Abordagem
O prurido é uma sensação subjetiva; portanto, o diagnóstico é baseado inteiramente nos sintomas do paciente. Entretanto, a história detalhada e um exame físico completo são fundamentais para a avaliação do prurido. Durante a avaliação clínica, é importante identificar uma causa possível ou doença responsável pelo prurido, bem como determinar a intensidade e período de ocorrência do prurido.
Em todos os pacientes com prurido crônico, é essencial determinar se a pele com prurido tem aspecto normal ou não. Para pele com lesão, a erupção primária deve ser diferenciada das lesões secundárias pelo ato de coçar. Se houver lesões primárias, o diagnóstico é feito com base no quadro clínico, na biópsia de pele e em exames físicos adicionais, se necessário.
Pacientes com pele de aparência saudável ou com lesões pelo ato de se coçar necessitam de séries básicas de exames físicos laboratoriais, inclusive morfologia do sangue, velocidade de hemossedimentação, nível de ferro, testes da função hepática e renal, glicose sérica, hormônios (a saber, hormônio estimulante da tireoide) e, se necessário, biópsia de pele (para descartar dermatose subclínica ou doenças cutâneas camufladas por lesões secundárias pelo ato de se coçar).
Também deve ser colhida a história detalhada referente aos sintomas concomitantes, às doenças coexistentes e aos problemas clínicos, bem como os medicamentos que os pacientes estão tomando.[39]
Qualquer anormalidade encontrada nos exames acima devem orientar procedimentos diagnósticos adicionais para confirmar a causa do prurido. Se todos esses exames, bem como a história médica, estiverem dentro do intervalo normal ou forem negativos, deve-se suspeitar de prurido psicogênico, o que pode justificar uma consulta psicológica ou psiquiátrica.
História
A história da doença tipicamente revela o início do prurido, sua intensidade e perturbações do sono relacionadas a ele. Doenças sistêmicas concomitantes que poderiam provocar o prurido devem ser consideradas na história médica do paciente e atuais sintomas associados. O médico também deve obter a história detalhada dos medicamentos e consultar a literatura farmacológica sobre os efeitos adversos, a fim de estabelecer a probabilidade de prurido induzido por medicamentos como causa da coceira do paciente.
Exame físico
O prurido dermatológico é diagnosticado em pacientes com lesões cutâneas primárias que podem estar ligadas à sensação de coceira.
Outros tipos de prurido (sistêmico, neurológico, psicogênico) geralmente não estão associados a nenhum problema cutâneo visível, mas muitos pacientes podem apresentar lesões secundárias pelo ato de se coçar. Deve-se dar atenção especial para identificar sinais de lesões secundárias causadas pelo ato de se coçar (por exemplo, escoriações, erosões ou lesões semelhantes ao prurigo nodular) que auxiliem na diferenciação de uma erupção cutânea primária.[40]
No prurido pós-queimadura, pode ser observado dano adicional ao tecido resultante do ato de coçar.[31]
Durante o exame físico de rotina dos pacientes com prurido, a intensidade desse sintoma é geralmente avaliada por uma escala visual analógica (EVA), escala de classificação numérica (ECN) ou por um dos vários questionários para pruridos.[41] A EVA e a ECN são métodos muito simples e rápidos de medir a intensidade do prurido; o paciente marca a intensidade do prurido mais intenso dentro dos últimos dias em uma escala linear de 0 (sem coceira) até 10 (a pior coceira imaginável).[42][43][44][45]
Algumas condições que causam prurido podem ser diagnosticadas somente com achados clínicos e incluem xerose cutânea, picadas de insetos, neuropatia periférica diabética, prurido pós-herpético, depressão, esquizofrenia, distúrbios somatoformes e prurido induzido por medicamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: dermatite atópica: eritema, escoriações e liquenificação na área poplíteaDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Liquenificação decorrente do ato de coçar crônico em um paciente com dermatite atópicaDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Prurigo nodular: uma doença com extensas lesões decorrentes do ato de coçarDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Prurigo nodular: observe que a parte superior das costas foi poupada, pois é uma região de difícil acesso para coçarDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Prurigo nodular: lesões decorrentes do ato de coçarDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
Investigações em causas dermatológicas
Se uma doença não pode ser diagnosticada somente com base em achados clínicos, são necessárias investigações adicionais.
Em condições dermatológicas alérgicas suspeitas, como dermatite atópica ou urticária, as seguintes investigações são indicadas:
Nível sérico total de imunoglobulina E (IgE)
Níveis de IgE alérgeno específicos
Testes de hipersensibilidade imediata por punção cutânea com alérgenos específicos (aeroalérgenos, alérgenos alimentares, medicamentos)
Biópsia de pele.
