Avaliação do edema periférico

O ECG é um exame útil quando há suspeita de disfunção cardíaca. Ele fornece evidência adicional para modificar a probabilidade pós-teste de insuficiência cardíaca sistólica isquêmica como uma causa de edema periférico. Ele não é um exame definitivo, já que não pode definir a função cardíaca. Um ECG normal, ou com pequenas anormalidades apenas, torna a disfunção ventricular esquerda cardíaca uma causa improvável do edema periférico.[57]Davie AP, Francis CM, Love MP, et al. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ. 1996 Jan 27;312(7025):222. https://www.bmj.com/content/312/7025/222.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8563589?tool=bestpractice.com

A radiografia torácica é um exame de rastreamento razoável para fornecer indícios complementares sobre a etiologia cardiopulmonar da congestão venosa, mas não define a função cardíaca.

Um nível baixo normal de PNB (<100 nanogramas/L [<100 picogramas/mL]) ou um nível baixo de NT-proPNB (<300 nanogramas/L [<300 picogramas/mL]) é útil na exclusão da insuficiência cardíaca congestiva.[51]National Institute for Health and Care Excellence. Acute heart failure: diagnosis and management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg187  O nível de NT-proPNB <400 nanogramas/L (<400 picogramas/mL) em um indivíduo não tratado com sintomas crônicos torna menos provável o diagnóstico de insuficiência cardíaca.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. Sep 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng106  Várias outras doenças cardíacas e não cardíacas também podem estar associadas a níveis elevados.[23]Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-1032. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001063 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363499?tool=bestpractice.com

Realizado em caso de suspeita de isquemia cardíaca aguda como causa da insuficiência cardíaca.

A ecocardiografia é mais adequada para os pacientes com uma sugestão de doença cardiopulmonar pela história, exame físico e ECG e radiografia torácica de rastreamento. É difícil predizer uma causa cardíaca de um edema com base apenas no exame físico e na anamnese.[58]Shah MG, Cho S, Atwood JE, et al. Peripheral edema due to heart disease: diagnosis and outcome. Clin Cardiol. 2006 Jan;29(1):31-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16477775?tool=bestpractice.com

O ECG é um exame útil quando há suspeita de disfunção cardíaca como a causa de um edema periférico. Ele não é um exame definitivo, já que não pode definir a função cardíaca. Um ECG normal, ou com pequenas anormalidades apenas, torna a disfunção ventricular esquerda cardíaca uma causa improvável do edema periférico.[57]Davie AP, Francis CM, Love MP, et al. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ. 1996 Jan 27;312(7025):222. https://www.bmj.com/content/312/7025/222.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8563589?tool=bestpractice.com

A radiografia torácica é um teste de rastreamento razoável para fornecer indícios complementares sobre uma etiologia cardiopulmonar da congestão venosa, mas não define a função cardíaca.

A ecocardiografia é mais adequada para os pacientes com sugestão de doença cardiopulmonar pela história, exame físico, ou no ECG ou radiografia torácica de rastreamento. Um estudo demonstrou que 23% dos pacientes encaminhados para ecocardiografia a fim de se avaliar um edema periférico tinham evidência de etiologia cardíaca.[58]Shah MG, Cho S, Atwood JE, et al. Peripheral edema due to heart disease: diagnosis and outcome. Clin Cardiol. 2006 Jan;29(1):31-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16477775?tool=bestpractice.com Demonstra relaxamento ventricular deficiente. Aproximadamente metade dos pacientes com sinais clínicos de insuficiência cardíaca têm fração de ejeção (FE) preservada à ecocardiografia.[59]Gheorghiade M, Filippatos G, De Luca L, et al. Congestion in acute heart failure syndromes: an essential target of evaluation and treatment. Am J Med. 2006 Dec;119(12 suppl 1):S3-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17113398?tool=bestpractice.com

