Considerações de urgência
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Trombose venosa profunda (TVP)
Edema de membros inferiores sensível à palpação, assimétrico e de início agudo (com inchaço e vermelhidão associados) pode ser um sinal de nova TVP, que pode ser uma ameaça à vida se embolizar para o pulmão.[17] Os pacientes também podem relatar dor localizada no sistema venoso profundo ou veias superficiais dilatadas no pé e na perna.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Trombose venosa profunda (TVP) da perna direita com inchaço e vermelhidão associadosDo acervo de James Heilman, MD. [Citation ends].
A trombose venosa maciça pode estar associada a uma síndrome com risco para o membro, referida como flegmasia cerulea dolens, na qual a congestão venosa leva a um tal grau de edema intersticial que podem ocorrer síndrome compartimental, comprometimento arterial e gangrena.[18]
Para os pacientes com alta probabilidade pré-teste de TVP, determinada pelas regras de predição clínica de Wells, a ultrassonografia duplex é o exame de primeira linha na maioria dos casos, principalmente se houver suspeita de trombose nas poplíteas, femorais superficiais ou femorais comuns. [ Escore de Wells modificado para trombose venosa profunda (TVP) Opens in new window ] Se a probabilidade pré-teste for baixa, um teste de dímero D negativo permitirá que a ultrassonografia seja descartada com segurança.[17][19]
Na ausência de contraindicações, a anticoagulação terapêutica deve ser iniciada imediatamente no diagnóstico.[17][19] Um tratamento adicional, como trombólise, trombectomia e/ou fasciotomia, pode ser necessário para a trombose maciça.[19][20]
Insuficiência cardíaca
Uma insuficiência cardíaca de início agudo, a qual pode se manifestar com dispneia e edema de membros inferiores (geralmente bilateral), requer uma avaliação urgente para estabelecer a etiologia subjacente da disfunção cardíaca.[21]
Os diagnósticos de emergência, como isquemia miocárdica, derrame pericárdico com tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, valvopatia ou cardiomiopatia devem ser considerados quando sintomas de insuficiência cardíaca recente se desenvolverem rapidamente.[22] As queixas de dor torácica, dispneia, ortopneia ou dispneia paroxística noturna podem fornecer um indício de que o edema periférico decorre de uma causa cardíaca aguda.
Evidência de edema pulmonar, pressão venosa jugular elevada, sopros cardíacos, atritos pericárdicos ou pulso paradoxal corroboram ainda mais uma etiologia cardíaca do edema. ECG, radiografia torácica, troponinas cardíacas, peptídeo natriurético do tipo B/fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B e ecocardiografia são apropriados para avaliar a suspeita de doença cardíaca aguda se o edema periférico for um componente da síndrome apresentada.[23][24]
A exacerbação de uma insuficiência cardíaca crônica preexistente é percebida pelo paciente como retenção de líquidos e aumento do edema de membros inferiores.[22] Uma causa para a descompensação deve ser investigada. O agravamento dos sintomas de edema ocasionados por insuficiência cardíaca conhecida requer tratamento para recuperar a euvolemia, geralmente diuréticos de alça, e a instituição de outras medidas para melhorar e preservar a função cardíaca.[22][25] Os derrames pericárdicos com tamponamento exigem pericardiocentese.[26]
Novo episódio de doença renal
Frequentemente, o sintoma manifesto da síndrome nefrótica é o edema periférico, que começa nas pernas e pode se tornar grave, envolvendo todo o corpo (anasarca), e o edema periorbitário.[27] Os pacientes também podem relatar urina espumosa. As investigações iniciais devem incluir testes para proteinúria, creatinina sérica e albumina sérica. Uma doença renal perdedora de proteínas grave ou uma insuficiência renal aguda com sobrecarga de volume requerem avaliação nefrológica precoce.
Coma mixedematoso
O edema periférico é uma das características observadas no hipotireoidismo profundo, uma emergência endocrinológica.[28] Nesse cenário, o edema não ocorreria isoladamente, mas sim como parte de um distúrbio multissistêmico. Os outros sinais e sintomas podem incluir alterações do estado mental, letargia, constipação, ganho de peso, pelos grossos, pele seca e intolerância ao frio.[29] O tratamento requer reposição intravenosa de hormônio tireoidiano.
Obstrução venosa hepática aguda
Uma obstrução venosa no nível do fígado (incluindo síndrome de Budd-Chiari e doença hepática veno-oclusiva) pode causar edema periférico, geralmente em associação com dor abdominal, hepatomegalia e ascite.[30] Embora a obstrução possa ser causada por uma variedade de processos patológicos, a formação de trombos estaria associada ao início rápido dos sintomas. A combinação de edema periférico, hepatomegalia, ascite e dor abdominal, juntamente com transaminases elevadas e possivelmente icterícia, deve motivar a avaliação do fluxo sanguíneo através do fígado com exames de imagem, como a ultrassonografia duplex. Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) também podem ser usadas. Um quadro semelhante de congestão hepática pode ser observado com doença cardíaca, e deve ser mantido no diagnóstico diferencial para essa apresentação.
