Imunodeficiência combinada grave
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
imunodeficiência combinada grave (IDCG) confirmada
transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH)
O TCTH é o principal tratamento para todos os pacientes com IDCG.[8]Buckley RH. Molecular defects in human severe combined immunodeficiency and approaches to immune reconstitution. Ann Rev Immunol. 2004:22:625-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15032591?tool=bestpractice.com [46]Filipovich A. Hematopoietic cell transplantation for correction of primary immunodeficiencies. Bone Marrow Transplant. 2008 Aug;42 Suppl 1:S49-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18724301?tool=bestpractice.com
Taxas de sobrevida global de, aproximadamente, 95% têm sido registradas em pacientes submetidos a TCTH para IDCG nos primeiros 3.5 meses de vida.[8]Buckley RH. Molecular defects in human severe combined immunodeficiency and approaches to immune reconstitution. Ann Rev Immunol. 2004:22:625-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15032591?tool=bestpractice.com [10]Pai SY, Logan BR, Griffith LM, et al. Transplantation outcomes for severe combined immunodeficiency, 2000-2009. N Engl J Med. 2014 Jul 31;371(5):434-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4183064 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25075835?tool=bestpractice.com
O transplante de células-tronco com um doador familiar compatível com antígeno leucocitário humano (HLA) é preferível e vários estudos têm mostrado que ele fornece melhor sobrevivência, reconstituição imunológica e sobrevida global que doadores não familiares compatíveis com HLA ou doadores familiares não compatíveis com HLA.[24]Dvorak CC, Cowan MJ. Hematopoietic stem cell transplantation for primary immune deficiency disease. Bone Marrow Transplant. 2008 Jan;41(2):119-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17968328?tool=bestpractice.com [49]Griffith LM, Cowan MJ, Kohn DB, et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for primary immune deficiency diseases: current status and critical needs. J Allergy Clin Immunol. 2008 Dec;122(6):1087-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18992926?tool=bestpractice.com [50]Grunebaum E, Mazzolari E, Porta F, et al. Bone marrow transplantation for severe combined immune deficiency. JAMA. 2006 Feb 1;295(5):508-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16449616?tool=bestpractice.com
Infelizmente, os protocolos para TCTH em pacientes com IDCG não são uniformes, e estudos colaborativos multicêntricos são necessários para formalizar o tratamento e obter abordagens padrão ideais.[49]Griffith LM, Cowan MJ, Kohn DB, et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for primary immune deficiency diseases: current status and critical needs. J Allergy Clin Immunol. 2008 Dec;122(6):1087-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18992926?tool=bestpractice.com [51]Griffith LM, Cowan MJ, Notarangelo LD, et al. Primary immune deficiency treatment consortium (PIDTC) report. J Allergy Clin Immunol. 2014 Feb;133(2):335-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3960312 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24139498?tool=bestpractice.com
medidas de suporte antes do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O manejo de pacientes diagnosticados com IDCG antes do tratamento curativo bem-sucedido (TCTH ou terapia gênica) inclui as seguintes medidas para ajudar a reduzir o risco de infecções até que haja evidências de imunocompetência: isolamento de crianças e adultos doentes (hospitalização não necessária); uso de água fervida e filtrada para preparar alimentação artificial; suplementação de imunoglobulina (também pode ser necessária após o TCTH para deficiência na imunidade humoral persistente); profilaxia antibacteriana; profilaxia antifúngica; evitar vacinas de vírus vivo atenuado; caso sejam indicados hemoderivados, usar hemoderivados irradiados, desleucocitados, negativos para citomegalovírus (CMV); e interromper o aleitamento materno, a menos que haja evidências de que a mãe está negativa para CMV.[4]Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol. 2015 Nov;136(5):1186-205.e1-78. http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(15)00883-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26371839?tool=bestpractice.com [21]Heimall J, Buckley RH, Puck J, et al. Recommendations for screening and management of late effects in patients with severe combined immunodeficiency after allogenic hematopoietic cell transplantation: a consensus statement from the second pediatric blood and marrow transplant consortium international conference on late effects after pediatric HCT. Biol Blood Marrow Transplant. 2017 Aug;23(8):1229-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6015789 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28479164?tool=bestpractice.com [48]Bakare N, Menschik D, Tiernan R, et al. Severe combined immunodeficiency (SCID) and rotavirus vaccination: reports to the Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Vaccine. 2010 Sep 14;28(40):6609-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20674876?tool=bestpractice.com
terapia de reposição enzimática antes do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes com IDCG por deficiência de adenosina desaminase podem ser submetidos à terapia de reposição enzimática com adenosina desaminase peguilada (PEG-ADA).[52]Kohn DB, Hershfield MS, Puck JM, et al. Consensus approach for the management of severe combined immune deficiency caused by adenosine deaminase deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2019 Mar;143(3):852-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30194989?tool=bestpractice.com
Não é um tratamento definitivo e serve como medida temporária até que o tratamento definitivo (por exemplo, TCTH) possa ser realizado.[12]Gaspar HB, Aiuti A, Porta F, et al. How I treat ADA deficiency. Blood. 2009 Oct 22;114(17):3524-32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2766674 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19638621?tool=bestpractice.com [52]Kohn DB, Hershfield MS, Puck JM, et al. Consensus approach for the management of severe combined immune deficiency caused by adenosine deaminase deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2019 Mar;143(3):852-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30194989?tool=bestpractice.com
Ficou comprovado que o tratamento com PEG-ADA diminui os metabólitos linfotóxicos (adenosina e deoxiadenosina) e restaura a atividade enzimática.[53]Chan B, Wara D, Bastian J, et al. Long-term efficacy of enzyme replacement therapy for adenosine deaminase (ADA)-deficient severe combined immunodeficiency (SCID). Clin Immunol. 2005 Nov;117(2):133-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16112907?tool=bestpractice.com
O PEG-ADA está disponível como elapegademase, uma adenosina desaminase recombinante baseada em uma sequência de aminoácidos bovinos e conjugada ao monometoxipolietileno glicol. Ele está aprovado para o tratamento da IDCG por deficiência de adenosina desaminase.
Os desfechos de longo prazo em pacientes tratados com PEG-ADA não foram estudados de maneira prospectiva, mas a reconstituição imunológica parece ser variável.[54]Booth C, Gaspar HB. Pegademase bovine (PEG-ADA) for the treatment of infants and children with severe combined immunodeficiency (SCID). Biologics. 2009;3:349-58. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2726071 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19707420?tool=bestpractice.com Em uma coorte europeia, a reposição continuada de imunoglobulina foi necessária em 40% dos pacientes tratados com PEG-ADA por um ano, e a sobrevida global entre os pacientes que receberam PEG-ADA isoladamente (ou seja, sem TCTH0) foi de 85%.[55]Booth C, Hershfield M, Notarangelo L, et al. Management options for adenosine deaminase deficiency; proceedings of the EBMT satellite workshop (Hamburg, March 2006). Clin Immunol. 2007 May;123(2):139-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17300989?tool=bestpractice.com Os pacientes que recebem terapia de reposição enzimática para IDCG com deficiência de ADA desenvolvem gradativamente níveis reduzidos de células T, células B e células Natural Killer com respostas proliferativas insatisfatórias.[53]Chan B, Wara D, Bastian J, et al. Long-term efficacy of enzyme replacement therapy for adenosine deaminase (ADA)-deficient severe combined immunodeficiency (SCID). Clin Immunol. 2005 Nov;117(2):133-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16112907?tool=bestpractice.com
Opções primárias
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