Etiologia

Uma variedade de estados patológicos ou medicamentos podem causar edema periférico, alterando os mecanismos que mantêm o volume normal de fluido intersticial. Em muitos casos, o edema pode ser multifatorial, com vários fatores contribuintes.

O fluido intersticial e a matriz extracelular (composta de moléculas estruturais e conectoras como fibras de colágeno e glicosaminoglicanos) formam o espaço intersticial. Esse espaço existe fora dos vasos sanguíneos e linfáticos, e das células parenquimatosas. O fluido intersticial é formado a partir de um ultrafiltrado de sangue. Ele transporta nutrientes e resíduos entre as células e capilares, leva antígenos e citocinas aos linfonodos de drenagem, e transporta moléculas de sinalização intercelular.[3]

Inicialmente, o fluido intersticial é drenado por canais linfáticos terminais não contráteis, presentes em quase todos os tecidos. Esses canais linfáticos terminais levam linfa a canais linfáticos coletores maiores, que são circundados por músculo liso e contêm valvas para auxiliar no fluxo unidirecional. De lá, a linfa flui pelos linfonodos, passa por canais linfáticos progressivamente maiores e, finalmente, entra na circulação venosa central.[3]

Vários mecanismos fisiológicos regulam o volume de produção de fluido intersticial e a drenagem linfática. Quando um ou mais desses mecanismos ficam sobrecarregados, desenvolve-se o edema.

O edema crônico é um problema comum nos pacientes hospitalizados. Um estudo, envolvendo pacientes hospitalizados da Dinamarca, França, Austrália, Reino Unido e Irlanda, relatou uma prevalência de edema crônico de 38%.[4]​ Os fatores de risco associados à presença de edema crônico foram idade, obesidade mórbida, insuficiência cardíaca, imobilidade e deficiência neurológica.[4]

Aumento da filtração microvascular

A filtração microvascular ocorre nas vênulas e capilares. A taxa de filtração depende da pressão hidrostática no vaso, que tira o fluido do vaso e o insere no espaço intersticial, e da pressão osmótica coloide no vaso, que promove a retenção de fluido no vaso. A filtração microvascular pode aumentar quando a pressão hidrostática se eleva e/ou a pressão osmótica coloide diminui.

O aumento da pressão hidrostática ocorre quando a pressão venosa sistêmica aumenta: por exemplo, na insuficiência cardíaca, cor pulmonale, insuficiência venosa (por exemplo, devido a uma falha na ação da bomba do músculo da panturrilha), obstrução venosa (por exemplo, por tumor pélvico ou trombose venosa). O edema pré-menstrual ocorre quando a retenção de água e sal mediada por hormônios eleva o fluido corporal total.

Após trombose venosa profunda na perna, até 50% dos pacientes desenvolvem síndrome pós-trombótica com sinais e sintomas de insuficiência venosa crônica.[5]​ A fisiopatologia não é totalmente compreendida; é provável que a hipertensão resulte de vários mecanismos, entre eles uma obstrução venosa residual e refluxo valvar. Por fim, a permeabilidade microvascular aumenta, e o fluido intersticial se acumula localmente.[5]

Normalmente, a gestação está associada ao edema de membros inferiores a partir do segundo trimestre. Isso ocorre devido ao aumento do fluido corporal total como resultado de alterações neuro-hormonais e da pressão mecânica na veia cava inferior exercida pelo útero gravídico.[6]

Medicamentos que podem causar retenção de sal e fluidos, como anti-inflamatórios não esteroidais, podem desencadear edema periférico.[7][8]

A síndrome nefrótica, a cirrose, o kwashiorkor e as enteropatias perdedoras de proteína causam diminuição da pressão osmótica coloide sérica.[6]

Quando as paredes vasculares se tornam mais permeáveis em resposta às ações de citocinas, prostaglandinas ou óxido nítrico, as proteínas séricas grandes passam para o espaço intersticial. Isso reduz o gradiente osmótico coloide e aumenta a taxa de produção de fluido intersticial.[6][9] Os pacientes com sepse têm permeabilidade vascular aumentada como resultado das citocinas circulantes e, frequentemente, desenvolvem edema periférico extenso.[9] Esse mecanismo desempenha também um papel no edema observado no mixedema do hipotireoidismo, no angioedema e nas reações alérgicas.[6]

Em alguns estados patológicos, a fisiopatologia da elevação da filtração microvascular é multifatorial. Por exemplo, a cirrose causa retenção de fluidos e, portanto, pressão venosa elevada por vários mecanismos complementares: a vasodilatação esplâncnica reduz a perfusão renal efetiva, induzindo a retenção de sódio e água; a pressão osmótica coloide sérica diminui como resultado de uma disfunção hepática sintética; e a alteração da arquitetura dos sinusoides hepáticos resulta em congestão mecânica com hipertensão venosa e aumento do gradiente hidrostático no abdome e nos membros inferiores.[6][10][11]

Os pacientes com sistema linfático normal sobrecarregado pela produção de fluido intersticial em excesso desenvolverão edema. Com o tempo, isso pode causar danos estruturais permanentes aos vasos linfáticos; assim, mesmo que a filtração microvascular volte ao normal, o edema periférico persiste, pois a drenagem linfática está comprometida.

Drenagem linfática reduzida

O sistema linfático drena o fluido do espaço intersticial e, depois, o devolve à circulação venosa. Aproximadamente 80% da drenagem linfática deve estar não funcional antes que o linfedema (causado pela drenagem linfática inadequada) se torne clinicamente evidente.[12] Estase linfática causa hipertrofia de gordura, com espessamento associado do tecido subcutâneo e disfunção imunológica. Concentrações elevadas de proteína intersticial provocam inflamação e fibrose, causando danos adicionais.[12]

O linfedema pode ser primário (causado pelo desenvolvimento de vasos linfáticos hipoplásicos) ou secundários[13]​ O linfedema primário representa aproximadamente 1% dos casos.[12] As causas secundárias incluem:

  • Remoção cirúrgica ou irradiação de linfonodos. Aproximadamente 20% das pacientes com câncer de mama submetidas à dissecção dos linfonodos axilares e 5% às biópsias do linfonodo sentinela desenvolvem linfedema no braço.'[14]

  • Infiltração neoplásica de linfonodos

  • Trauma

  • Infecção parasitária por nematódeos (por exemplo, filariose)

  • Alguns medicamentos (por exemplo, bloqueadores dos canais de cálcio)

  • Mobilidade reduzida.

O movimento e a atividade física geram o movimento do fluido intersticial para os linfáticos iniciais; assim, quando o paciente tem a mobilidade prejudicada, a drenagem linfática geralmente diminui.[15][16]

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