Síndrome compartimental
A síndrome compartimental pode ameaçar rapidamente a viabilidade de um membro, e deve ser investigada e tratada agressivamente quando suspeitada. Os cenários clínicos típicos incluem trauma em membros devido a fraturas, lesão de tecidos moles, comprometimento vascular e queimaduras.
As características que podem alertar o médico para o diagnóstico incluem edema unilateral, dor intensa no membro, especialmente ao alongamento muscular passivo, um compartimento tenso à palpação, fraqueza muscular e hipoestesia. Quando aplicável, gessos ou curativos oclusivos devem ser removidos e qualquer acolchoamento ou curativos circunferenciais devem ser liberados imediatamente.
A medição da pressão do compartimento é indicada sempre que o diagnóstico for incerto em um paciente em risco. A pressão de perfusão de um compartimento (a pressão delta do compartimento) é definida como a diferença entre a PA diastólica e a pressão intra-compartimental (isto é, a PA diastólica menos a pressão do compartimento). Uma pressão delta de ≤30 mmHg é considerada um forte indicador para fasciotomia.[31][32][33] No entanto, deve-se tomar cuidado ao usar esse critério em pacientes que tomem medicamentos vasodilatadores e cuja PA diastólica seja baixa.
Sepse
O edema periférico em si não é um sintoma de apresentação da sepse, a menos que a causa subjacente seja uma infecção focal nos membros.
Nos pacientes com sepse, pode ocorrer edema vários dias após a administração de uma ressuscitação fluídica de grande volume. No entanto, é importante considerar a possibilidade de sepse em qualquer paciente com edema que apresentar possíveis sinais de infecção.[34]
A sepse é um espectro de doença na qual existe uma resposta sistêmica e desregulada do hospedeiro a uma infecção.[35] A apresentação varia de sintomas sutis e inespecíficos (por exemplo, mal-estar com uma temperatura normal, mal-estar, letargia, náuseas ou vômitos) a sintomas graves com evidência de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. Os pacientes podem apresentar sinais de taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre ou hipotermia, enchimento capilar lentificado, pele manchada ou pálida, cianose, estado mental recém-alterado, débito urinário reduzido.[34] A sepse e o choque séptico são emergências médicas.
Os fatores de risco para sepse incluem:[34]
Idade abaixo de 1 ano
Idade superior a 75 anos
Fragilidade, imunidade comprometida (em decorrência de doenças ou medicamentos)
Cirurgia ou outro procedimento invasivo recente
Qualquer quebra da integridade cutânea (por exemplo, cortes, queimaduras)
Uso indevido de substâncias por via intravenosa
Acessos venosos ou cateteres de demora, e
Gestação presente ou recente
O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce melhora os desfechos.[34][36][Evidência C][Evidência C] Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, é importante um limiar baixo para se suspeitar de sepse. A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devida a disfunção orgânica. Várias abordagens de estratificação do risco foram propostas. Todas contam com uma avaliação clínica estruturada e o registro dos sinais vitais do paciente.[34][37][38][39][40] É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição. A cronologia das investigações e tratamentos deve ser orientada por essa avaliação inicial.[39]
A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento que constituem ainda hoje o padrão mais amplamente aceito.[36][41]
O tratamento recomendado para os pacientes com suspeita de sepse é:
Meça o nível de lactato e realize novamente a medição caso o lactato inicial esteja elevado (>2 mmol/L [>18 mg/dL]).
Obtenha hemoculturas antes de administrar antibióticos.
Administrar antibióticos de amplo espectro (com cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA], se houver alto risco de MRSA) para os adultos com possível choque séptico ou com alta probabilidade de sepse.
Para adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de infecção fúngica, deve-se administrar terapia antifúngica empírica.
Comece uma administração rápida de cristaloides se houver hipotensão ou um nível de lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL). Consulte os protocolos locais.
Administre vasopressores de maneira periférica se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter uma PAM ≥ 65 mm Hg, em vez de protelar o início até que um acesso venoso central esteja assegurado. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha.
Para adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse, deve-se administrar oxigênio nasal em sistema de alto fluxo.
Idealmente, essas intervenções devem começar na primeira hora após a identificação da sepse.[41]
Para os pacientes com possível sepse sem choque, se a preocupação relativa à infecção persistir, deve-se administrar antibióticos até três horas após o reconhecimento inicial da sepse.[36]
Para adultos com baixa probabilidade de infecção e sem choque, os antibióticos podem ser postergados e pode-se continuar monitorando o paciente rigorosamente.[36]
Consulte Sepse em adultos e Sepse em crianças.
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