Um nível baixo normal de PNB (<100 nanogramas/L [<100 picogramas/mL]) ou um nível baixo de NT-proPNB (<300 nanogramas/L [<300 picogramas/mL]) é útil na exclusão da insuficiência cardíaca congestiva.[51]National Institute for Health and Care Excellence. Acute heart failure: diagnosis and management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg187  O nível de NT-proPNB <400 nanogramas/L (<400 picogramas/mL) em um indivíduo não tratado com sintomas crônicos torna menos provável o diagnóstico de insuficiência cardíaca.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. Sep 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng106  Várias outras doenças cardíacas e não cardíacas também podem estar associadas a níveis elevados.[23]Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-1032. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001063 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363499?tool=bestpractice.com

Um achado de pressão arterial pulmonar elevada na ausência de insuficiência cardíaca esquerda deve levar a uma avaliação de doença pulmonar ou doença vascular pulmonar subjacente à hipertensão pulmonar.

O cateterismo cardíaco direito é o método mais preciso de medição do ventrículo direito e das pressões pulmonares, mas raramente é necessário.

Na avaliação do edema periférico, se a ecocardiografia demonstrar hipertensão pulmonar, serão necessários exames subsequentes para estabelecer a causa. A polissonografia pode fazer parte dessa avaliação, especialmente para os pacientes com história e exame físico com características de apneia obstrutiva do sono.

Esse exame deverá ser solicitado somente se os resultados mudarem o tratamento. A maior utilidade do exame é nos casos de edema unilateral com início agudo ou subagudo em um paciente com baixa probabilidade clínica pré-teste (escore de Wells <2). Os pacientes com alta probabilidade pré-teste (escore de Wells ≥2) devem realizar diretamente a ultrassonografia duplex. A ultrassonografia pode ser descartada com segurança nos pacientes com baixa probabilidade pré-teste de trombose venosa profunda (TVP) e dímero D negativo.[17]Di Nisio M, van Es N, Büller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet. 2016 Dec 17;388(10063):3060-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27375038?tool=bestpractice.com

A ultrassonografia é indicada quando há edema assimétrico de início agudo ou subagudo. A sensibilidade é de 77% a 100%, com sensibilidade média ponderada de 89% em pacientes sintomáticos.[60]Kearon C, Julian JA, Newman TE, et al. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines. Ann Intern Med. 1998 Apr 15;128(8):663-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9537941?tool=bestpractice.com Os pacientes com risco muito alto de trombose devem ser avaliados para trombose venosa profunda mesmo quando o edema é bilateral. A ultrassonografia também pode detectar a estenose venosa ilíaca da síndrome de May-Thurner.[61]Oğuzkurt L, Özkan U, Tercan F, et al. Ultrasonographic diagnosis of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. Diagn Interv Radiol. 2007 Sep;13(3):152-5. https://www.dirjournal.org/en/ultrasonographic-diagnosis-of-iliac-vein-compression-may-thurner-syndrome-163278 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17846991?tool=bestpractice.com

Exame definitivo para avaliação de trombo venoso. Pode também ser utilizada para proporcionar a visualização alternativa da compressão venosa ou estenose, até mesmo na ausência de trombo.

As características clínicas isoladamente podem estabelecer o diagnóstico de insuficiência venosa em até 75% dos pacientes.[63]Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, et al. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001 Mar;44(3):401-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11209109?tool=bestpractice.com O exame é geralmente utilizado quando a cirurgia está sendo considerada. Uma série de modalidades de imagem está disponível para diagnosticar a insuficiência venosa, mas a ultrassonografia triplex é o padrão definitivo.[64]Mantoni M, Larsen L, Lund JO, et al. Evaluation of chronic venous disease in the lower limbs: comparison of five diagnostic methods. Br J Radiol. 2002 Jul;75(895):578-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12145130?tool=bestpractice.com

Um achado de hipoalbuminemia exige investigação para determinar se a etiologia se deve à perda na urina, à disfunção sintética do fígado ou a perdas gastrointestinais.

O novo episódio de disfunção renal pode contribuir para a sobrecarga de volume juntamente com a perda de proteínas.[69]Hilton R. Acute renal failure. BMJ. 2006 Oct 14;333(7572):786-90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1601981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17038736?tool=bestpractice.com

Um achado de proteinúria de alto grau na urinálise de rastreamento requer uma avaliação posterior com microscopia de urina e medição quantitativa de proteína na urina.

