Abordagem

O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) ou a terapia gênica são os únicos tratamentos definitivos para os pacientes com imunodeficiência combinada grave (IDCG).[8][46][47] O TCTH é o tratamento principal; a terapia gênica é uma tecnologia nova.

A terapia de reposição enzimática está disponível para os pacientes com IDCG por deficiência de adenosina desaminase.

O diagnóstico precoce é fundamental, pois os bebês que recebem tratamento definitivo antes do início das infecções têm uma melhora notável nos desfechos de sobrevida em longo prazo.[8][23][24]

Medidas de suporte antes do tratamento curativo

O manejo de pacientes diagnosticados com IDCG antes do tratamento curativo bem-sucedido (TCTH ou terapia gênica) inclui as seguintes medidas para ajudar a reduzir o risco de infecções até que haja evidências de imunocompetência:[4][21][48]

  • Isolamento de crianças e adultos doentes (hospitalização não necessária)

  • Uso de água fervida e filtrada para preparar alimentação artificial

  • Suplementação de imunoglobulina (também pode ser necessária após o TCTH para deficiência na imunidade humoral persistente)

  • Profilaxia antibacteriana

  • Profilaxia antifúngica

  • Profilaxia antiviral

  • Evitar vacinas de vírus vivo atenuado

  • Caso sejam indicados hemoderivados, usar hemoderivados irradiados, desleucocitados, negativos para citomegalovírus (CMV)

  • Interromper o aleitamento materno, a menos que haja evidências de que a mãe está negativa para CMV

TCTH

Taxas de sobrevida global de, aproximadamente, 95% têm sido registradas em pacientes submetidos a TCTH para IDCG nos primeiros 3.5 meses de vida.[8][10]

O transplante de células-tronco com um doador familiar compatível com antígeno leucocitário humano (HLA) é preferível e vários estudos têm mostrado que ele fornece melhor sobrevivência, reconstituição imunológica e sobrevida global que doadores não familiares compatíveis com HLA ou doadores familiares não compatíveis com HLA.[10][24][49][50] A sobrevida em cinco anos é maior entre os pacientes que receberam transplantes de irmãos doadores compatíveis (97%); o número comparativo para pacientes que receberam enxertos de doadores não aparentados é de 58% a 79% (dependendo da fonte do enxerto e da depleção de células T).[10]

Infelizmente, os protocolos para TCTH em pacientes com IDCG não são uniformes, e estudos colaborativos multicêntricos são necessários para formalizar o tratamento e obter abordagens padrão ideais.[49][51]

Terapia de reposição enzimática

Os pacientes com IDCG por deficiência de adenosina desaminase podem ser submetidos à terapia de reposição enzimática com adenosina desaminase peguilada (PEG-ADA).[52] No entanto, não é um tratamento definitivo, e serve como medida temporária até que o tratamento definitivo (por exemplo, TCTH) possa ser realizado.[12][52]

Ficou comprovado que o tratamento com PEG-ADA diminui os metabólitos linfotóxicos (adenosina e deoxiadenosina) e restaura a atividade enzimática.[53] O PEG-ADA está disponível como elapegademase, uma adenosina desaminase recombinante baseada em uma sequência de aminoácidos bovinos e conjugada ao monometoxipolietileno glicol. Ele está aprovado para o tratamento da IDCG por deficiência de adenosina desaminase.

Os desfechos de longo prazo em pacientes tratados com PEG-ADA não foram estudados de maneira prospectiva, mas a reconstituição imunológica parece ser variável.[54] Em uma coorte europeia, a reposição continuada de imunoglobulina foi necessária em 40% dos pacientes tratados com PEG-ADA por um ano, e a sobrevida global entre os pacientes que receberam PEG-ADA isoladamente (ou seja, sem TCTH0) foi de 85%.[55] Os pacientes que recebem terapia de reposição enzimática para IDCG com deficiência de ADA desenvolvem gradativamente níveis reduzidos de células T, células B e células Natural Killer com respostas proliferativas insatisfatórias.[53]

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