduzidos, lesões indolores (especialmente nos pés)

prurido generalizado e prolongado que frequentemente precede o diagnóstico

aumento dos linfonodos periféricos, febre, mal-estar, xerose cutânea

trombose venosa ou arterial; sensação de coceira do tipo agulhadas que persiste por horas após banho quente;[64]Diehn F, Tefferi A. Pruritus in polycythaemia vera: prevalence, laboratory correlates and management. Br J Haematol. 2001;115:619-621. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11736946?tool=bestpractice.com [65]Gangat N, Strand JJ, Lasho TL, et al. Pruritus in polycythemia vera is associated with a lower risk of arterial thrombosis. Am J Hematol. 2008;83:451-453. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18257107?tool=bestpractice.com alguns pacientes também podem ter prurido aquagênico (ou seja, sensação de coceira intensa que se desenvolve imediatamente após contato com água em qualquer temperatura), cefaleia, tontura e parestesias acrais[66]Saini KS, Patnaik MM, Tefferi A. Polycythemia vera-associated pruritus and its management. Eur J Clin Invest. 2010;40:828-834. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20597963?tool=bestpractice.com

sinais de trombose (por exemplo, coloração cianótica da pele da face, geralmente pletórica com tonalidade azul-avermelhada; em geral, membranas mucosas orais escurecidas)

história de uso indevido de drogas (especialmente por via intravenosa); vários parceiros sexuais; viagens para áreas endêmicas, especialmente aqueles com história de transfusão ou relação sexual desprotegida

características típicas de uma das condições comumente associadas a doenças dermatológicas como foliculite eosinofílica associada ao HIV, erupção papular pruriginosa, xerose, dermatite seborreica, psoríase, escabiose, infecções fúngicas superficiais, erupções por medicamentos, urticária, reações de fotossensibilidade

o prurido generalizado se desenvolve em 4% a 11% dos pacientes com hipertireoidismo;[67]Caravati CM Jr, Richardson DR, Wood BT, et al. Cutaneous manifestations of hyperthyroidism. South Med J. 1969;62:1127-1130. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5809986?tool=bestpractice.com o prurido também ocorre no hipotireoidismo, principalmente devido à xerose cutânea; os sintomas de hipotireoidismo incluem ganho de peso, intolerância ao frio, fadiga, constipação, pele ressecada; os sintomas do hipertireoidismo incluem ansiedade, intolerância ao calor, palpitações, perda de peso, fraqueza, problemas oculares, diarreia, tremor, pele úmida

hipotireoidismo: bradicardia, pele seca e cerosa, mixedema; hipertireoidismo: taquicardia, aumento da tireoide, tremor, exoftalmia, pele úmida e lisa

o prurido generalizado pode ser o primeiro e único sintoma de várias malignidades (por exemplo, carcinoides; cânceres de mama, estômago, pulmões, vulva, próstata, cólon, reto; leucemias; linfomas); sintomas de malignidade subjacente também podem estar presentes; algumas vezes, o prurido pode ocorrer em estágios tardios do câncer acompanhando caquexia e requerendo tratamento paliativo[68]Weisshaar E, Weiss M, Mettang T, et al. Paraneoplastic itch: an expert position statement of the Special Interest Group (SIG) of the International Forum on the Study of Itch (IFSI). Acta Derm Venereol. 2015;95:261-265. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25179683?tool=bestpractice.com

prurido generalizado, algumas vezes associado à xerose

história de prurido simétrico na região do cotovelo, ao longo dos anexos proximais de músculo-tendão do músculo braquiorradial; algumas vezes o prurido se estende para as costas e ocasionalmente para o peito; os pacientes frequentemente relatam exacerbação após exposição solar[48]Mirzoyev SA, Davis MD. Brachioradial pruritus: Mayo Clinic experience over the past decade. Br J Dermatol. 2013;169:1007-1015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23796379?tool=bestpractice.com

geralmente sem anormalidades visíveis na pele; algumas vezes pode haver alterações secundárias (por exemplo, liquenificação e/ou hiperpigmentação) decorrentes do ato crônico de coçar ou esfregar