Para a urticária, os exames adicionais incluem testes físicos (exposição a pressão, frio, calor, luz ultravioleta, atividade física, água), exposição a medicamentos (por exemplo, ácido acetilsalicílico), microscopia de fezes (para parasitas), fator antinuclear (FAN) e injeção intradérmica de soro autólogo (teste cutâneo com soro autólogo).[3][46][47]
O exame radioalergoadsorvente (RAST) para alérgenos de himenópteros é realizado para confirmar alguma alergia a picada de insetos.
A microscopia de raspagens da pele deve ser feita para confirmar escabiose e para descartar infestações parasitárias da pele em transtornos delirantes persistentes. A dermoscopia pode mostrar escavações e ácaros da escabiose com a aparência característica de "asa delta" ou pode mostrar ovos.
Uma biópsia de pele deve ser realizada para confirmar casos suspeitos de líquen plano, dermatite herpetiforme e penfigoide bolhoso. Só é realizada em pacientes com psoríase em caso haja dúvida sobre o diagnóstico. A imunofluorescência direta da biópsia de pele irá auxiliar no diagnóstico da dermatite herpetiforme e do penfigoide bolhoso, com a realização de testes adicionais dependendo do diagnóstico mais provável.
A microscopia de fezes deve ser realizada na suspeita de infecção parasitária sistêmica. Nesses casos, esfregaço de sangue e testes sorológicos ajudarão a confirmar o parasita envolvido.
O teste sorológico para anticorpos da hepatite B ou C pode ser realizado se for diagnosticado líquen plano, já que alguns estudos demonstraram uma associação entre o líquen plano e a hepatite viral.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermatite atópica: dermografismo brancoDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: dermatite atópica: eritema, escoriações e liquenificação na área poplíteaDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Liquenificação decorrente do ato de coçar crônico em um paciente com dermatite atópicaDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Urticária aguda: pápulas típicasDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Urticária: pápulasDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: EscabioseDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escabiose: lesões típicas dentro das áreas interdigitaisDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líquen plano: rede estriada na mucosa bucalDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líquen plano: pápulas violáceas, achatadas com o fenômeno de Köbner visível (seta)Do acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermatite herpetiforme: lesões típicas na superfície extensora do antebraçoDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermatite herpetiforme: vesículas altamente pruriginosas, pequenas bolhas e erosões nas superfícies extensoras dos membrosDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Penfigoide bolhoso: bolhas rígidas e erosões em fundo eritematosoDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Psoríase tipo placaDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Psoríase: placas simétricas nas costas cobertas com escamas espessasDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
Investigações em causas sistêmicas
No caso de causas sistêmicas de prurido, são indicadas investigações apropriadas da doença. Os exemplos incluem os seguintes:[2]
Testes da função hepática no prurido colestático
Função renal e níveis totais de cálcio sérico e fósforo sérico, na insuficiência renal crônica
Testes de função tireoidiana na doença tireoidiana
Perfil de ferro na anemia ferropriva
Morfologia sanguínea na anemia ferropriva, na policitemia vera e no prurido paraneoplásico
Carga viral, testes sorológicos e contagem de CD4 na suspeita de infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV).
A ultrassonografia do abdome e dos linfonodos periféricos é realizada na avaliação de linfoma de Hodgkin e policitemia vera. Os exames de imagem na avaliação do prurido paraneoplásico dependem da suspeita de malignidade e podem incluir ultrassonografia, exame de raio-X, tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética (RNM) ou cintilografia.
A biópsia pode ser indicada na avaliação adicional para patologias hematológicas e malignidades. A biópsia dos linfonodos é usada para confirmar o diagnóstico de linfoma de Hodgkin e prurido paraneoplásico. O aspirado da medula óssea auxilia o diagnóstico de policitemia vera e neoplasias hematológicas.
A neuropatia periférica diabética é geralmente um diagnóstico clínico, mas pode ser confirmada por testes de condução nervosa, eletromiografia e testes sensoriais quantitativos.
Investigações em causas neurológicas
O prurido neurológico frequentemente está localizado em áreas inervadas por nervos específicos. Embora o prurido possa ser o único sintoma do dano neurológico, em muitos casos os pacientes apresentam outros sintomas neurológicos. É frequente também apresentarem outros distúrbios de sensação na área do prurido.
Todas as suspeitas de causas neurológicas requerem exames de imagem. A RNM é usada para o diagnóstico inicial de esclerose múltipla e tumor cerebral. A TC sem contraste é a ferramenta de exame de imagem de primeira linha em pacientes com AVC agudo.
A radiografia da coluna vertebral é o exame inicial para diagnosticar prurido braquiorradial (coluna cervical) e notalgia parestésica (coluna torácica). A RNM em ambas as doenças também ajuda a confirmar o diagnóstico.[48][49]
A análise do líquido cefalorraquidiano é realizada na avaliação da esclerose múltipla.
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