As transaminases podem estar elevadas, mas isso pode levar a um engano, já que a elevação pode estar ausente na cirrose crônica. As transaminases também podem estar elevadas em decorrência de congestão hepática passiva na disfunção cardiopulmonar. O tempo de protrombina é um indicador útil da função de síntese do fígado.

A ultrassonografia hepática pode demonstrar achados sugestivos da etiologia subjacente da cirrose.

O edema no contexto da gestação normal é comum. Na pré-eclâmpsia, o edema está associado à hipertensão e proteinúria.

O ECG pode ser feito como parte da avaliação inicial, mas não é diagnóstico para derrame pericárdico.

A radiografia torácica pode ser feita como parte da avaliação inicial, mas não é diagnóstico para derrame pericárdico.

A ecocardiografia é mais adequada para os pacientes com sugestão de doença cardiopulmonar pela história, exame físico e no ECG ou na radiografia torácica de rastreamento. No tamponamento, a ecocardiografia demonstrará derrame, aumento inspiratório no tamanho do ventrículo direito e diminuição no tamanho do ventrículo esquerdo. São observados pletora da veia cava inferior (ou seja, redução <50% no diâmetro da veia cava inferior com inspiração profunda) e colapso diastólico das câmaras cardíacas direitas.

A calcificação pericárdica é frequentemente melhor observada na radiografia torácica lateral, mas o achado é inespecífico.

O ECG pode ser feito como parte da avaliação inicial, mas não é específico para a pericardite constritiva.

Outros achados sugestivos de pericardite constritiva incluem achatamento da parede posterior ventricular esquerda durante a diástole, esvaziamento rápido do átrio esquerdo e dilatação da veia cava inferior.

O ECG pode ser feito como parte da avaliação inicial, mas não é diagnóstico para cardiomiopatia restritiva.

É importante distinguir a cardiomiopatia restritiva da pericardite constritiva.

Em geral, a regurgitação grave pode ser observada se o edema periférico for clinicamente evidente.

Na síndrome de May-Thurner, a compressão afeta a veia ilíaca comum esquerda, entre a artéria ilíaca comum direita e as vértebras subjacentes.[61]Oğuzkurt L, Özkan U, Tercan F, et al. Ultrasonographic diagnosis of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. Diagn Interv Radiol. 2007 Sep;13(3):152-5. https://www.dirjournal.org/en/ultrasonographic-diagnosis-of-iliac-vein-compression-may-thurner-syndrome-163278 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17846991?tool=bestpractice.com

Uma venografia por tomografia computadorizada ou venografia por ressonância magnética podem ajudar a demonstrar a extensão da compressão se a ultrassonografia duplex for insuficiente.[65]Taha MAH, Busuttil A, Bootun R, et al. A clinical guide to deep venous stenting for chronic iliofemoral venous obstruction. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022 Jan;10(1):258-66.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34020107?tool=bestpractice.com [66]Mahnken AH, Thomson K, de Haan M, et al. CIRSE standards of practice guidelines on iliocaval stenting. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014 Aug;37(4):889-97. https://link.springer.com/article/10.1007/s00270-014-0875-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24633533?tool=bestpractice.com ​ A venografia por tomografia computadorizada ou a venografia por ressonância magnética também podem ser usadas para descartar patologias extravasculares que causam obstrução.

Pode ser utilizada para proporcionar a visualização alternativa da compressão venosa ou estenose, até mesmo na ausência de trombo.[67]Garrie A, Jones LE, Chen JF, et al. New vein compression entities in patients with unexplained leg swelling. Ann Vasc Surg. 2017 Nov;45:173-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28647635?tool=bestpractice.com

O nível de anormalidades no painel de função hepática depende da forma aguda em que a obstrução venosa se desenvolveu. A síndrome de Budd-Chiari fulminante pode provocar a elevação significativa das transaminases e fosfatase alcalina e pode levar à insuficiência hepática aguda.