localizada, geralmente unilateral, prurido no dorso próximo à escápula nos dermátomos T2-T6; o prurido pode ser acompanhado por outros sintomas como queimação, sensação de picadas, dormência ou formigamento; a notalgia parestésica também pode ser um sintoma neurológico em pacientes com neoplasia endócrina múltipla 2A (carcinoma medular de tireoide, feocromocitoma, hiperplasia paratireoide) que deve ser excluída[49]Ellis C. Notalgia paresthetica: the unreachable itch. Dermatol Pract Concept. 2013;3:3-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3663387 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23785628?tool=bestpractice.com [70]Chabre O, Labat F, Pinel N, et al. Cutaneous lesion associated with multiple endocrine neoplasia type 2A: lichen amyloidosis or notalgia paresthetica? Henry Ford Hosp Med J. 1992;40:245-248. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1362414?tool=bestpractice.com

geralmente sem anormalidades visíveis na pele; algumas vezes pode haver alterações secundárias (por exemplo, liquenificação e/ou hiperpigmentação) decorrentes do ato crônico de coçar ou esfregar

prurido localizado (por exemplo, afetando o nariz e a face); o paciente pode apresentar outros sintomas/deficits neurológicos que indiquem tumor cerebral: por exemplo, sintomas de pressão intracraniana elevada (cefaleia, estado mental alterado, náuseas e/ou vômitos)

deficits neurológicos focais de acordo com o local do tumor; anormalidade de marcha; papiledema na pressão intracraniana elevada

história de prurido neurogênico unilateral; outros sintomas mais comuns de AVC incluem fraqueza facial e/ou dos membros, parestesia ou dormência, dificuldade de fala, cefaleia, perda da visão ou visão dupla, confusão, tontura, vertigem, náusea, dor facial ou no pescoço, coordenação prejudicada

os deficits neurológicos focais de acordo com o local do AVC podem incluir hemiplegia, hemiparesia motora, hemiparesia sensorial, disfasia ou afasia, disartria, ataxia

prurido segmentar, simétrico, paroxístico que pode durar de vários segundos a alguns minutos; ataques de prurido que geralmente acordam o paciente do sono; os episódios podem ser espontâneos ou desencadeados por um banho ou movimento súbito[26]Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, et al. Itch: basic mechanisms and therapy. New York, Basel: Marcel Dekker; 2004.

prurido e escoriações evidentes podem estar presentes em qualquer parte do corpo

critério compulsório: prurido crônico (>6 semanas), localizado ou generalizado, sem lesões cutâneas primárias ou outras causas somáticas; critérios adicionais (3 de 7 devem estar presentes): relação cronológica do prurido com 1 ou vários eventos da vida que poderiam ter repercussão psicológica, variações na intensidade associada ao estresse, variações noturnas, predominância durante o repouso ou inatividade, associada a distúrbios psicológicos, prurido que poderia ser melhorado com medicamentos psicotrópicos, prurido que poderia ser melhorado com psicoterapias[72]Misery L, Alexandre S, Dutray S, et al. Functional itch disorder or psychogenic pruritus: suggested diagnosis criteria from the French Psychodermatology Group. Acta Derm Venereol. 2007;87:341-344. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17598038?tool=bestpractice.com

nenhum sinal físico de doença de pele ou outras doenças que poderiam ser responsáveis pelo prurido

delírios de parasitose

ausência de sinais físicos de doença cutânea e parasitose; uma consulta psiquiátrica pode ser necessária, mas o paciente pode recusar[73]Reich A, Kwiatkowska D, Pacan P. Delusions of Parasitosis: An Update. Dermatol Ther (Heidelb). 2019 Dec;9(4):631-638. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6828902 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31520344?tool=bestpractice.com

urticária, prurido, verme migrante pode ser observado sob a pele

dermatite e nódulos; infestação por Loa loa mais provável de se manifestar com defeitos visuais e sinais de infecção ocular

história de migração de partes endêmicas do mundo; dor abdominal, hábito intestinal alterado e perda de peso são sintomas comuns; o paciente pode se queixar de prurido

dermatite, larva currens; se houver hiperinfecção, pode haver sinais de sepse