Na síndrome de Budd-Chiari, a obstrução será encontrada ao nível das veias hepáticas, geralmente ocasionada por trombo secundário das redes intravasculares ou por compressão de uma massa. Uma forma mais crônica de obstrução venosa hepática é a doença hepática veno-oclusiva (DHVO) (síndrome de obstrução sinusoidal), que pode ocorrer após o transplante de células-tronco, quimioterapia ou radiação abdominal. Na DHVO, a inversão do fluxo sanguíneo portal pode ser observada no exame de imagem.

A ressonância nuclear magnética é mais precisa que a TC e permite o delineamento ideal da obstrução venosa para decisões terapêuticas.[68]Kamath PS. Budd-Chiari syndrome: radiologic findings. Liver Transpl. 2006 Nov;12(11 suppl 2):S21-2. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lt.20939 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17051559?tool=bestpractice.com

Testes seriados da creatinina sérica, em paralelo com monitoramento rigoroso do débito urinário, são fundamentais para o diagnóstico de insuficiência renal. A insuficiência renal oligúrica ou anúrica resulta em sobrecarga hídrica corporal e representa necessidade de avaliação e tratamento urgentes.[70]Babuin L, Alegria JR, Oh JK, et al. Brain natriuretic peptide levels in constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2006 Apr 4;47(7):1489-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16580543?tool=bestpractice.com Graus menores de insuficiência renal podem ser um fator que contribui para o edema periférico em combinação com outras etiologias. Uma avaliação mais aprofundada da etiologia de insuficiência renal será indicada se for detectado aumento da creatinina.

Testes seriados de ureia sérica, em paralelo com monitoramento rigoroso do débito urinário, são fundamentais para o diagnóstico de insuficiência renal. A proporção de ureia-creatinina pode ser usada para ajudar a diferenciar a insuficiência pré-renal da insuficiência renal intrínseca.

É necessário um monitoramento rigoroso do débito urinário, e uma insuficiência renal oligúrica ou anúrica com sobrecarga hídrica ocasionando edema periférico justifica a consulta a um nefrologista.[70]Babuin L, Alegria JR, Oh JK, et al. Brain natriuretic peptide levels in constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2006 Apr 4;47(7):1489-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16580543?tool=bestpractice.com

Os achados típicos variam de acordo com o tipo de insuficiência renal: a insuficiência pré-renal mostra alguns cilindros hialinos; a insuficiência pós-renal mostra alguns cilindros hialinos e possíveis eritrócitos; a necrose tubular aguda mostra células epiteliais, cilindros granulares grossos de coloração castanha e leucócitos; a nefrite intersticial alérgica mostra leucócitos, eritrócitos, células epiteliais, eosinófilos, possíveis cilindros leucocitários e proteinúria baixa a moderada; a glomerulonefrite mostra cilindros eritrocitários, eritrócitos dismórficos e proteinúria moderada a grave.

Um achado de hipoalbuminemia exige investigação para determinar se a etiologia se deve à perda na urina, à disfunção sintética do fígado ou a perdas gastrointestinais. Uma história de diarreia significativa juntamente com a exclusão de causas alternativas estabelece o diagnóstico.

Solicitado em casos de angioedema sem urticária. Um baixo nível sugere angioedema hereditário ou angioedema adquirido.

Solicitado em casos de alta suspeita de angioedema hereditário. Um nível baixo é altamente sugestivo do diagnóstico.

Raramente, os pacientes podem apresentar níveis normais de inibidor da C1-esterase e ainda assim baixa função.

Considerando-se que raros pacientes podem apresentar níveis normais de inibidor de C1 esterase concomitantes à baixa função, esse teste é solicitado em casos com alta suspeita de angioedema hereditário, com um baixo nível confirmando o diagnóstico.

Solicitado para ajudar na diferenciação entre angioedema hereditário e adquirido.

Deve-se obter hemoculturas imediatamente e, de preferência, antes de iniciar antibioticoterapia, desde que sua coleta não atrase a administração de antibióticos. Outras culturas (por exemplo, escarro, fezes e urina) devem ser coletadas se clinicamente indicado.

O lactato sérico elevado indica hipoperfusão tecidual e é avaliado com mais segurança usando uma amostra arterial.

A contagem leucocitária é sensível, mas não é específica para o diagnóstico de sepse.

A creatinina elevada pode ocorrer na sepse associada a disfunção renal.

A sepse pode se originar em infecções hepáticas e peri-hepáticas.

A doença hepática comórbida pode afetar o metabolismo do medicamento.

O choque séptico pode comprometer o fluxo sanguíneo hepático e o metabolismo.

Um eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado para ajudar a descartar outros diagnósticos diferenciais, inclusive infarto do miocárdio, pericardite e miocardite. A sepse também predispõe à disfunção miocárdica e arritmias.

Realizada se houver suspeita de meningite.

A pressão de perfusão de um compartimento (a pressão delta do compartimento) é definida como a diferença entre a PA diastólica e a pressão intra-compartimental (isto é, a PA diastólica menos a pressão do compartimento). Uma pressão delta de ≤30 mmHg é considerada um forte indicador de fasciotomia.[31]Olson SA, Glasgow RR. Acute compartment syndrome in lower extremity musculoskeletal trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2005 Nov;13(7):436-44. https://www.doi.org/10.5435/00124635-200511000-00003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16272268?tool=bestpractice.com [32]Shadgan B, Menon M, O'Brien PJ, et al. Diagnostic techniques in acute compartment syndrome of the leg. J Orthop Trauma. 2008 Sep;22(8):581-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18758292?tool=bestpractice.com [33]McMillan TE, Gardner WT, Schmidt AH, et al. Diagnosing acute compartment syndrome-where have we got to? Int Orthop. 2019 Nov;43(11):2429-35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6848051 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31468110?tool=bestpractice.com ​ No entanto, deve-se tomar cuidado ao usar esse critério nos pacientes que tomarem medicamentos vasodilatadores e cuja PA diastólica for baixa.

Os pacientes com alta suspeita de síndrome compartimental necessitam de cirurgia imediata.

O exame de imagem pode auxiliar na avaliação do trauma do membro, mas não é possível fazer o diagnóstico da síndrome compartimental. Se houver suspeita de síndrome compartimental, a pressão do compartimento deverá ser medida.

A linfocintilografia com isótopo tem sensibilidade de 73% a 97% e especificidade de 100%.[71]Tiwari A, Cheng KS, Button M, et al. Differential diagnosis, investigation, and current treatment of lower limb lymphedema. Arch Surg. 2003 Feb;138(2):152-61. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/394351 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12578410?tool=bestpractice.com Esse teste diagnóstico, geralmente, não é solicitado se o diagnóstico de linfedema for evidente com base na história clínica (por exemplo, a história de dissecção radical de linfonodos).[72]Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020;53(1):3-19. https://journals.librarypublishing.arizona.edu/lymph/article/id/4649 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32521126?tool=bestpractice.com

A linfocintilografia com isótopo tem sensibilidade de 73% a 97% e especificidade de 100%.[71]Tiwari A, Cheng KS, Button M, et al. Differential diagnosis, investigation, and current treatment of lower limb lymphedema. Arch Surg. 2003 Feb;138(2):152-61. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/394351 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12578410?tool=bestpractice.com Esse teste diagnóstico, geralmente, não é solicitado se o diagnóstico de linfedema for evidente com base na história clínica (por exemplo, a história de dissecção radical de linfonodos).

Microfilária de Wuchereria bancrofti e Brugia spp. exibem periodicidade noturna e um diagnóstico preciso é melhor obtido no sangue coletado à noite.[73]Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory identification of parasites of public health concern: lymphatic filariasis. Aug 2019 [internet publication]. https://www.cdc.gov/dpdx/lymphaticFilariasis/index.html

O achado de hipoalbuminemia exige uma investigação para determinar se a etiologia se deve a perda na urina, a disfunção hepática sintética, a perdas gastrointestinais ou a ingestão reduzida. A história e o exame físico, geralmente, sugerem desnutrição como causa da hipoproteinemia grave e edema.

O hipotireoidismo grave está associado ao mixedema. Na sua forma mais severa, o coma mixedematoso é uma emergência endocrinológica.

Todos esses aumentam a probabilidade de uma massa maligna.